Buenos Aires, Marzo 2006.- Sres. Cámara de Farmacias PRESENTE De nuestra consideración: Habiendo observado desde hace varias liquidaciones errores en la forma de completar las recetas de OSPIL/AMPIL por parte de las farmacias indicamos a continuación cuales son los procedimientos correctos para los distintos casos: NOCIONES BASICAS: Históricamente, los afiliados de OSPIL tuvieron una cobertura del 40% de descuento para los productos incluidos en su vademécum y aquellos que además optaban por adherirse a la Mutual (AMPIL) se les adicionaba un 30% de descuento a cargo de AMPIL. Al realizar la presentación de estas recetas se podían determinar fácilmente los importes a cargo tanto de la Obra Social como de la Mutual: Si el afiliado correspondía solamente a OSPIL: el 40% del precio de venta al público se liquidaba a OSPIL. Si el afiliado correspondía a los dos sistemas (OSPIL y AMPIL): el 40% del PVP se liquidaba a OSPIL y el 30% a AMPIL. A partir de la implementación de la Resolución 310 de la S.S.Salud y sus modificatorias, las Obras Sociales se vieron obligadas a brindar una cobertura del 70% de descuento para ciertas patologías crónicas. Desde entonces, los afiliados crónicos reciben el 70% de descuento a cargo de OSPIL, para los medicamentos indicados en el vademécum con ese descuento, sin intervención de AMPIL. Textualmente en la Norma de Atención se expresa: AFILIADOS SOLAMENTE DE OSPIL: 40% ó 70% de descuento para los productos incluidos en el Vademécum de OSPIL / AMPIL en el cual se indica la cobertura correspondiente y si el medicamento requiere o no autorización previa de OSPIL. Para acceder al 70% de descuento siendo exclusivamente afiliado de OSPIL, el beneficiario deberá presentar CREDENCIAL DE CRÓNICOS. Si no se cumplimenta este requisito, el beneficiario sólo accederá al descuento del 40%.
AFILIADOS DE LOS DOS SISTEMAS (OSPIL/AMPIL): 70% de descuento (40% por OSPIL y 30% por AMPIL) para los productos incluidos en el Vademécum de OSPIL / AMPIL con 40% de cobertura. 70% de descuento (70% por OSPIL) para los productos incluidos en el Vademécum de OSPIL / AMPIL con 70% de cobertura. Para acceder al 70% de descuento los afiliados a OSPIL y AMPIL NO deberán presentar CREDENCIAL DE CRÓNICOS. FORMA CORRECTA DE COMPLETAR LAS RECETAS Ejemplos para los siguientes productos prescriptos: Rp1: Atenolol 50 mg x 30 cm (Según vademécum 70% de descuento) Rp2: (Según vademécum 40% de descuento) Caso 1: Afiliado solamente de OSPIL no crónico (sin credencial) 40 1 6 50 1 1 04
En este caso a pesar de que en el vademécum se indica que el atenolol 50 mg x 28 cm lleva un 70% de descuento, el afiliado accede solamente al 40% por no poseer credencial de crónico. ERROR DETECTADO: El afiliado no presenta credencial de crónico y la farmacia igualmente realiza el 70% de descuento a cargo de OSPIL para el Atenolol. Caso 2: Afiliado solamente de OSPIL con credencial de crónico: 70 1 4 07 1 3 53 Como el afiliado posee credencial de crónico, por el producto atenolol 50 mg x 28 cm recibe un 70% de descuento a cargo de OSPIL. ERROR DETECTADO: 1) La farmacia aplica el 70% de descuento a los dos productos. 2) Para el caso del atenolol completa la receta con el 40% a cargo de OSPIL y el 30% restante a cargo de AMPIL.
Caso 3: Afiliado a los dos sistemas (OSPIL y AMPIL) con o sin credencial de crónico: 19,39 5,79 70 1 4 07 1 3 53 Como el afiliado pertenece a los dos sistemas accede automáticamente al descuento del 70% para los medicamentos indicados con ese PORCENTAJE en el vademécum. Solamente se debe calcular el 30% de descuento a cargo de AMPIL para los medicamentos que en el vademécum figuran con el 40%. ERRORES DETECTADOS: Asumiendo que la sumatoria de los porcentajes de cobertura de OSPIL y AMPIL es 70%, las farmacias, incurren en los siguientes errores al momento de completar la receta: En el recuadro de la receta correspondiente a OSPIM, y teniendo en cuenta el ejemplo anterior, completan equivocadamente los siguientes puntos resaltados en color rojo:
Importe $ % O.Soc. Rp 8,30 70% Rp 19,39 70% Total Receta ($) 27,60 A Cargo Beneficiario ($) 8,28 A Cargo Obra Social ($) 19,32 O peor aun cuando indican además, en el sector de la receta para completar los importes correspondientes a AMPIL: Total receta $ 27,60 A/C AMPIL: $ 5,79 (El ejemplo de error anterior es solamente una variante, hemos encontrado muchas otras combinaciones). Con motivo de estos errores al momento de confeccionar la presentación las farmacias indican valores erróneos en los totales a cargo de OSPIL y/o AMPIL, generando diferencias al momento de la correspondiente liquidación y el recálculo por nuestra parte de los porcentajes de cobertura reales, lo que en definitiva se traduce en: 1) Mayores tiempos de procesamiento de las recetas 2) Atraso en la presentación de la facturación a la Obra Social. 3) Atraso en el cobro de las prestaciones POR TALES MOTIVOS Y CON LA PREMISA DE NO PERJUDICAR A AQUELLAS FARMACIAS QUE COMPLETAN LAS RECETAS CORRECTAMENTE, INFORMAMOS QUE LAS RECETAS QUE INCURRAN EN ESTOS ERRORES SERÁN DEVUELTAS PARA SU CORRESPONDIENTE CORRECCIÓN, PUDIENDO PRESENTARLAS NUEVAMENTE EN LA SIGUIENTE LIQUIDACIÓN. NOTA: Los ejemplos indicados en esta nota se basan en un modelo de recetario en particular entre los varios que circulan para esta Obra Social, la forma correcta de completarlos es similar para cada modelo. Sin más, los saludamos atentamente. Sergio Moure