CAPÍTULO 8 CGD-PE05: PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA GENERAL AUTORES: R. Marín Moya UNIDADES CLINICAS: UGC De Cirugía General y Digestiva Aprobado por Comisión de infecciones y terapéutica antimicrobiana en sesión 2/2013 Última revisión: Noviembre 2013 Fecha de Edición: DICIEMBRE 2014 Página1
INTRODUCCIÓN: La infección del sitio quirúrgico (ISQ), es la principal complicación postoperatoria. Incluye la infección superficial y profunda de la herida quirúrgica y la infección de las cavidades y tejidos implicados en la intervención. A pesar de los esfuerzos por evitarla, constituye la tercera causa de infección nosocomial, tras las infecciones respiratorias y urinarias. Las medidas para evitar la ISQ incluyen una correcta valoración del riesgo, la preparación del paciente y de la piel de la zona operatoria, la utilización de antibióticos profilácticos, una técnica quirúrgica depurada y meticulosa, una técnica anestésica y de mantenimiento vital adecuado y un correcto control postoperatorio. 12 CONCEPTOS: Infección en herida superficial: - Drenaje purulento de la incisión superficial. - Cultivo positivo de líquido o tejido de la incisión superficial. - Al menos un signo inflamatorio clásico más la apertura deliberada de la herida por el cirujano, excepto si el cultivo resulta negativo. - Diagnóstico clínico de la infección por el cirujano responsable. Infección en la herida profunda: - Drenaje purulento a través de una incisión profunda pero no proveniente de cavidad corporal ni de órgano. - Drenaje purulento a través de una dehiscencia espontánea o deliberada de la incisión profunda acompañado de fiebre, o dolor o hipersensibilidad localizados, excepto si el cultivo resulta negativo. - Diagnóstico de absceso o exudado purulento que afecte a la incisión profunda, por clínica, reintervención, examen anatomopatológico o técnica de imagen. - Diagnóstico clínico de la infección por el cirujano responsable. Infección intracavitaria: - Exudado purulento a través de drenaje colocado en la cavidad. - Cultivo positivo de una muestra obtenida de forma aséptica de líquido cavitario o tejido. - Absceso u otras evidencias de infección por medio de examen directo, reintervención, examen anatomopatológico o por técnica de imagen. - Diagnóstico clínico de la infección por el cirujano responsable. Página2
La valoración del riesgo de infección se hace con distintos tipos de baremos, la mayoría basados en los criterios elaborados por los Centres for Disease Control (CDC) con los datos del proyecto National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS). La clasificación de la posible contaminación bacteriana del órgano intervenido se sigue haciendo por la clasificación del National Research Council de 1964: - Cirugía limpia: no hay apertura de vísceras huecas, contacto con material séptico, ni inflamación evidente. - Cirugía potencialmente contaminada: hay apertura de víscera hueca del tubo digestivo o vía excretora con posibilidad de que se produzca contaminación. - Cirugía contaminada: hay contacto con material contaminante y puede haber inflamación. - Cirugía sucia: hay contacto con material séptico. En cirugía sucia, se debe realizar tratamiento antibiótico empírico, y no profilaxis. Además deben tenerse en cuenta los factores que favorecen la infección Factores del paciente: - Edad. - Obesidad. - Enfermedades orgánicas graves: diabetes, cardiopatías, etc. - Inmunodepresión. Tratamiento con corticoides, quimioterápicos, etc. - Intervención reciente. - Transfusión sanguínea perioperatoria. - Intervención superior a dos horas. - Presencia de material protésico. Factores ambientales: - Estancia hospitalaria preoperatorio superior a tres días. - Preparación inadecuada del paciente. - Preparación inadecuada del ambiente quirúrgico. - Incumplimiento de las normas de asepsia y antisepsia. - Técnica quirúrgica inadecuada. - Duración y tipo de cirugía. Página3
PROTOCOLO DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA GENERAL 34 La profilaxis se aplica a cirugía electiva en intervenciones limpias, limpiacontaminadas y contaminadas. En intervenciones de urgencia se limita a cirugías limpias y limpia-contaminadas. Los antibióticos profilácticos deben cubrir patógenos comunes. La vía de administración debe ser siempre intravenosa. El inicio debería ser 30 minutos preoperatoriamente, durante la inducción anestésica. La dosis profiláctica ha de ser la misma que la de tratamiento. La dosis debe ser generalmente única o no sobrepasar las 24 horas. Dar una dosis adicional si existe una pérdida de más de 1200ml de sangre o una hemodilución de más de 15ml/kg. Dar dosis adicional al sobrepasar 2 veces la vida media del fármaco (en el caso de amoxicilina/clavulánico, con vida media 60-75 minutos, repetir dosis entre 2 y 2,5 horas). Página4
INTERVENCION PROFILAXIS ATB ALT. EN ALERGIAS A PENICILINAS OBSERVACIONES HERNIA INGUINAL SIN MALLA HERNIA INGUINAL CON MALLA NO INDICADA AMOXI-CLAVULÁNICO 2 GR I.V. TIROIDES Y PARATIROIDES NO INDICADA CLINDAMICINA 600 MG NO ES PRECISA EN PACIENTES DE BAJO RIESGO CIRUGÍA ONCOLOGICA DE MAMA CERVICAL CON APERTURA A MUCOSA RESPIRATORIA O DIGESTIVA CIRUGÍA LIMPIA CON MATERIAL PROTÉSICO CIR. ESOFAGO.GASTRICA CIR. HEPATOBILIAR AMOXI-CLAVULÁNICO.. COLECIST. LAPAROSCOPICA CIR. INTESTINO DELGADO CIRUGÍA APENDICULAR CIRUGÍA COLO.RECTAL LAPAROTOMÍA EXPLORADORA FÍSTULA PERIANAL O SINUS PILONIDAL CLINDAMICINA 600 MG CLINDAMICINA 600 MG TAMBIEN EN CIRUGÍA BENIGNA CON AFECTACIÓN DUCTAL. CLINDAMICINA 600 MG PROTESIS VASCULARES, MAMARIAS, MALLAS INTRAABDOMINALES. CIPROFLOXACINO 200 MG I.V. PIPERAC-TAZOBACTAM EN PRESENCIA DE PROTESIS BILIAR O INFECCIÓN INDICADA EN SITUACIONES DE RIESGO (*) REPETIR A LAS 8 Y LAS 16 HORAS DEL INICIO HEMORROIDES O FISURA NO INDICADA ANAL (*) Pacientes con más de 70 años, diabéticos, embarazadas, inmunodepresión, ASA III- IV. Colecistitis o pancreatitis reciente, vesícula excluída, coledocolitiasis, colangiografía intraoperatoria. Página5
EVIDENCIA CIENTÍFICA: Nivel de Evidencia 1a. Grado de Recomendación A: Los antibióticos administrados en el preoperatorio reducen la infección independientemente del estado del apéndice extirpado 5. Nivel de Evidencia 1ª. Grado de Recomendación A: Los antibióticos preoperatorios reducen la infección local operatoria en cáncer de mama sin reconstrucción inmediata 6 Nivel de Evidencia 1. Grado de Recomendación A: no hay evidencia de que los antibióticos disminuyan la infección local en colecistectomía electiva en pacientes de bajo riesgo quirúrgico y anestésico. 7 Nivel de Evidencia 1b(-) Grado de recomendación C No hay suficiente evidencia para recomendar el uso profiláctico de antibióticos en la reparación de hernia inguino-femoral sin colocación de prótesis Nivel de Evidencia 1a(-) Grado de Recomendación B La evidencia parece demostrar la disminución significativa de la infección del sitio quirúrgico en la hernioplastia con prótesis. 8 Nivel de Evidencia 1ª. Grado de Recomendación A. Los antibióticos preoperatorios reducen la infección relacionada con la cirugía colo-rectal comparados con placebo. (Muy alto grado de recomendación). Los regímenes activos frente a aerobios y anaerobios son superiores a los activos frente a solo aerobios y a los activos solo ante anaerobios. 9 EVALUACIÓN: Denominación Tipo de indicador Tasa Descripción Fórmula Explicación términos de Tipo de indicador Resultados Estándar óptimo < 0,05 Fuentes Responsable Tasa de infecciones en cirugía programada Tasa de Infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) en la cirugía programada de la UGC de Cirugía General y Digestiva Número de ISQ en pacientes intervenidos de forma programada/número total de intervenciones programadas Los descritos en el protocolo UGC de Medicina Preventiva. DAE, Diraya de consulta externa Ricardo Marín Moya Página6
Denominación Tasa de infección en cirugía colo-rectal programada Tipo de indicador Tasa Descripción Fórmula Explicación términos de Tasa de Infecciones del sitio quirúrgico en la cirugía colo-rectal programada de la UGC de Cirugía General y Digestiva Nº de ISQ en pacientes intervenidos de colon o recto de forma programada/ Nº de Intervenciones colo-rectales programadas Ver el desarrollo del Protocolo Tipo de indicador Resultado Estándar óptimo <0,2 Fuentes Responsables UGC de Medicina Preventiva. DAE. Diraya de consultas externas Ricardo Marín Moya Denominación Tasa de infección en CMA Tipo de indicador Tasa Descripción Tasa de Infecciones del sitio quirúrgico en Cirugía Mayor Ambulatoria y de corta estancia de la UGC de Cirugía General y Digestiva Fórmula Nº de ISQ en pacientes intervenidos en régimen de CMA o corta estancia/ Nº Intervenciones de CMA realizadas Explicación términos de ISQ: ver protocolo. CMA: Pacientes con alta el mismo día de la intervención o Pacientes intervenidos en quirófano de tarde con alta la mañana siguiente Tipo de indicador Resultado Estándar óptimo <0,01 Fuentes Responsables DAE. Diraya de consultas externas Ricardo Marín Moya Página7
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