DIRECTRICES PARA LA IMPLEMENTACION DE PROGRAMA PILOTO Introducción PARA LA DETECCIÓN DEL SINDROME DE APNEA La Administración Pública Municipal presidida por la Lic. Lorena Martínez Rodríguez, consciente de los problemas de salud pública que representen un riesgo para la eficiencia y mejora continua de la gestión municipal, contrajo el compromiso de desarrollar e implementar un programa piloto para la detección del Síndrome de Apnea Obstructiva de Sueño, entre el personal que labora en el H. Ayuntamiento de Aguascalientes. La Academia Americana de Medicina del Sueño (AAMS) define al SAOS como una enfermedad que se caracteriza por episodios repetitivos de obstrucción total (apnea) o parcial (hipopnea) de la vía aérea superior durante el dormir. Esos eventos a menudo ocasionan disminución de la saturación sanguínea de oxígeno y normalmente terminan en un breve despertar (alertamiento o microdespertar). Por definición, los eventos de apnea e hipopnea tienen una duración mínima de 10 segundos, aunque la mayoría tienen duración entre 10 y 30 segundos y de vez en cuando pueden prolongarse por más de un minuto. Este síndrome, que padece entre un 15 y un 20% de la población en México, según datos del sector salud. Un reciente estudio de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional Autónoma de México (FP-UNAM) afirma que este trastorno del sueño afecta a casi 30 millones de habitantes mexicanos y a 98 por ciento de personas con obesidad. Se produce, como lo mencionamos en el párrafo anterior, por la oclusión intermitente y repetitiva de la vía aérea superior durante el sueño, de modo que la respiración es interrumpida durante varios segundos, incluso durante un minuto en algunos casos y en ocasiones hasta 60 veces por hora con los consiguientes daños al individuo. La obesidad o las anomalías estructurales del tracto respiratorio superior suelen ser factores que contribuyen a la aparición del síndrome de apnea obstructiva del sueño, lo que induce a consecuencias clínicas tales como la marcada somnolencia durante el día, los consecuentes accidentes de tráfico, los infartos o la cardiopatía isquémica. En este sentido, investigaciones del sector salud destacan que un paciente con apneas ve multiplicado su riesgo de mortalidad en 2,5 respecto a la población general, pero si éste es tratado adecuadamente, el riesgo desaparece. Resulta especialmente importante diagnosticar estos casos a tiempo, aunque la tarea no resulta nada sencilla, puesto que los síntomas de la apnea son muy
habituales. Según datos del sector salud el 40% de la población ronca y el 20% padece somnolencia. Por lo que la detección se hace muy complicada y más aún para aquellos que no tienen un compañero de cama que pueda observar el síntoma más delatador, los episodios de falta de respiración. Objetivo del Programa El programa: Prevención y diagnóstico oportuno de apnea obstructiva del sueño, forma parte de los compromisos contraídos por la Alcaldesa Lorena Martínez Rodríguez para establecer un referente dentro del personal que labora en el H. Ayuntamiento de Aguascalientes para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta programa pone a disposición del personal, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de encauzar a quienes tengan evidencia de AOS a su tratamiento especializado, realizando de esta forma la prevención de daños fisiológicos mayores Identificar factores de riesgo para apnea obstructiva del sueño AOS Realizar diagnóstico oportuno de AOS Realizar orientación para tratamiento adecuado y oportuno de AOS Referir oportunamente a los pacientes con apnea obstructiva del sueño de alto riesgo a niveles de atención adecuados. Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la salud de los trabajadores, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas que aquí laboran Evidencias y recomendaciones Las recomendaciones señaladas en el programa serán producto del análisis del personal médico del H. Ayuntamiento y de guías de práctica clínica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación de la evidencia y las recomendaciones expresadas en el programa, corresponderán a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originen. Definición de Lineamientos A fin de definir las particularidades específicas del programa y la población que pudiera formar parte del grupo piloto se definieron lineamientos que parten inicialmente de la identificación de la población objeto de estudio con las
características epidemiológicas del SAOS; tanto en sus factores modificables como en los no modificables. a) Factores modificables La obesidad es el factor de riesgo modificable más importante. La prevalencia de SAOS y el IMC tienen una relación directamente proporcional; es decir, a mayor IMC, mayor prevalencia de SAOS, la cual puede ser de hasta 60% en clínicas de cirugía bariátrica. La circunferencia del cuello, un marcador de obesidad central, es el factor que mejor predice el diagnóstico de SAOS. En mujeres, el riesgo de SAOS está dado por una circunferencia de cuello = o > 38 cm, mientras que en hombres es = o > 40 cm. El consumo de alcohol, tabaco e hipnóticos incrementa la intensidad del ronquido y el número de eventos respiratorios durante el dormir. b) Factores de riesgo no modificables El SAOS es más prevalente en los hombres con una relación hombre: mujer de 2:1. Esta característica protectora en la mujer se pierde después de la menopausia. La prevalencia de SAOS también está relacionada con la edad, siendo más frecuente después de los 40 años; alcanza su pico máximo hacia los 60 años y después tiene un descenso paulatino. Las características craneofaciales diferentes riesgos de desarrollar SAOS; La diabetes mellitus tipo 2, la acromegalia, el hipotiroidismo, el síndrome de Cushing y el hiperandrogenismo son las endocrinopatías que se asocian al desarrollo de SAOS. Por lo expuesto en los factores de riesgo, se advierte la necesidad de contar con expedientes, muy completos del grupo piloto que se seleccione. Y desde luego complementar estos expedientes clínicos con estudios complementarios que incluyan: Radiografías de tórax, Análisis completo de química y biometría hemática y de ser posible, registros de electrocardiograma. Efectividad en el Diagnóstico A pesar de tener un cuadro clínico florido, el interrogatorio y exploración física suelen ser insuficientes; la historia clínica obtenida y valorada por un especialista en enfermedades del sueño tiene una sensibilidad apenas del 64% para diagnosticar SAOS. Existen varias ecuaciones de predicción clínica que nos permiten incrementar nuestra eficiencia diagnóstica; todas tienen el inconveniente
de que fueron realizadas en una población específica y deben emplearse con cautela. La más utilizada es la versión simplificada del SACS (del inglés sleep apnea clinical score) que se basa en la medición del cuello en centímetros, con el paciente sentado, cuello en posición neutra y a nivel de la membrana cricotiroidea. A la medida obtenida en centímetros se sumarán 4 puntos si el paciente padece hipertensión arterial sistémica, 3 en presencia de ronquido habitual (más de 5 noches por semana) y 3 en caso de que se reporten apneas presenciadas por el compañero de habitación (5 noches por semana). Este algoritmo tiene una sensibilidad del 90% y especificidad del 63%; su utilidad radica en estimar la probabilidad de que el paciente tenga la enfermedad de acuerdo a tres categorías: 1) Probabilidad baja: puntaje total < 43; 2) Probabilidad intermedia: 43 a 48 puntos; y 3) Probabilidad alta: > 48 puntos. El estudio diagnóstico considerado como el estándar de referencia es la polisomnografía (PSG) nocturna que consiste en que el paciente acuda a un laboratorio de sueño y un técnico especializado le coloque sensores de electroencefalograma, electrooculograma, electromiograma de mentón y tibial anterior, micrófono para ronquido, bandas en tórax y abdomen para registrar movimiento o esfuerzo respiratorio, oximetría de pulso, sensor de posición corporal, sensor de flujo oronasal Para este último caso será necesario realizar convenios de colaboración con las clínicas establecidas en la localidad o en su defecto presupuestar los costos necesarios para su creación en las partidas presupuestales respectivas Medición de somnolencia diurna mediante la aplicación de cuestionarios que arrojen información a cerca de factores de evidencia. Escala de somnolencia diurna de Epworth, el grupo en observación puede seguir las siguientes indicaciones: marque con una X la posibilidad que tiene usted de quedarse dormido o de cabecear ante las siguientes situaciones, tomando en consideración las últimas dos semanas. Situación Sentado leyendo Viendo televisión Sentado sin hacer nada en un lugar público Como pasajero en un carro o autobús en viaje de mas de una hora Nada (0) Poca (1) Regular (2) Mucha (3)
Acostándose a descansar por la tarde si su trabajo se lo permite Sentado platicando con alguien Descansando sentado después de la comida sin haber tomado bebidas alcohólicas En un carro o autobús mientras se detiene por pocos minutos en el tráfico Como el cuestionario ejemplificado pueden existir diferentes instrumentos que se diseñen con el fin de obtener información que descubra o evidencie sintomatología de riesgos. La información obtenida será por su naturaleza limitada y no confiable al 100% Sintomatología Dolor de cabeza matutino, sensación de no haber descansado durante la noche, somnolencia que multiplica por seis la probabilidad de sufrir accidentes de tráfico a la de un conductor que no la padezca, pérdida del deseo sexual, irritabilidad, y problemas de atención y de memoria son algunos de los síntomas diurnos que padecen las personas afectadas por este síndrome. Durante la noche, la señal de alarma viene dada por ronquidos fuertes y prolongados interrumpidos por largos periodos de silencio y un sueño agitado, con sobresaltos. Hacemos hincapié nuevamente en la necesidad no solo de realizar un trabajo extraordinario para la elaboración de expedientes clínicos completos, sino además el diseño y aplicación de instrumentos (cuestionarios) para la obtención y procesamiento de la información. Asi como estudios clínicos y de laboratorio adicionales