DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR MIGUEL A. OMEARA MD INTERNISTA U.ROSARIO ENDOCRINOLOGO U. JAVERIANA DOCENTE ADS. UNIVERSIDAD DEL ROSARIO ENDOCRINOLOGO FUNDACION CARDIOINFANTIL MIEMBRO NUMERO ASOCIACION COLOMBIANA DE ENDOCRINOLOGIA
Conflicto de intereses Actividades Asesoría Sanofi Aventis Conferencias Sanofi aventis Nono Nordisk Participación investigación Aztrazeneca, Janssen Educacion médica continuada Boheringer ingelheim, sanofi, Novo nordisk, Aztrazeneca
Diabetes y desenlaces cardiovasculares Caso interactivo Aspectos generales y abordaje del problema Desenlaces Cardiovasculares en Diabetes A1c Intervenciones farmacológicas Que modifican desenlaces duros
Sistema cardiovascular Diabetes Desenlaces Adversos
Cardiovascular POR QUE NOS PREOCUPA TANTO?
Por qué nos preocupa tanto que se aumente eventos Cardiovasculares? The Odds of Dying By Laura Geggel, Senior Writer February 9, 201 http://jecom.es/2010/10/cual-es-la-probabilidad-real-de-morir.html
Que tan Villana es la Diabetes Que tanto aumenta El riesgo de Mortalidad Cardiovascular?
CASO CLINICO INTERACTIVO Caso Samuel 51 años Antecedentes Penales positivos Antecedentes patológicos positivos Dmt2 hace 8 años Tto metformina 850 x 2 Resto antecedentes negativos A1c 9,7%
El Aumento de riesgo de mortalidad cardiovascular para Samuel es: 1. 50% mas de riesgo que población general 2. 2 veces mas riesgo que la población general 3 Más de 3 veces que la población general 4 Mala hierba.
Cohorte retrospectiva 435mil pacientes Seguimiento 5 años Desenlaces Diabéticos vs controles no diabéticos
Que tan Villana es la Diabetes Desde 50% mas riesgo bien controlados Hasta 3.5 veces mas los peores A1c
DIABETES Y SUS MALAS COMPAÑIAS COMORBILIDADES ASOCIADAS DISLIPIDEMIA hasta 61% EVENTOS CORONARIOS HTA 20 A 25 % EVENTOS CORONARIOS SUSPENDER TABAQUISMO 32% MORTALIDAD
Mecanismos muy identificados Hiperglucemia vías patológicas Aumentan Citoquinas Desequilibrio Antioxidantes/Radicales libres AGES Productos de glicosilación
Diabetes y enfermedad cardiovascular LO VIEJO QUE A1C LO NUEVO MEDICAMENTOS CON EFECTO EXTRAGLICEMICO DIMINUYEN DESENLACES CARDIOVASCULARES
LO VIEJO Cardiovasculares enfocados a Control Glucosa Estudio A1c Desenlaces Objetivo de Intervención
Caso clínico interactivo Johan Gokú 38 años Reciente dx Dmt2 A1c 7,5% Antecedentes penales Positivos resto antecedentes patológicos negativos Sin terapia en el momento
La meta para Johan Gokú de A1c sería.. 1. 7% 2. 6.5% 3. < 6% 4 7 a 8%
1. A1c como objetivo en desenlaces UKPDS INTENSIVO 7% CONVENC 7.9% MICROVASCULARES 25% CARDIOVASCULARES 16%
1. A1c como objetivo en desenlaces POST HOC A LOS 10 AÑOS DISMUNUCION 13% TODAS LAS CAUSAS DE MORTALIDAD
A1c como objetivo en desenlaces Metas A1c 7% Y Más Intensivo??? ADVANCE: Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation trial VADT: Veterans Affairs Diabetes Trial ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes trial
1. A1c como objetivo en desenlaces y más intensivo? What Did ACCORD, ADVANCE, and VADT Show? Baseline Characteristics Participant Characteristics ACCORD ADVANCE VADT N 10,251 11,140 1,791 Mean age, y 62 66 60 Duration of diabetes, y 10 8 11.5 Sex, % male/female 39/61 42/58 97/3 History of CVD, % 35 32 40 BMI, kg/m 2 32 28 31 Median baseline A1C, % 8.1 7.2 9.4 On insulin at baseline, % 35 1.5 52 BMI = body mass index. Skyler JS et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:298-304. 21
1. A1c Desenlaces como objetivo Cardiovasculares en desenlaces y en más DIABETES intensivo? Intensivo no mejoría desenlaces Cardiovasculares Accord aumento del 22% riesgo cardiovascular BMI = body mass index. Skyler JS et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:298-304.
A1c como metas UKPDS LEGADO POSITIVO ACCORD VADT ADVANCE LEGADO NEGATIVO
A1c como objetivo en desenlaces y más intensivo? UKPDS Reciente DX Menor edad 53años No enf cardiovascular Seguimiento 10 años ACCORD VADT ADVACE 10 años 60 años 40% 3 a 5 años
Desenlaces Cardiovasculares en DIABETES Pacientes con reciente Dx, Expectativa de vida, comorbilidades Posible metas mas estrictas +-6.5% Fáciles de bajar Universalmente 7% Análisis Post HOC ACCORD ojo Duros de Bajar Individualizar 7-8%?
Memoria metabólica aplica en alto Riesgo Seguimiento de 94% Participantes VADT Seguimiento se completo hasta 12 años
1. A1c como objetivo en desenlaces y más intensivo? 17 % Desenlace primario Desenlaces mortalidad cardiovascular no diferencias No dif mortalidad Total Prevención 8,6 eventos x 1000ptes tratados
Seguridad Cardiovascular enfocados a medicamento específico A largo plazo Placebo vs (A1c similar) (típico >2 años) Medicamento Estudio Seguridad Cardiovascular Efecto Extraglicémico Desenlaces A1c no es objetivo
Por qué? Estudios de seguridad (Eficacia pequeños a corto plazo Evaluar A1c) Estudios post market descriptivos Salen asociaciones no claras Un medicamento X peso. Beneficio A1c Asociaciones no claras Mortalidad Cardiovascular Cáncer? Pancreatitis?
Estudios de seguridad Cardiovascular en DIABETES FDA 2008 Medicamento nuevo Pacientes Alto riesgo Cardiovascular Estudios VS Placebo
saxagliptina sitagliptina SAVOR TECOS Alogliptina EXAMINE Linagliptina PENDIENTE 2018 CARMELINA
N Engl J Med 2013; 369:1327-1335October 3, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1305889
Empagliflozina 2016 EMPARAGE Canagliflozina 2017 CANVAS Dapagliflozina 2019 DECLARE Ertugliflozina 2019 VERTIS CV
SORPRESA!!!!!!! 1997 UKPDS DCCT BAJAR A1C DIMINUYE MUERTE!! 19 años despúes!! Empagliflozina disminución de mortalidad Efecto extraglicémico
SGLT2 seguridad Cardiovascular Primario 14%
SGLT2 seguridad Cardiovascular Diminución de Mort Cardiovascular 38% Efecto temprano no es efecto Glucosa no es efecto por aterogénesis
Lixisenatide liraglutide Elixa Leader Semaglutide Dulaglutide Albiglutide Exenatide 2018 2019 2018 Sustain 6 Rewind Harmony Excel
Elixa Lixisenatide Eventos Primarios 13,4% Lixi 13.2 Placebo Muerte Total cualquier causa 7% Lixisenatide vs 7.4 RR 0,94 (0,89-1,13)
>9000 pacientes Seguimiento a 3.8 años Pacientes con DMT2 (Enf coronaria, ECV, Enf vascular periférica, Enf Renal Estadio >3 Falla Cardiaca 60 años mas un factor de riesgo Microalbuminuria,HTA >7% no controlados De alto riesgo
DISMINUCION 13% MACE DISMINUCION MORTALIDAD CARDIOVASCULAR 22%
DISMINUCIÓN MACE 26%
IAM 26% NUMERICAMENTE PERO MORTALIDAD CARDIOVASCULAR NS NS DISMINUCION ECV 39% AUMENTO RIESGO RETINOPATIA RR1.76
EN RESUMEN INTERVENCIONES CON EFECTO POSITIVO MACE EXPRESADOS NNT EMPAGLIFLOZINA MACE 14 % MORTALIDAD CARDIOVASCULAR NNT 63 A 3,1 AÑOS NNT 46 A 3,1 AÑOS LIRAGLUTIDE MACE 13 % MORTALIDAD CARDIOVASCULAR NNT 55 A 3,8 AÑOS NNT 77 A 3,8 AÑOS SEMAGLUTIDE MACE 26 % MORTALIDAD CARDIOVASCULAR NNT 45 A 2 AÑOS NO SIGNIFICATIVO
CASO CLINICO ANGELINO 2010 EVENTO CORONARIO AGUDO 2012 EVENTO CEREBROVASCULAR DIABETES TIPO 2 MANEJO CON METFORMINA 1000 X 2 A1C DE 7,5%
A ANGELINO COMO SEGUNDA OPCION A METFORMINA UD LE ADICIONARÍA 1 Inhibidor de DPP4 2 Insulina basal 3 SGLT2 o GLP1 Con Impacto en desenlaces cardiovasculares 4 Glibenclamida es mejor malo conocido.q bueno por conocer!
+ GLP1 DEMOSTRADO CV BENF
CONCLUSIONES Morir por un rayo o atorado es poco probable La enfermedad cardiovascular es la mas común de las muertes La diabetes multiplica x 2 a 4 esta posibilidad Metas A1c: Duro con los fáciles de bajar (población UKPDS) suave con los duros de bajar (población ACCORD) Nueva era en diabetes : mortalidad cardiovascular nueva gran variable a tener en cuenta para la toma de decisiones en nuestros pacientes
LIRAGLUTIDE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR 22% MUERTE DE CUALQUIER CAUAS 15% INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO 14% MACE 13% MICROVASCULAR RENAL RETINOPATIA 16% DESENLACE RENAL 22%
Elixa Lixisenatide Duración 2.1 años
Sulfonilúreas Seguridad Cardiovascular 18 estudios Ensayos 167 mil pacientes Estudios limitaciones No diseñados para riesgo cardiovascular Heterogéneos
Sulfonilureas Seguridad Cardiovascular Glimepirida Menos afinidad SUR2 Glicazida Menos afinidad SUR 2