Introducción El dolor irruptivo oncológico sigue siendo un reto al que diariamente se enfrenta el profesional sanitario que atiende a pacientes oncológicos, independientemente de su especialidad, lugar de trabajo o situación clínica del paciente. Su reconocimiento como entidad propia en el marco del control de síntomas del paciente oncológico y su impacto en la calidad de vida suponen uno de los avances más destacados en el ámbito de los cuidados paliativos en los últimos años. Este curso tiene como objetivo reconocer, valorar y tratar el dolor irruptivo oncológico desde un punto de vista integral, enmarcándolo en la correcta valoración del dolor oncológico y remarcando los aspectos emocionales vinculados a él. El curso se compone de un material teórico que cubre los aspectos más destacados en la evaluación, la clasificación y el tratamiento del dolor irruptivo oncológico. Además, contiene un amplio estudio sobre el impacto en la situación emocional del paciente, su vivencia de la experiencia dolorosa y mecanismos para afrontar y controlar el dolor desde la esfera emocional. El contenido teórico del curso se completa con material audiovisual, casos clínicos para resolver por el alumno y un cuestionario de evaluación, además de contar con abundantes referencias bibliográficas cuidadosamente seleccionadas. Espero que el curso sea de interés para el profesional que atiende al paciente oncológico y que contribuya a la difusión del conocimiento científico del dolor irruptivo oncológico para la mejora de la calidad de vida de nuestros pacientes y sus familias. Dr. Joaquim Julià Médico Coordinador del Servicio de Soporte Integral. Cuidados Paliativos Institut Català d Oncologia. Badalona (Barcelona) pág. III MÓDULO 1 Valoración y tratamiento farmacológico del dolor irruptivo
El dolor oncológico: generalidades Definición En 1979, la International Association for the Study of Pain (IASP) definió el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión (1). De esta definición se desprende que el dolor es siempre un fenómeno subjetivo y su verbalización es aprendida. La expresión (verbal o no) del dolor está modulada por el aprendizaje que haya tenido la persona que presenta el dolor. No siempre es posible hallar un daño tisular que lo justifique, así como tampoco siempre el paciente puede verbalizar su presencia, hecho este que no obvia su presencia y necesidad de tratamiento. El dolor oncológico es el debido a la presencia de un cáncer o el relacionado con su tratamiento. Debido a que puede presentarse ya antes del diagnóstico de la enfermedad, es necesario que cualquier profesional que trate con el paciente oncológico disponga de habilidades suficientes para su manejo y tratamiento. En el paciente oncológico, el dolor es una experiencia de carácter multidimensional, con vinculación en las esferas fisiológica, sensorial, afectiva, cognitiva, conductual y sociocultural (tabla 1) (2). Todos estos aspectos influirán en la vivencia, comunicación y respuesta al tratamiento del dolor, de ahí lo necesario de la visión integral en el enfoque y cuidado del paciente con dolor oncológico. Únicamente el propio paciente puede informar con precisión sobre su dolor, y esta expresión será el resultado de la ponderación de todas las dimensiones del dolor. Habitualmente, el dolor oncológico se relaciona con sufrimiento, aunque no siempre esta relación es lineal. El sufrimiento tiene que ver con la percepción de amenaza del sujeto sobre la integridad de sus dimensiones. En el aspecto fisiológico se ha relacionado el sufrimiento con la respuesta ampliada estresora a través de la activación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, mientras que el reconocimiento de la existencia de dolor se relaciona con la activación del córtex somatosensorial. Desde mediados del siglo pasado se habla del concepto de dolor total, acuñado por Cicely Saunders, para referirse a la experiencia de dolor que el paciente expresa modulado por aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales (3). Epidemiología La frecuencia de presentación del dolor oncológico se relaciona con el estadio evo- pág. 1 MÓDULO 1 Valoración y tratamiento farmacológico del dolor irruptivo
lutivo de la enfermedad, de manera que su prevalencia aumenta desde el diagnóstico (37%) y estadios iniciales (48%) hasta los estadios más avanzados (74%) y situación Tabla 1. Multidimensionalidad de la experiencia dolorosa Fisiológica Sensorial Afectiva Cognitiva Conductual Sociocultural Etiología Duración Localización Intensidad Calidad Respuesta emocional al dolor Sufrimiento Alteraciones psiquiátricas Visión del propio YO Significado del dolor Estrategias de afrontamiento Nivel de cognición Indicadores de dolor Mecanismos de autocontrol Comunicación del dolor Síntomas asociados Variables demográficas Bagaje sociocultural Rol familiar y personal Factores familiares Perspectiva del cuidador de final de vida (superior al 80%). Durante el curso de la enfermedad los pacientes experimentan dolor durante 6,9 meses de media (4-5). La prevalencia de dolor se relaciona también con el tipo de tumor, describiéndose mayor dolor en los tumores de páncreas, gástrico, próstata, sarcomas y esfera ORL (prevalencia > 75%) y no tan elevada en pulmón, mama, sistema nervioso central y colorrectal (prevalencia entre el 50 y el 75%) (6). El dolor oncológico suele ser intenso. Diversos estudios cifran la prevalencia de dolor moderado (escala visual análoga [EVA] > 5) o severo (EVA > 7) en la primera valoración en el 87,3 y el 77%, respectivamente (7-8). Es conocido que los pacientes relatan el dolor como más intenso si consideran que es un reflejo de la progresión del cáncer (9). Existen múltiples factores que modulan la intensidad del dolor oncológico, aumentando y disminuyendo el umbral doloroso, y que se resumen en la tabla 2. Clasificación El dolor oncológico puede clasificarse de múltiples formas. En esta revisión se centrará su clasificación según la fisiopatología y según la etiología (11). En relación con su fisiopatología, se diferencia en nociceptivo y neuropático, y dentro del dolor nociceptivo se distingue entre el dolor somático y el dolor visceral: Dolor somático. Se produce por afectación de las estructuras del aparato locomotor (huesos, músculos, articulaciones, ligamentos, partes blandas y piel). Es un dolor Abordaje integral del dolor oncológico pág. 2
Tabla 2. Factores no farmacológicos que aumentan y disminuyen en el umbral del dolor (10) Aumentan el umbral del dolor Control de síntomas Sueño Reposo Empatía Distracción Comprensión Disminuyen el umbral del dolor Malestar Insomnio Fatiga Ansiedad Miedo Enfado Aburrimiento Depresión Introversión habitualmente bien localizado y definido que puede modificarse por los cambios posturales y que generalmente se caracteriza como constante, punzante o hiriente; puede tener características pulsantes. Ejemplos típicos de dolor somático son el dolor por metástasis óseas, por osteoradionecrosis o por afectación muscular. Dolor visceral. Se debe a la afectación (por infiltración, compresión, estiramiento o isquemia) de las vísceras (torácicas, abdominales o pélvicas), incluyendo sus vasos, y serosas. Es un dolor habitualmente mal localizado, de características sordas, profundo y opresivo; en el caso de afectar a vísceras huecas, puede ser descrito con componente cólico. Puede ir acompañado de síntomas vegetativos, dada la relación anatómica existente entre las neuronas aferentes viscerales y las neuronas vegetativas, y ser referido a territorios distantes. Son ejemplos de dolor visceral el de neoplasia de páncreas, el debido a obstrucción intestinal, el secundario a metástasis pleurales o a infiltración vesical. Dolor neuropático. Producido por lesión o disfunción de estructuras del sistema nervioso, sea central o periférico. Es un dolor de características claramente diferentes a los anteriores y que puede cursar con fenómenos como alodinia, hiperestesia, hiperalgesia o hiperpatía, entre otros; puede tener distribución metamérica. En cáncer, son prototípicos de dolor neuropático la polineuropatía por platinos, las plexopatías rádicas o por infiltración tumoral o la carcinomatosis meníngea. Debido a la mejor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos íntimos del dolor oncológico, así como al mejor reconocimiento del dolor neuropático, se evidencia que la mayoría de los síndromes dolorosos oncológicos tienen características mixtas, es decir, cumplen rasgos de más de uno de los mecanismos fisiopatológicos citados, lo que influirá sobre las decisiones terapéuticas. En relación con su etiología, el dolor oncológico se clasifica como sigue: Relacionado con la enfermedad. Asociado a la afectación directa por la enfermedad, supone aproximadamente un 70% del dolor oncológico; son ejemplos el dolor óseo por metástasis, la plexopatía cervical por cáncer de pulmón, la oclusión intestinal y el síndrome de hipertensión intracraneal. Relacionado con el tratamiento. Como secuela del tratamiento oncológico quirúrgico, quimioterápico o radioterápico; sucede pág. 3 MÓDULO 1 Valoración y tratamiento farmacológico del dolor irruptivo
en el síndrome doloroso posmastectomía, en la polineuropatía periférica por quimioterapia o en la fibrosis de plexo braquial posradioterapia. No relacionado con la enfermedad o su tratamiento. Es de causa ajena a la enfermedad oncológica, pero coexiste con ella; representa el 10% de los casos y está en aumento debido a la mayor supervivencia del paciente oncológico y a la mayor presencia de comorbilidades; como ejemplos, cabe citar la artropatía degenerativa, la estenosis del canal lumbar o la isquemia mesentérica. Abordaje integral del dolor oncológico pág. 4