SEPSIS NEONATAL Dra. P. Sanchez UNIDAD DE PATOLOGÍA INFECCIOSA SERVICIO DE NEONATOLOGÍA. HUVH. BARCELONA. SEPTIEMBRE 2005 REVISADO EN JUNIO 2008 1
LA PAUTA AB A SEGUIR EN LA SEPSIS NEONATAL SERÁ LA RECOMENDADA EN LA UNIDAD DE NEONATOLOGÍA SEPSIS NEONATAL Denominamos sepsis neonatal al cuadro clínico determinado por la infección de microorganismos patógenos que inicialmente contaminan y colonizan y luego invaden la barrera cutáneo-mucosa, llegando al torrente circulatorio. Las manifestaciones clínicas son inicialmente inespecíficas: hipoactividad, hipotermia, fiebre, dificultad para la alimentación, episodios de bradicardia, taquicardia o apneas y a medida que progresa la infección pueden aparecer vómitos, distensión abdominal, diarrea, distrés respiratorio, irritabilidad, convulsiones, ictericia y finalmente signos de coagulopatía intravascular diseminada y/o shock séptico. SEPSIS DE TRANSMISIÓN VERTICAL O DE INICIO PRECOZ Suele iniciarse en los 3 primeros días de vida y se produce por la colonización e invasión del feto por gérmenes del tracto genital materno, fundamentalmente Streptococcus agalactiae y Eschericha coli (especialmente en menores de 1500g). También deben considerarse como agentes etiológicos Enterococcus faecalis, otros Streptococcus, Lysteria monocytogenes, Klebsiella, Haemophilus influenzae y Enterobacter. La presencia de gérmenes patógenos en el canal genital de la gestante constituye el principal factor de riesgo de sepsis neonatal, pudiendo ser causa de rotura prematura de membranas, corioamnionitis y parto prematuro. Por ello 2
debe realizarse un cultivo del exudado vaginorrectal en las 5 semanas previas al parto, entre las 35 y las 37 semanas de gestación. Se realizará profilaxis antibiótica intraparto para la prevención de sepsis por EGB en las siguientes situaciones: (Recomendaciones Españolas 2003) 1. Colonización vaginal o rectal con EGB en un cultivo practicado durante las 5 semanas previas al parto. 2. EGB en orina durante la gestación, independientemente del resultado del cultivo vaginal o rectal. 3. Antecedente de hijo previo con infección neonatal por EGB con independencia del resultado del cultivo vaginal o rectal. 4. Todos los partos en que se desconozca el estado de colonización y exista rotura de membranas >18 h o fiebre intraparto (38ºC) o se produzcan antes de la semana 37 de gestación. Si existe fiebre materna o rotura de membranas >18h si el cultivo vaginal y rectal son negativos, de acuerdo con las Recomendaciones del CDC de 2002 no estaría indicada profilaxis materna. Profilaxis de EGB: - Penicilina G IV: 5 millones UI iv al comienzo del parto y repetir 2,5millones UI/4h hasta su finalización. - Alternativa: ampicilina 2g iv al comienzo del parto y repetir 1g/4h hasta su finalización. - En caso de alergia a betalactámicos: clindamicina 900mg/8h iv o eritromicina 500mg/6h iv hasta la finalización del parto. 3
Tratamiento de la sepsis de origen vertical El diagnóstico de sepsis puede ser difícil, especialmente cuando aún no existe traducción clínica ni analítica, debiendo basarse con frecuencia en la presencia de factores de riesgo. En la elección del tratamiento antibiótico empírico deberá considerarse tanto el espectro y sensibilidad del mismo como su difusión a través de la barrera hematoencefálica. Recordemos que la infección por E.coli es causa importante de sepsis neonatal, especialmente en menores de 1500 g. En la serie del Grupo de Hospitales Castrillo la incidencia de la sepsis por E.coli se mantiene estable en 0,3 por mil, si bien algunas series internacionales describen un aumento de la incidencia de la misma, circunstancia que parece quedar limitada a la población de niños con un peso < 1500g (responsable del 41% de las infecciones en niños de peso <1500g en la revisión de la cohorte 2002-2003 de los centros integrados en el National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Neonatal Research Network). Si a ello añadimos el riesgo de diseminación meníngea de E.coli y el porcentaje de resistencias del mismo a ampicilina, cifrado en nuestro centro en un 72,1% sobre 517 muestras estudiadas, creemos que queda justificada la recomendación de tratamiento empírico con ampicilina y cefotaxima ante la sospecha de sepsis neonatal precoz. Una vez descartada la afectación meníngea mediante estudio de LCR y conocido el resultado del hemocultivo, deberá reevaluarse el tratamiento con la finalidad de disminuir la utilización de cefalosporinas. Es importante suspender el tratamiento ante la negatividad de los cultivos y un bajo grado de sospecha clínica. 4
Manejo del RN con riesgo de sepsis vertical Podríamos definir varias situaciones de riesgo de infección vertical neonatal de acuerdo con factores clínicos, obstétricos o microbiológicos de la madre y del niño: 1- RN CON RIESGO DE INFECCIÓN POR EGB La actitud diagnóstica y terapéutica variará en función de que el RN esté sintomático o asintomático: RN sintomático: Independientemente de si la madre ha recibido la profilaxis antibiótica indicada, se debe realizar: screening completo de infección e iniciar tratamiento empírico con ampicilina a dosis de meningitis y gentamicina. RN asintomático: En este supuesto clínico se deben diferenciar 4 situaciones: - RN > 35 semanas de edad gestacional y profilaxis materna correcta y completa (profilaxis iniciada como mínimo cuatro horas antes del final del parto y administración de las dosis sucesivas necesarias de antibiótico hasta el final del mismo): observación clínica del RN durante 48h. - RN < 35 semanas de edad gestacional y profilaxis materna correcta y completa: evaluación limitada (analítica y hemocultivo) y observación 48h. Si aparecen signos sugestivos de infección se debe completar la evaluación diagnóstica (valorar punción lumbar) e iniciar tratamiento antibiótico empírico con ampicilina y gentamicina. 5
- Profilaxis materna incompleta (menos de cuatro horas desde la primera dosis o falta de dosis sucesivas si duración del parto >4h) o no realizada: independientemente de la edad gestacional: hemocultivo y administración de penicilina G intramuscular durante la primera hora de vida al RN dosis única: o En el RNT: 50000 UI o En el RNPT: 20000 UI. Proponemos la realización de hemocultivo previo a los RN a término en los casos de profilaxis incompleta para intentar realizar un estudio comparativo posterior de la eficacia de la profilaxis materna en función del tiempo transcurrido entre su administración y el momento del parto. - El caso de estado de colonización materna desconocida sin otro factor de riesgo añadido en el RN a término representa una situación de riesgo potencial de infección neonatal estimada en 1/500 RN vivos. En este supuesto lo indicado sería observación clínica del RN durante 48 horas. Se ha de recordar que el RN pretérmino con estado de colonización materna desconocida es una indicación de profilaxis antibiótica materna, por ello entraría, en función de que se haya realizado o no correctamente, en los supuestos indicados anteriormente. Gemelo de RN afecto de sepsis por EGB: el riesgo aumenta 25 veces con relación con los RN sin este antecedente por lo que se recomienda: ingreso, estudio completo de sepsis y administración de penicilina G intramuscular (50000 UI en RNT y 20000 UI en RNPT) en dosis única. 6
2 - HIJO DE MADRE CON SOSPECHA DE CORIOAMNIONITIS Si existen criterios diagnósticos de corioamnionitis, independientemente de la edad gestacional y del estado del RN, se efectuará screening completo de sepsis y se iniciará tratamiento antibiótico empírico con ampicilina y cefotaxima. Una vez descartada la afectación meníngea se cambiará a ampicilina y gentamicina. 3 - HIJO DE MADRE CON INFECCIÓN BACTERIANA DOCUMENTADA (excluyendo corioamnionitis) Incluiríamos en este supuesto por ejemplo la infección urinaria materna. Se efectuará screening completo de infección y el tratamiento empírico dependerá de: - Si se dispone de resultado microbiológico de la infección materna con antibiograma, ajustaríamos el tratamiento antibiótico empírico del RN al mismo, valorando el asegurar la cobertura de la posible diseminación meníngea. - Si no se dispone de resultados maternos: tratamiento empírico neonatal con ampicilina y cefotaxima. 4- HIJO DE MADRE CON FIEBRE INTRAPARTO Y CULTIVO NEGATIVO PARA EGB: - Paciente sintomático: actuar como en sospecha clínica de sepsis. - Paciente asintomático: analítica, hemocultivo y observación 48h. 7
4- PREMATURIDAD Podrían considerarse los siguientes supuestos: - parto pretérmino por indicación materna (preeclampsia, tumores maternos,...): no existe riesgo de infección intraútero en el RN, por lo que si el paciente está asintomático no estaría indicado tratamiento antibiótico. - parto pretérmino por indicación fetal no infecciosa (RCIU, alteración de flujo, gestación múltiple,...): no existe riesgo de infección intraútero en el RN, por lo que si el paciente está asintomático no estaría indicado tratamiento antibiótico. - parto pretérmino por inicio de dinámica uterina en ausencia de otros signos de infección: si el recién nacido está asintomático: analítica, hemocultivo y cultivos externos y observación sin tratamiento. En todos los casos si el paciente está sintomático se actuará como en la sospecha clínica de sepsis. En caso de distrés respiratorio aislado que plantee diagnóstico diferencial con enfermedad de membrana hialina se realizará analítica, hemocultivo, cultivos externos y se iniciará ampicilina y gentamicina. 8
SEPSIS DE TRANSMISIÓN NOSOCOMIAL Suele ser tardía y tiene su origen en la transmisión horizontal de microorganismos presentes en el hospital a través de materiales contaminados y del personal sanitario. Su propagación se favorecerá en las siguientes situaciones: 1- Protocolos de limpieza deficientes, especialmente en cuanto al lavado de manos del personal sanitario y a la desinfección de materiales. 2- Elevada presión antibiótica que conlleva el incremento de bacterias patógenas en detrimento de bacterias saprófitas. 3- Amplia utilización de técnicas invasivas. 4- Estancia en UCI. 5- Ingreso prolongado. 6- Situación inmunológica deficiente. Los agentes etiológicos responsables de la infección nosocomial en el neonato son principalmente: S.epidermidis, Candida, E.coli, Enterococcus y Klebsiella, aunque cada unidad y hospital tiene su flora predominante que además se modifica a lo largo del tiempo. El tratamiento empírico se basará en las posibilidades etiológicas de cada paciente, en base a la epidemiología de la Unidad en donde se encuentre ingresado, a colonizaciones/infecciones del paciente y sus contactos, al tiempo de ingreso en UCI, a la duración de los tratamientos previos, a los procedimientos invasivos a los que ha sido sometido, situación de inmunosupresión,etc 9
Son varias las posibilidades terapéuticas pudiéndose emplear en base a los factores antes mencionados: una cefalosporina con un aminoglicósido, una penicilina con inhibidor o bien un carbapenem +/-vancomicina. 10