Dr. Juan Mauricio Lozano Barriga Radiólogo Intervencionista Clinica Marly, Clínica Universitaria Colombia Fundación Universitaria Sanitas Bogotá. Colombia Estado actual de la intervención de la aorta torácica Los procedimientos intervencionistas endovasculares en patología de la aorta torácica cada vez más se han venido posicionando como una alternativa segura y efectiva a los procedimientos quirúrgicos abiertos. Debido a la baja morbilidad, mortalidad y paraplejia comparada con la observada en cirugía abierta, la terapéutica endovascular es considerada hoy en día como la mejor opción en patologías como aneurismas y disecciones de la aorta torácica. Revisaremos básicamente historia, definiciones, indicaciones, tipos de tratamiento y resultados de las dos patologías más importantes tratables por vía endovascular: aneurismas y disecciones: Desde el año 1986 cuando el cirujano Nicolai Volodos de Ucrania describió el primer caso de un seudoaneurisma de aorta torácica tratado mediante la colocación de unos stents de Gianturco cubiertos con una prótesis vascular de poliéster, se han desarrollado múltiples dispositivos de muchos materiales y conformaciones que permiten actualmente el manejo endovascular de aneurismas y disecciones aorticas. El Doctor Volodos publicó esto en una revista rusa que no tuvo mayor difusión 1 y posteriormente en 1990 el Doctor Juan Carlos Parodi describió el conocido primer caso de reparo endovascular de una aneurisma de aorta abdominal 2. Posteriormente el Doctor Michael Dake publica en 1994 la primera serie de aneurismas de aorta torácica tratados con prótesis manufacturadas caseras 3. En general se considera que las patologías de la aorta ascendente son de tratamiento quirúrgico abierto y las de aorta descendente son de tratamiento endovascular, como los aneurismas, el síndrome aórtico agudo (hematoma intramural, úlceras penetrantes y disección tipo B aguda), las disecciones tipo B crónicas, fístulas aortobronquiales y aortoesofágicas, los seudo aneurismas y las lesiones traumáticas.
Como definición se considera que un aneurisma es la dilatación permanente e irreversible de una arteria, y que un aumento del diámetro transverso mayor del 150% del diámetro de la arteria vecina normal puede considerarse aneurismático 4 Los aneurismas torácicos pueden dividirse en aneurismas que se localizan en la aorta ascendente, en el arco, en la aorta descendente o en los tres segmentos, aneurismas toraco abdominales cuando involucran ambos segmentos, el torácico y el abdominal. De acuerdo a la forma los aneurismas se dividen en fusiformes, cuando comprometen todas las capas de la pared aórtica, localizadas a lo largo de la arteria involucrando toda la circunferencia y son simétricos, y saculares cuando comprometen en forma asimétrica y generalmente son seudo aneurismas secundarios a veces a traumatismos o secundarios a una ulcera penetrante aórtica. Los aneurismas de aorta torácica descendente crecen aproximadamente 42mm por año y 56mm por año en el arco aórtico. Cuando la aorta ascendente sobre pasa los 49mm y la descendente los 45mm tienen indicación de tratamiento quirúrgico abierto o endovascular 5. Los aneurismas de aorta torácica tienden a crecer, romperse y producir la muerte del paciente; los que se localizan en el tercio proximal crecen más rápidamente que los del tercio distal, y los de mayor tamaño crecen más rápidamente. Las principales causas de crecimiento de los aneurismas son la hipertensión arterial, la edad, tabaquismo y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 4. En general los aneurismas torácicos son asintomáticos a excepción de cuando se acompañan de enfermedad carotidea o coronaria, o cuando por el gran diámetro (generalmente mayor de 70mm) producen sintomatología por compresión a órganos vecinos como la vía aérea o el esófago; los aneurismas del cayado pueden producir dolor interescapular y los de aorta torácica descendente producen más frecuentemente dolor posterior bajo. Las indicaciones para tratamiento del aneurisma están relacionadas con el tamaño y la sintomatología. Cuando el aneurisma alcanza el tamaño de 55mm se indica tratamiento; si es igual o menor de 50mm es necesario controlarlo periódicamente o cada 6 meses, y si hay crecimiento de más de 10 mm al año también se indica tratamiento. Es necesario mantener tensiones arteriales sistólicas por debajo de 110mmHg. Los síntomas principales son dolor torácico interescapular o dorsal bajo, disnea, disfagia, hemoptisis o cualquiera que se relacione con la compresión del aneurisma con órganos vecinos.
En cuanto a la disección es claro que la disección tipo A es de tratamiento quirúrgico para evitar ruptura o lesión de las coronarias y vasos supra aórticos. La disección tipo B puede beneficiarse de tratamiento médico, quirúrgico o endovascular; la decisión de cual tipo de tratamiento utilizar depende de las características morfológicas de la disección y del estado del paciente en el momento del diagnóstico. Las disecciones B no complicadas, es decir sin signos de isquemia visceral o de miembros inferiores o falla renal, se manejan con tratamiento médico con inhibidores de la ECA y betabloqueadores con una sobrevida estimada de la fase aguda del 85% 6,7. Las disecciones agudas tipo B complicadas con extensión retrógrada del flap a la aorta ascendente, hallazgos de ruptura o asociados a síndromes que afecten la pared arterial como el Marfán o la afección de órganos vecinos vitales son indicaciones de tratamiento quirúrgico abierto; sin embargo se asocia más frecuentemente a complicaciones pulmonares, y especialmente con paraplejia. El tratamiento endovascular es la primera indicación en casos de aneurismas de aorta descendente y disecciones tipo B crónicas o agudas complicadas Las indicaciones aceptadas son: disección aguda tipo B en pacientes inestables a quienes el tratamiento médico no pueda controlar la presión arterial; disecciones agudas tipo B complicadas cuando involucra alguna arteria abdominal produciendo cambios isquémicos ; disecciones tipo B crónicas con aneurisma, con el fin de evitar dilatación progresiva aneurismática y riesgo de ruptura, o disecciones crónicas tipo A que después del tratamiento quirúrgico persistan con falsa luz permeable y exista aumento del volumen o calibre aórtico 8 En cuanto al tratamiento endovascular es un procedimiento que puede llevarse a cabo mediante incisiones inguinales o en forma totalmente percutánea. Previamente debe hacerse un cuidadoso estudio con base en estudio por imágenes, principalmente una angioescanografía, en la cual se define los diámetros de la aorta normal antes y después de la enfermedad (cuellos), diámetros del aneurisma, presencia y localización de los sitios de disrupción de la íntima en caso de disecciones, extensión de la disección, sitios de reentrada, longitudes de los cuellos proximal y distal ( entre la arteria subclavia izquierda y la lesión, y entre la lesión y el tronco celíaco) y las características del trombo mural, características del flap, tejidos y órganos vecinos, etc.. Igualmente, si es posible es bueno evaluar permeabilidad y características anatómicas de los vasos arteriales supraaórticos.
Con estos hallazgos se hace un planeamiento muy juicioso de la prótesis que se colocará, tamaño, longitud, características (con o sin sistemas de fijación, zonas libres de cobertura, materiales, etc.). Es importante decidir desde donde se coloca la prótesis, tratando de mantener permeables los vasos supraaorticos; sin embargo en ocasiones la lesión es muy alta y es necesario ocluir la arteria subclavia izquierda, o practicar derivaciones o puentes entre arteria subclavia o vertebral izquierdas y arteria carótida izquierda, o inclusive, puentes entre arterias carótidas y vertebral izquierda, o, en casos especiales hacer derivaciones de todos los vasos (total debranching) a la aorta ascendente y colocar desde allí la prótesis en casos de patologías que comprometen el arco aórtico. Igualmente en estos casos es posible practicar lo que se denomina chimeneas, que consiste en colocar stents recubiertos en arterias como la subclavia o la carótida, largos, que se extiendan hasta aorta ascendente, y se acoplan prótesis aórticas desde sitios más altos cubriendo aneurismas o disecciones que se originen en el arco. Últimamente inclusive se han desarrollado prótesis nuevas con brazos incluidos que se pueden adaptar a la anatomía del paciente 9 En casos de aneurismas es claro que la prótesis debe cubrir todo el aneurisma con cobertura por lo menos de 2 centímetros de los cuellos proximal y distal. En casos de disección no se ha terminado de definir si es suficiente cubrir el sitio de lesión de la intima solamente, para evitar que continúe el flujo en la falsa luz y se trombose, o si es necesario cubrir un largo trayecto en la luz verdadera; es riesgo que se tiene con esta última opción es la mayor posibilidad de producir paraplejia con largos trayectos de aorta cubiertos con la prótesis; para esto Cook desarrolló la llamada Zenith dissection Endovascular Stent (TXD), que es una prótesis en la cual hay un segmento cubierto superior y un stent descubierto inferior reduciendo el riesgo de isquemia medular. En ocasiones en los que la enfermedad aneurismática se extiende a la aorta abdominal incluyendo los vasos abdominales será posiblemente necesario cubrir también este segmento con dispositivos especiales para practicar reparo endovascular con prótesis fenestradas o con brazos, chimeneas etc. Un tema que aún está en discusión son las disecciones o aneurismas rotos en los que la indicación es el tratamiento quirúrgico abierto. Sin embargo existen experiencias en donde en centros especializados, la posibilidad de manejo endovascular de estos casos determinan una mejor evolución con menor mortalidad post operatoria; para esto es necesario contar con un equipo multidisciplinario que pueda reaccionar muy rápidamente y que cuente con material adecuado para resolver los casos en forma rápida; de todas formas la mortalidad de aneurismas o disecciones rotas de aorta torácica es muy alta.
Las principales complicaciones asociadas a los procedimientos endovasculares son las endofugas, isquemia medular, lesiones neurológicas, disecciones retrógradas a la aorta ascendente o menos frecuentemente desplazamientos de la prótesis. La mortalidad temprana relacionada con el procedimiento endovascular en disecciones se asocia principalmente a síndrome de malperfusión e insuficiencia por síndrome de reperfusión y las complicaciones mayores se asocian principalmente con falla respiratoria 10 En conclusión el reparo endovascular de aorta torácica en aneurismas y disecciones es una opción terapéutica valiosa que produce reducción en la mortalidad temprana y en complicaciones post quirúrgicas. Sin embargo debe tenerse muy claro y conocer las indicaciones para poder definir cuando un paciente se beneficiará de tratamiento médico, quirúrgico o endovascular, y conocer todas las opciones terapéuticas y posibilidades técnicas para poder ofrecer al paciente las mejores oportunidades de tratamiento. BIBLIOGRAFIA 1. Volodos NL, Karpovich IP, Shekhanin VE, Troian VI, Iakovenko LF. A case of distant transfemoral endoprosthesis of the thoracic artery using a self-fixing
synthetic prosthesis in traumatic aneurysm. Grudn Khir. 1988;(6):84-6. 2. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminalgraft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg. 1991;5:491-9. 3. Dake M, Miller CD, Semba CP, Mitchell RS, Walker PJ, Laddell RP. Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med. 1994;331:1729-34. 4. Juvenon T, Ergin MA, Galla JD et al (1997) Prospective study of the natural history of thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 63:1533 1545. 5. Criado FJ, Abul-Khoudoud OR, Domer GS et al (2005) Endovascular repair of the thoracic aorta: lesson learned. Ann Thorac Surg 80:857 863. 6. Winnerkvist A, Lockowandt U, Rasmussen E et al (2006) A prospective study of medically treated acute type B aortic dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg 32:349 355 7. Umana JP, Lai DT, Mitchell RS et al (2002) Is medical therapy still the optimal treatment strategy for patients with acute type B aortic dissections? J Thorac Cardiovasc Surg 124:896 910 8. F. Fanelli, M. D. Dake (2009) Standard of Practice for the Endovascula r Treatment of Thoracic Aortic Aneurysms and Type B Dissections: Cardiovasc Intervent Radiol (2009) 32:849 860 9. Saito N, Kimura T, Odashiro K et al (2005) Feasibility of the Inoue single - branched stent-graft implantation for thoracic aortic aneurysm or dissection involving the left subclavian artery: short to medium term results in 17 patients. J Vasc Surg 41:206 212 10.Xiong J, Zhang M, Guo W, Liu X, Yin T, Jia X, Zhang H, Xu Y, Wang L. Early malperfusion, ischemia reperfusion injury, and respiratory failure in acute complicated type B aortic dissection after thoracic endovascular repair (2013) Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8:17