CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y FACTORES DE RIESGO DE LOS RECIEN NACIDOS DE TERMINO CON SEPSIS NEONATAL TEMPRANA ASOCIADO A RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.

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1 UNIVERSIDAD VERACRUZANA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y FACTORES DE RIESGO DE LOS RECIEN NACIDOS DE TERMINO CON SEPSIS NEONATAL TEMPRANA ASOCIADO A RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. Yelitza María Temoltzin Pérez Residente de primer año de la especialidad de Pediatría. HOSPITAL REGIONAL DE XALAPA DR. LUIS F. NACHON. SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE VERACRUZ. Colaboradores: Dra. Mitzi Bello Benavides Reumatóloga pediatra. PROFESOR TITULAR DE LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRÍA. HOSPITAL REGIONAL DE XALAPA DR. LUIS F. NACHON. SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE VERACRUZ. Dr. Neyl Córdova Lara Neonatólogo. RESPONSABLE DEL ÁREA DE NEONATOLOGÍA. HOSPITAL REGIONAL DE XALAPA DR. LUIS F. NACHON. SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE VERACRUZ. 1

2 Fecha de Elaboración de la propuesta: 31 de enero de CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y FACTORES DE RIESGO DE LOS RECIEN NACIDOS DE TERMINO CON SEPSIS NEONATAL TEMPRANA ASOCIADO A RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Fecha de inicio: Fecha de término: Yelitza María Temoltzin Pérez RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRÍA. HOSPITAL REGIONAL DE XALAPA DR. LUIS F. NACHON. SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE VERACRUZ. Colaboradores: Dra. Mitzi Bello Benavides Reumatólogo pediatra. PROFESOR TITULAR DE LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRÍA. HOSPITAL REGIONAL DE XALAPA DR. LUIS F. NACHON. SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE VERACRUZ. Dr.Neyl Córdova Lara Neonatólogo. RESPONSABLE DEL ÁREA DE NEONATOLOGÍA. ASESOR. HOSPITAL REGIONAL DE XALAPA DR. LUIS F. NACHON. SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE VERACRUZ. FECHA DE REVISIÓN: 2

3 1. Planteamiento del problema Muchos de los ingresos a salas de cuidados neonatales en los servicios de pediatría se tratan de recién nacidos afectados por ruptura prematura de membranas. Se habla de prematurez por la anticipación de la ruptura de la bolsa corioamniótica previa al inicio del trabajo de parto. Los criterios de ingreso de estos pacientes a sala son: Datos de corioamnioitis materna, entre ellos cavidad uterina hipertérmica, líquido amniótico fétido, fiebre materna; o infección materna demostrable por biometría hemática alterada y/o examen general de orina; o bien las horas de evolución de la ruptura de membranas (mayor de 18 horas). La mayoría de los pacientes desarrollan Sepsis neonatal temprana demostrable por datos clínicos de respuesta inflamatoria sistémica y cambios en exámenes de laboratorio (Biometría hemática, velocidad de sedimentación globular, proteína C Reactiva y cultivos, por mencionar los más utilizados). Sin embargo otros pacientes son ingresados a sala por el antecedente de ruptura prematura de membranas, asociado a alguno de los criterios antes mencionados sin desarrollar Sepsis neonatal temprana, los que se podrían considerar como ingresos innecesarios ya que los pacientes pueden estar expuestos a otros problemas relacionadas a la estancia hospitalaria tal como la infección nosocomial, la resistencia bacteriana y los gastos hospitalarios adicionales. La importancia de la realización de este estudio radica en el conocimiento de las características clínicas de los pacientes con sepsis neonatal temprana asociado a la ruptura prematura de membranas (Presentación y frecuencia) y factores de riesgo para concluir en un consenso que permita identificar a los pacientes que ameritan ingresar a sala de cuidados neonatales y los que demeritan. 1.1 Pregunta de la investigación Cuáles son las características clínicas y los factores de riesgo en recién nacidos de término con sepsis neonatal asociadas a ruptura prematura de membranas? 3

4 2. Fundamento teórico (Back ground)/ Antecedentes/ Marco teórico referencial. Se denomina sepsis neonatal al síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección sistémica, que se confirma al aislarse en el hemocultivo u otro líquido estéril, bacterias, hongos, virus y que se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida.(6) La sepsis bacteriana continúa siendo una de las principales causas de morbi-mortalidad en el recién nacido, lo anterior a pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, tecnología médica moderna y en el reconocimiento temprano de los factores de riesgo perinatal. La infección se ha relacionado hasta en un 54% de muerte neonatal temprana, asociándose la Ruptura Prematura de Membranas a Sepsis Neonatal Temprana, con tasas de mortalidad neonatal de hasta 33% cuando concurren con fiebre materna y Bajo Peso al Nacer (1). El síndrome de sepsis temprana es causado por microorganismos provenientes de la madre, la vía de infección puede ser transplacentaria o por infección ascendente del canal vaginal, causada por microorganismos que colonizan el tracto genitourinario materno. La adquisición de estos microorganismos ocurre durante el paso a través de un canal de parto colonizado al momento del nacimiento, por aspiración de líquido amniótico contaminado o por infección ascendente. Suele iniciarse antes de las 72 horas de vida o antes de los primeros siete días. El 85% de los recién nacidos con sepsis de transmisión vertical presentan su sintomatología durante las primeras 24 horas, 5% entre las 24 y 48 horas y un porcentaje menor de pacientes entre las 48 horas y seis días de vida. En lo que respecta a los signos clínicos de la sepsis neonatal temprana éstos pueden estar presentes desde el nacimiento del bebé y es frecuente que se haya documentado, como antecedente, la ruptura prematura de las membranas (RPM), un trabajo de parto prolongado, que la placenta mostrara amnionitis, que el niño fuese prematuro, que haya tenido asfixia intrauterina, o que la madre haya tenido antes del parto: fiebre o hipertensión/preeclampsia.(5) Las manifestaciones clínicas son inicialmente inespecíficas: hipoactividad, hipotermia, fiebre, dificultad para la alimentación, episodios de bradicardia, taquicardia o apneas y a medida que progresa la infección pueden aparecer vómitos, distensión abdominal, diarrea, distrés respiratorio, irritabilidad, convulsiones, ictericia y finalmente signos de coagulopatía intravascular diseminada y/o shock séptico. 4

5 Por otro lado, en el diagnóstico de sepsis es necesario tener una biometría y hemocultivo con datos como: neutropenia, neutrofilia, trombocitopenia, leucocitosis, leucopenia, formas inmaduras e índice séptico mayor de 0.18 como sospecha y de 0.20 o mayor como confirmatorio. (2)(5). Los factores de riesgo implicados en la sepsis neonatal reflejan el estrés y la enfermedad del feto al momento del parto, a la vez que el ambiente uterino que lo rodeó. Estos incluyen la colonización materna por Estreptococo del grupo B, la ruptura prematura de membranas prolongada (Mayor de 18 horas), la prematurez, la infección del tracto genitourinario materno y la corioamnioitis entre los más importantes. Este trabajo se enfoca a la ruptura prematura de membranas por lo que se describe a continuación. La ruptura prematura de membranas es la pérdida de la continuidad de las membranas amnióticas con salida de líquido amniótico transvaginal que se presenta antes del inicio del trabajo de parto. Existen dos categorías, la que se presenta a término y pretérmino. En este caso es de nuestro interés aquella que se presenta a término siendo la que ocurre después de las 37 semanas de gestación. Representando el 90% de las rupturas prematuras de membranas. Estudios epidemiológicos y clínicos han identificado una serie de factores que incrementan el riesgo de ruptura prematura de membranas. Estos incluyen: Aumento de la presión intraamniótica Infecciones del tracto reproductivo materno (Vaginits bacteriana, por tricomonas, gonorrea, clamydia y corioamnioitis oculta); conductuales (tabaquismo, abuso de sustancias, estado nutricional, relaciones sexuales de riesgo); complicaciones obstétricas (embarazo múltiple, polihidramnios, incompetencia itsmico cervical, hemorragias durante el embarazo y trauma durante el embarazo) y cambios ambientales (presión barométrica). Los resultados de los estudios epidemiológicos, clínicos histológicos, microbiológicos y de biología molecular sustentan que la infección focal y la inflamación juegan un rol primario y secundario en la patogénesis de la ruptura prematura de membranas. La infección constituye el factor etiológico primordial en la patogenia, como causa o consecuencia de la ruptura prematura de membranas. Algunos microorganismos producen colagenasas, mucinasas y proteasas, que debilitan al amnios y corion y pueden conducir a la ruptura. Las membranas representan una solución de continuidad en la barrera protectora del feto que evita pueda ocurrir una infección ascendente secundaria a la ruptura dando lugar a una deciduitis, corioamnioitis o infección fetal por ingestión o aspiración pulmonar de líquido 5

6 amniótico o bien por la vía hematógena. (5) No menos importante es la información del tiempo que transcurrió entre la ruptura prematura de membranas y el nacimiento del niño. (3)(5) Cuando las membranas han permanecido rotas por más de 18 horas, el riesgo de sepsis en el neonato aumenta 10 veces hasta una tasa del 1% para sepsis probada y 2% para sepsis sospechada. Si esta se acompaña de signos de corioamnioitis (Fiebre, sensibilidad uterina anormal, líquido amniótico purulento o fétido, taquicardia materna mayor de 100 latidos por minuto, taquicardia fetal mayor de 160 latidos por minuto, leucocitosis mayor de 15,000/mm3, aumento de la contractilidad uterina, dolor pélvico al movimiento), la incidencia de infección neonatal se cuadruplica. El diagnóstico se realiza combinando la sospecha clínica, la historia clínica y algunas pruebas diagnósticas (Especuloscopía con visualización de la salida de líquido amniótico mediante maniobra de Valsalva y Tarnier, la prueba de nitrazina y la cristalografía. El tratamiento consiste en posterior a la valoración de la edad gestacional, se puede inducir el parto y terminar la gestación, o bien se esperan 24 horas a que se inicie el parto espontáneamente, instaurando una correcta vigilancia materna y fetal. Si pasado este tiempo no se produce el inicio del parto, se induce, con protección antibiótica en caso de cultivos vaginales positivos o ruptura prematura de membranas de evolución prolongada. Si bien el empleo profiláctico de antimicrobianos materno cuando ocurre la ruptura prematura de membranas disminuye la frecuencia de sepsis en las etapas pre y transparto, aún persiste el riesgo de sepsis en 5 a 8% de los casos, tal vez por el hecho de haber recibido tratamiento parcial o porque es difícil valorar los signos de infección en los recién nacidos (4)(5). Es por eso que con el antecedente de ruptura prematura de membranas dependiendo del tiempo de evolución y otras condiciones agregadas un niño de término se puede considerar infectado, pudiendo requerir hospitalización para descartar esta posibilidad y en ocasiones emplear antibióticos tempranamente. (4)(5) Los gérmenes más comúnes incluyen el Streptococus del Grupo B, la Escherichia coli, Haemophylos influenzae y la Listeria monocytogenes. El Estreptococo del grupo B es un habitante común en el tracto genitourinario y gastrointestinal. Aproximadamente 30% de las mujeres tienen colonización asintomática y 20% son colonizados en el momento del trabajo de parto. 50% de los niños que atraviesan un canal de parto colonizado se colonizan, pero sólo de 1 a 2% desarrollan enfermedad invasiva. Aproximadamente 75% de los casos de infección por Estreptococo del grupo B son de inicio temprano, la septicemia ocurre en 25 a 40% delos casos. En México no hay datos 6

7 estadísticos sobre el germen causal más aislado en la sepsis neonatal temprana, y no se considera al EGB como principal agente causal. La mayoría de mujeres en nuestro país presenta al EGB como flora normal en el canal vaginal El Tratamiento de la sepsis de origen vertical se puede iniciar aún cuando no existe traducción clínica ni analítica, basándose con frecuencia en la presencia de factores de riesgo. En la elección del tratamiento antibiótico empírico deberá considerarse tanto el espectro y sensibilidad del mismo como su difusión a través de la barrera hematoencefálica. Se deberá descartar infección a nivel central. Una vez descartada la afectación meníngea mediante estudio de LCR y conocido el resultado del hemocultivo, deberá reevaluarse el tratamiento con la finalidad de disminuir la utilización de antimicrobianos de amplio espectro. Es importante suspender el tratamiento ante la negatividad de los cultivos y un bajo grado de sospecha clínica. En el Manejo del RN con riesgo de sepsis vertical, la actitud diagnóstica y terapéutica variará en función de que el RN esté sintomático o asintomático: Si el RN está sintomático independientemente de si la madre ha recibido la profilaxis antibiótica indicada, se debe realizar: screening completo de infección e iniciar tratamiento empírico doble esquema los más usados (ampicilina-gentamicina, ampicilinaamikacina). Si el RN esta asintomático y si ha recibido profilaxis materna correcta y completa (4 horas antes del final del trabajo de parto y administración de las dosis sucesivas necesarias de antibiótico hasta el final del mismo, ameritará observación clínica del RN durante 48h. Si la Profilaxis materna es incompleta (menos de cuatro horas desde la primera dosis o falta de dosis sucesivas si duración del parto >4h) o no realizada: Se tomará hemocultivo y se administrarán antimicrobianos. 2.2 Hipótesis No aplica. 7

8 3. Objetivos 3.1 Objetivo general. Identificar las características clínicas y los factores de riesgo de los recién nacidos de termino con sepsis neonatal temprana asociado a ruptura prematura de membranas para establecer criterios de ingreso a sala de cuidados neonatales. 3.2 Objetivos específicos Unificar criterios de ingreso a salas de cuidados neonatales de los recién nacidos de termino con antecedente de ruptura prematura de membranas. Ingresar adecuadamente a pacientes que requieren protocolización, manejo profiláctico y terapéutico por antecedente de ruptura prematura de membranas. Evitar el ingreso innecesario de recién nacidos sala de cuidados neonatales. Evitar infecciones nosocomiales en recién nacidos hospitalizados por antecedente de ruptura prematura de membranas en sala de cuidados neonatales por ingreso innecesario. Conocer el impacto de la protocolización y manejo adecuado de los pacientes con sepsis asociado la ruptura prematura de membranas. 4. Metodología. 8

9 4.1 Tipo de estudio. Retrospectivo, descriptivo. 4.2 Definición de la población de estudio. Recién nacidos de término con sepsis neonatal temprana membranas. asociado a ruptura prematura de 4.3 Criterios de inclusión Recién nacidos de término. Pacientes con sepsis neonatal temprana. Antecedente de ruptura prematura de membranas. 4.4 Criterios de exclusión Recién nacidos pretérmino. Pacientes con sepsis neonatal tardía. Sin antecedentes de ruptura prematura de membranas. 4.5 Ubicación espacio temporal. Sala de cuidados neonatales en la que correspondan ingresos a pacientes infectados dependiendo de la unidad en la que sea realizada la investigación, a partir de la autorización del protocolo. 9

10 4.6 Definición operacional de la entidad nosológica La Sepsis neonatal temprana al síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección sistémica, que se confirma al aislarse en el hemocultivo u otro líquido estéril, bacterias, hongos, virus y que se manifiesta antes de las 72 horas de vida o antes de los primeros siete días. La ruptura prematura de membranas asociada es la pérdida de la continuidad de las membranas amnióticas con salida de líquido amniótico transvaginal que se presenta antes del inicio del trabajo de parto con más de 18 horas de evolución. 4.7 Definición de la unidad o sujeto del estudio. Recién nacidos de término. Se considera a un recién nacido de termino a con edad gestacional a partir de las 37 semanas y menor de 42, calificada por el método de capurro. 4.8 Procedimiento de la forma de obtención de las unidades. Se obtendrá información de los registros de los pacientes ingresados a sala que cumplan con los criterios de inclusión con la posterior búsqueda de expedientes correspondientes y análisis de los mismos. Se obtendrá toda la información del expediente clínico. 4.9 Factores de confusión Pacientes de término que hayan sido ingresados por antecedente de ruptura prematura de membranas de más de 18 horas de evolución sin haber desarrollado sepsis neonatal temprana. 10

11 4.10 Definición operacional y Escalas de Medición de las variables. NOMBRE DE DEFINICIÓN INSTRUMENTO UNIDAD DE VALORES O ESCALA DE LA VARIABLE OPERACIONAL DE MEDICIÓN MEDIDA CATEGORIAS MEDICIÓN Recién nacido Recién nacido Expediente Categórico Semanas Nominal de término. con edad clínico gestacional entre 37 de 42 semanas. Sepsis neonatal Expediente Categórico Horas de Nominal temprana La Sepsis clínico presentación o neonatal días de evolución temprana al síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección sistémica, que se confirma al aislarse en el hemocultivo u otro líquido estéril, bacterias, hongos, virus y que se manifiesta antes de las 72 horas de vida o antes de los primeros siete días 11

12 Ruptura La ruptura prematura de prematura de Expediente Categórico Horas de Nominal membranas membranas clínico evolución asociada es la pérdida de la continuidad de las membranas amnióticas con salida de líquido amniótico transvaginal que se presenta antes del inicio del trabajo de parto. Infección de Presencia de Expediente Categórico Alta/Baja Nominal vías urinarias microorganismos clínico patogénicos en el tracto urinario incluyendo uretra, vejiga, riñón. Cervicovaginitis La inflamación de Expediente Categórico - Nominal la vagina y la clínico presencia de flujo vaginal secundario a la infección de bacterias, candida o trichomona. 12

13 Corioamnioitis Inflamación Expediente Categórico - Nominal aguda de las clínico membranas placentarias (amnios y corion), de origen infeccioso que se acompaña de la infección del contenido amniótico, esto es, feto, cordón y líquido amniótico. Fiebre Aumento de la Expediente Categórico Grados Nominal temperatura clínico corporal 1 grado por encima de la media en el lugar de registro de la temperatura (Axilar 37.4 ) 4.11 Procedimiento de la forma de medición de las variables y la aplicación de las maniobras a las unidades de estudio. Se buscarán en registros de pacientes hospitalizados aquellos diagnósticos que incluyan sepsis neonatal y recién nacido afectado por ruptura prematura de membranas en recién nacidos de término. Se revisarán todos y se registrarán las variables que se desean investigar. Se realizara conteo de las existentes y se analizarán resultados. 13

14 4.12 Tamaño de la muestra Todos los expedientes que se encuentren en registros que cuenten con los criterios de inclusión de esta investigación en el lapso de tiempo que sea autorizado para la realización de la misma Análisis estadístico Se aplicarán gráficos de barras y pastel, tablas de distribución de frecuencias y estadísticas no paramétricas para las variables en escala ordinal Aspectos éticos de la investigación. Apegados a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico en la que se establece con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad. 5. Requerimientos y aplicación de recursos financieros-humanos. 5.1 Recursos humanos. Investigador. Tutor Asesor metodológico. Personal a cargo de archivo. Personal de enfermería. 14

15 5.2 Recursos materiales Papelería. Libreta de registro. Lápices. Bolígrafos. Computadora. 5.3 Recursos financieros Papelería. Libreta de registro. Lápices. Bolígrafos. Computadora. 6. Cronograma de actividades. No. Actividad Julio 2014 Agosto 2014 Septiembre 2014 Octubre 2014 Noviembre 2014 Diciembre Elaboración del proyecto x 2 Presentación de proyecto x 3 Revisión bibliográfica x 4 Revisión de expedientes x 5 Tabulación de informe x 6 Presentación de informe x 15

16 7. Factibilidad del proyecto El recurso que hará posible el desarrollo y culminación del trabajo es la existencia del documento médico más importante en el quehacer del médico: El expediente clínico. Gracias a éste instrumento y sus registros se logrará captar la información necesaria para esta investigación. Este recurso está al alcance del personal de salud lo que hace aún más factible este proyecto. 8. Viabilidad del proyecto. Este proyecto está encaminado a la obtención de información de expedientes clínicos con la patología a tratar. Es viable por los objetivos que se pretenden alcanzar. En el año del 2009, un trabajo similiar fue realizado en el Hospital Regional Gral. Ignacio Zaragoza de la Ciudad de México. Obteniendo información estadística importante para el hospital. Haciendo hincapié en la necesidad de buscar otros factores de riesgo relacionados a la infección materna aunados al antecedente de ruptura prematura de membranas para mejorar los resultados en una futura investigación. Por lo que en esta se toman en cuenta esos factores faltantes, que se agregan a la ruptura prematura de membranas como factores de riesgo de sepsis neonatal temprana. 9. Productos esperables Se espera de este proyecto obtener importante información respecto a los pacientes que desarrollan sepsis neonatal temprana con antecedente de ruptura de membranas. Misma que puede servir para establecer y unificar criterios de ingreso a las áreas de cuidados neonatales respectivos. Lo que permitirá un correcto ingreso de pacientes, evitar infecciones nosocomiales y reducir gastos en hospitalizaciones innecesarias. Además de que el hospital en el que se realice esta investigación contará con estadística propia del padecimiento central de esta investigación. 16

17 10. Bibliografía. 1. López SJ, Ramos A. Sepsis neonatal. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. J Pediatr 1996; 126: Nava-Salgado, D. Escobar-Rojas, V. Ruptura prematura de membranas y sepsis en recién nacidos de término. Rev Mex Pediatr 2009; 76(5); Medicina Pediátrica Basada en evidencias. 4. Ovalle, A. Gómez, R. Martinez, M. et all..invasión microbiana de la cavidad amniótica en la rotura de membranas de pretérmino. Resultados maternoneonatales y patología placentaria según microorganismo aislado. Rev Méd Chile 2005; 133: Castellanos-Madrid, R. Aguilar-Lanza, M. Ruptura prematura de membranas y su relación con sepsis neonatal temprana en recién nacidos de término. Rev Med Post UNAH 2001; 6(2): Guías de pediatría práctica basada en evidencias. Ucrós-Rodríguez, S. Mejía-Gaviria, N. 2da. Edición. Editorial Panamericana. Colombia Dra. P. Sánchez. Sepsis neonatal. Dirección. Acces: 02/01/ Guía de referencia rápida. Prevención diagnóstico y tratamiento de la ruptura prematura de membranas. Instituto Mexicano del Seguro Social (RPM). Octubre Ramírez J. Rotura prematura de membranas. Dirección. %20MARZO%203.5%20comparacion.pdf Acces: 02/01/