ECG. Vélez. Electrocardiografía. Pautas de MARBÁN. 2ª edición

Vélez ECG Pautas de Electrocardiografía 2ª edición MARBÁN

Contenido Capítulo 1. Principios del electrocardiograma................................... 1 Sistema de registro................................................. 1 Derivaciones del plano frontal o de los miembros....................... 3 Derivaciones del plano horizontal o precordiales........................ 8 Derivaciones de vigilancia.......................................... 10 Electrofisiología de la célula miocárdica.............................. 11 Excitabilidad.............................................. 11 Velocidad de conducción.................................. 18 Período refractario......................................... 18 Automatismo.............................................. 20 Control vegetativo de la función cardiaca..................... 22 Concepto de vector y dipolo................................ 22 Sistema de conducción del corazón................................. 25 Activación normal del corazón...................................... 28 Vectores de despolarización ventricular: visión global................... 38 Capítulo 2. Electrocardiograma normal........................................ 43 Papel electrocardiográfico......................................... 43 Ondas, intervalos, uniones y segmentos del ECG....................... 44 Complejos electrocardiográficos normales..................... 45 Intervalos normales......................................... 46 Segmentos y uniones normales............................... 53 Medición de voltajes....................................... 53 Regla de lectura del ECG.......................................... 54

Capítulo 3. El vector cardiaco................................................ 57 Vectores del plano frontal.......................................... 59 Vectores del plano horizontal....................................... 61 Cálculo del eje eléctrico del corazón en el plano frontal................ 64 Desviaciones anormales del eje eléctrico............................. 70 Dirección del eje medio de onda P en los planos frontal y horizontal...... 77 Dirección del eje medio de onda T en los planos frontal y horizontal...... 79 Capítulo 4. Rutina de interpretación del ECG.................................... 81 Cálculo de la frecuencia cardiaca.................................. 82 Ritmo cardiaco................................................... 86 Arritmia sinusal............................................. 89 Bradiarritmias.............................................. 90 Bradicardia sinusal.................................. 90 Paro sinusal........................................ 93 Bloqueos sinoauriculares............................. 95 Enfermedad del seno................................ 98 Taquiarritmias............................................ 100 Taquiarritmia irregular de QRS estrecho................ 111 Fibrilación auricular......................... 111 Flúter auricular con conducción variable....... 121 Taquicardia auricular multifocal............... 122 Taquiarritmia regular de QRS estrecho................. 125 Flúter auricular............................. 125 Taquicardia sinusal.......................... 135 Taquicardia auricular automática............. 136

Taquicardia no paroxística de la unión......... 139 Taquicardia supraventricular paroxística........ 144 Taquiarritmia irregular de QRS ancho.................. 158 Fibrilación auricular con bloqueo de rama...... 158 Fibrilación auricular a través de vía accesoria AV 160 Taquicardia ventricular polimórfica............ 163 Taquiarritmia regular de QRS ancho.................. 168 Taquicardia supraventicular con bloqueo de rama.................... 169 Taquicardia ventricular...................... 177 Algoritmo diagnóstico de taquicardia con QRS ancho.......................... 188 Protocolos de reanimación cardiopulmonar avanzada................ 194 Trastornos aislados del ritmo: extrasístoles y latidos de escape.... 200 Extrasístole auricular................................ 200 Extrasístole de la unión AV........................... 205 Extrasístole ventricular.............................. 208 Latidos de escape de la unión AV y ventricular......... 219 Ondas P.................................................. 223 Anomalía auricular izquierda................................ 223 Anomalía auricular derecha................................ 224 Intervalo PR.................................................. 227 Intervalo PR alargado: bloqueos AV.......................... 227 Bloqueos AV de primer grado........................ 227 Bloqueos AV de segundo grado...................... 229

Bloqueos AV 2:1................................... 231 Bloqueos AV de tercer grado........................ 233 Disociación AV........................................... 235 Intervalo PR acortado: preexcitación ventricular............... 236 Preexcitación Wolf-Parkinson-White................... 237 Preexcitación Long-Ganon-Levine.................... 255 Preexcitación tipo Mahaim.......................... 255 Despolarización ventricular: complejo QRS........................... 262 Eje eléctrico: cálculo del eje medio.......................... 262 Hemibloqueo..................................... 265 Hemibloqueo anterior izquierdo...................... 266 Hemibloqueo posterior izquierdo..................... 267 Bloqueo bifascicular y trifascicular.................... 271 Anchura: bloqueos de rama....................................... 272 Bloqueo de rama derecha................................. 274 Bloqueos de rama izquierda................................ 279 Voltaje: crecimiento ventricular izquierdo............................ 287 Morfología del complejo QRS...................................... 294 Ondas Q normales........................................ 294 Ondas Q patológicas...................................... 295 Ondas R patológicas: crecimiento ventricular derecho......... 297 Crecimiento biventricular................................... 309 Progresión de onda R en precordiales............................... 312 Repolarización.................................................. 315 Segmento ST.................................................. 317 ST elevado............................................... 317

Síndrome de Brugada.............................. 319 ST descendido............................................ 320 Ondas T.................................................. 322 Isquemia, lesión e infarto miocárdicos............................... 327 Cambios evolutivos en el ECG de un infarto miocárdico transmural...... 337 Irrigación sanguínea del corazón................................... 341 Infarto miocárdico de pared anterior................................ 345 Infarto miocárdico de pared lateral................................. 349 Infarto miocárdico de pared inferior................................ 352 Infarto miocárdico de pared posterior............................... 356 Infarto miocárdico de ventrículo derecho............................ 360 Notas importantes respecto del infarto agudo de miocardio............ 364 ECG normal.............................................. 364 Crecimiento ventricular izquierdo............................ 364 EPOC................................................. 364 Hemibloqueo............................................. 365 Bloqueo preinfarto........................................ 365 Bloqueo de rama......................................... 366 Bloqueo AV.............................................. 371 Características clínicas de isquemia miocárdica...................... 372 Abordaje del sídrome coronario agudo.............................. 374 Intervalo QT: síndrome del QT largo................................. 400 Capítulo 5. Alteraciones ECG diversas........................................ 401 Cardiopatías................................................. 411 Valvulopatias mitral, aórtica, tricuspídea y pulmonar................... 401

Tumores y traumas cardiacos...................................... 408 Miocardiopatías: dilatada, hipertrófica y restrictiva......................... 408 Pericardiopatías: pericarditis aguda y crónica............................. 413 Cardiopatías congénitas............................................... 416 Marcapasos................................................. 419 Neumopatías: EPOC, cor pulmonale agudo y crónico...................... 426 Alteraciones del potasio y calcio........................................ 432 Fármacos................................................. 439 Digitálicos................................................. 439 Antiarrítmicos del grupo I: quinidina................................. 446 Fenotiacinas y antidepresivos tricíclicos.............................. 448 Misceláneas................................................. 448 Repolarización precoz............................................ 448 Patrón de cresta supraventricular................................... 450 Deporte.................................................. 451 Tiroidopatías................................................. 451 Hipotermia................................................. 451 Enfermedades neuromusculares.................................... 452 Apéndices................................................. 454 Fármacos de uso cardiovascular...................................... 457 Clasificación de los fármacos antiarrítmicos............................... 469 Uso clínico de los fármacos antiarrítmicos................................. 470

Taquiarritmias (TQ). Son ritmos rápidos superiores a 100 lpm. Nunca debe olvidar que estos ritmos aunque se toleren bien pueden llegar a ser graves y requerir que actúe con rapidez. Lo importante es que realice un diagnóstico rápido y preciso para que pueda actuar adecuadamente. Mida con un compás el espacio entre ondas P y ondas R, para valorar si el ritmo es regular o irregular, compare muescas entre sí en las distintas derivaciones para saber cuál es la onda P o el inicio del complejo QRS y su final. Ayuda a realizar el diagnóstico con más precisión poseer ECG previos del paciente (si bloqueo de rama o síndrome de WPW previos...). Existen tres pasos para poder diagnosticar adecuadamente ante qué tipo de taquiarritmia se encuentra: 1 Anchura del QRS 2 Ritmo (regular o irregular) 3 Posición/morfología de ondas P 100 1 Empezar su valoración observando cómo es la anchura de los complejos QRS le permite clasificar las taquiarritmias en supraventriculares y ventriculares y esto tiene implicaciones tanto diagnósticas como terapéuticas (tabla 4-1). Una taquiarritmia que comienza por encima del haz de His (supraventricular) implica que el sistema de conducción permanece íntegro por lo que el complejo QRS será estrecho, mientras que, una taquiarritmia que comienza por debajo del haz de His (ventricular) implica que el sistema de conducción al menos parcialmente no permanece íntegro por lo que el complejo QRS será ancho (no olvides que esto último también ocurre si existe bloqueo de rama preexistente o conducción por vía accesoria).

Taquiarritmia de QRS estrecho (< 0,12 seg ó 3 cuadraditos) en donde se produce la despolarización a través de un sistema de conducción íntegro por encima del Haz de His. Esto implica necesariamente que toda taquiarritmia de QRS estrecho sea supraventricular (TQSV). Taquiarritmia de QRS ancho ( 0,12 seg ó 3 cuadraditos) generalmente son ventriculares, originándose por debajo del haz de His. En algunos casos son supraventriculares pero con defectos en la conducción (aberrancia por bloqueo de rama o síndrome de preexcitación). Si existe taquicardia ventricular o conducción por vía accesoria, al menos parcialmente, se realiza la conducción de forma independiente al sistema de conducción específico mientras que si existe bloqueo de rama preexistente o se desarrolla durante la taquicardia ( frecuencia dependiente ), la activación ventricular comienza en el sistema de conducción, pero la despolarización intra ventricular se enlentece. En cualquier caso como resultado de una despolarización más lenta, el complejo QRS es ancho. La mayoría de las taquiarritmias de QRS ancho son ventriculares (TV). 2 El siguiente paso es fijarse en si el ritmo es regular o irregular. Como norma: Una taquiarritmia de QRS estrecho y regular es supraventricular. Una taquiarritmia de QRS estrecho e irregular es generalmente una fibrilación auricular. Una taquiarritmia de QRS ancho y regular es ventricular. Una taquiarritmia de QRS ancho e irregular es supraventricular. 3 Finalmente también debe observar si existen ondas P, valorando su morfología y su relación respecto al complejo QRS ( activación ventricular). Como norma tenga en cuenta que: Número de ondas P > número de complejos QRS = Taquiarritmia supraventricular (más ondas P por conducción AV variable). Número de complejos QRS > número de P = Taquiarritmia ventricular (más complejos QRS por disociación AV). 101

ACTIVACIÓN NORMAL DEL CORAZÓN. La activación auricular comienza en nodo sinoauricular (SA), en proximidades de vena cava superior, desde allí se despolariza aurícula derecha, y después aurícula izquierda. Antes de que termine despolarización de la aurícula izquierda, llega el estímulo a través de haces internodales al nodo aurículoventricular. Despolarización auricular. Se produce de arriba a abajo, de atrás a adelante y de derecha a izquierda (Fig. 1-11), lo cual genera un vector resultante (vector P) con la misma dirección por lo que la onda P suele ser positiva en I, II, avf y V 3-6 y negativa en avr. Puede ser positiva o negativa en III o avl dependiendo del eje medio de la onda P en el plano frontal. Así mismo puede ser onda P positiva o negativa en V 1-2 dependiendo si el grado de orientación es más anterior o más posterior respectivamente en el plano horizontal. La repolarización auricular es de escaso significado y suele ocurrir a la vez que la activación ventricular. En el nodo AV se produce un retraso fisiológico de la conducción para que la contracción auricular tenga lugar antes que la contracción ventricular. La activación ventricular empieza en el tercio medio de la cara izquierda del tabique interventricular en dirección de izquierda a derecha. Luego el impulso se dirige por las dos ramas, fascículos izquierdos y fibras del sistema de Purkinje al resto del ventrículo. Como la masa muscular es mayor en ventrículo izquierdo que derecho su potencial eléctrico será mayor que el del ventrículo derecho. El miocardio despolariza de endocardio a epicardio. Las últimas áreas en despolarizarse son las posterobasal de ventrículo izquierdo, infundíbulo de ventrículo derecho y porción alta de tabique interventricular. Cuando finaliza la despolarización se inicia la repolarización ventricular. 28

-90º avr avl avr -150º +180º avl -30º I +0º Aurícula izquierda Si vector P más de +60º en plano frontal. V 6 I III +120º avf +90º II +60º Aurícula derecha Vector de despolarización auricular V 5 Vector auricular en plano frontal V 1 V 4 V 2 V 3 + + + + V1 V2 V3 V4 115º 94º 58º 47º Vector auricular en plano horizontal + V6 0º + V5 22º Si vector P con grado de orientación más posterior en plano horizontal. III Si vector P entre +0º y + 30º en plano frontal. avf II El vector P normal se encuentra entre 0º y +90º en el plano frontal. Puede ser negativa onda P en III si vector P entre 0º y +30º. Será negativa onda P en avl si vector P de más de +60º. FIGURA 1-11. Despolarización auricular. 29

VECTOR CARDIACO DEFLEXIÓN VECTOR CARDIACO DEFLEXIÓN A - NEGATIVO POSITIVO + Electrodo B - NEGATIVO 3 1 2 POSITIVO + Electrodo C D - NEGATIVO POSITIVO + Electrodo - NEGATIVO POSITIVO + Electrodo E - + NEGATIVO POSITIVO Electrodo F - NEGATIVO POSITIVO + Electrodo 58 FIGURA 3-1. Proyección de vectores cardiacos en el eje de una derivación. La deflexión registrada depende del ángulo que formen los vectores con el eje de la derivación: A vector cardiaco que representa una fuerza eléctrica y es perpendicular al eje de la derivación por lo que no se capta ningún tipo de deflexión; B vector cardiaco medio (3) es también perpendicular a la derivación porque las fuerzas positivas y negativas son iguales registrándose una deflexión isoeléctrica; C el vector se proyecta sobre la porción positiva del eje de la derivación registrándose una deflexión pequeña y positiva; D el vector se proyecta sobre la parte negativa del eje de la derivación registrándose una deflexión pequeña y negativa; E vector paralelo al eje y hacia el lado positivo de la derivación obteniéndose la máxima deflexión positiva y F vector paralelo al eje y hacia el lado negativo de la derivación obteniéndose la máxima deflexión negativa.

VECTORES DEL PLANO FRONTAL. Al combinar las derivaciones en el plano frontal se obtiene un sistema hexaxial que comprende las seis derivaciones en el plano frontal (Fig. 3-2). Convencionalmente el polo positivo de la derivación I se designa como 0º y el polo negativo como ± 180º. El polo positivo de avf como +90º y su polo negativo como 90º; el polo positivo de II como 60º y su polo negativo como 60º; el polo positivo de III como + 120º y su polo negativo como 60º; el polo positivo de avl como -30º y el polo positivo de avr como -150º. La polaridad de los ejes de las derivaciones del plano frontal se obtienen de la siguiente manera: se traza una línea perpendicular por el centro del eje de una avr -150º III + 120º avf +90º II +60º avl -30º I +0º FIGURA 3-2. Derivaciones del plano frontal. derivación determinada por lo que, cualquier fuerza eléctrica orientada hacia la mitad positiva del campo eléctrico registrará una deflexión positiva en esa derivación y cualquier fuerza orientada hacia la mitad negativa del campo eléctrico registrará una deflexión negativa. Por lo tanto en el plano de todas las derivaciones pueden distinguirse dos regiones: un hemicampo positivo y uno negativo (Fig. 3-3). 59

RUTINA DE INTERPRETACIÓN MARBÁN Ritmo Ritmo sinusal: a) Las ondas P son positivas en II, III y avf, y negativas en avr; b) La frecuencia cardiaca oscila entre 60 lpm y 100 lpm; y c) Las ondas P preceden a complejos QRS. Arritmia cardiaca: bradiarritmias, taquiarritmias y extrasístoles o latido de escape. Frecuencia 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 u 8 cuadrados grandes de separación de R a R consecutivas son, respectivamente, 300-150 - 100-75- 60-50 - 43 o 37 lpm. Intervalo PR > 5 cuadraditos (ancho) pensar en bloqueo AV (si se mantiene constante es 1er grado; si se alarga progresivamente es de 2º grado Mobitz I). < 3 cuadraditos (corto) pensar en ritmo auricular bajo (si la onda P es negativa en II, III y avf, con PR normal/corto y QRS estrecho) o de la unión AV alto (si la onda P es negativa en II, III y avf, con PR corto y QRS estrecho) o en preexcitación ventricular (conducción de WPW con PR corto, onda delta y QRS ancho; conducción de preexcitación con PR corto). Complejo QRS Eje: mirar I, II y III. Si está muy desviado pensar en hemibloqueo (HBA si -45º; HBP si +120º). Anchura: si > 3 cuadraditos pensar en bloqueo de rama derecho o izquierdo (mirar en V 1 y V 6 ), ritmo ventricular, preexcitación ventricular (tipo WPW o preexcitación de Mahaim, taquicardias antidrómicas), ritmo de marcapasos (busque la espiga, detrás imagen de BRIHH) o ritmo supraventricular con aberrancia. Voltaje: pensar en crecimiento ventricular izquierdo si R I + S III > 25 mm; R > 11 mm en avl; R V5 + S V1 > 35 mm con inversión asimétrica de onda T y depresión de ST en I, avl y V 5-6. Morfología: a) onda Q normal es negativa en III, avr; b) onda Q patológica si > 1 cuadradito y > 25% de R en I, II, V 5-6 y c) ondas R patológicas si onda R>S en avr (QRS positivo) pensar en posibilidad de infarto o si R>S en V 1-2 (con QRS normal pensar en crecimiento ventricular derecho o infarto posterior y con QRS ancho en BRDHH). ISBN 978-84-7101-559-4 84-7101-559-5 Repolarización Alteración de ST: elevado en infarto agudo de miocardio, angina de Prinzmetal, pericarditis, repolarización precoz, crecimiento ventricular izquierdo o BRIHH (en ambas en precordiales derechas); descendido en lesión miocárdica subendocárdica, digital, crecimiento ventricular izquierdo o BRIHH (en ambas en precordiales izquierdas). Onda T patológica: si es negativa en I, II, V 4-6. 9 788471 015594