Política Nacional de Salud 2011-2021 República de Costa Rica De la atención de la enfermedad hacia la promoción de la salud BIENESTAR PARA TODOS
Créditos Dra. María Luisa Ávila Agüero. Ministra de Salud Dra. Ana Cecilia Morice Trejos. Viceministra de Salud Dr. Mauricio Vargas Fuentes. Viceministro de Salud Dra. Rossana García González. Directora General de Salud Dra. Andrea Garita Castro. Directora Dirección de Planificación Estratégica y Evaluación de las Acciones en Salud Dr. Andrés Sánchez Dirección de Garantía de Acceso a los Servicios Salud. Dr. Luis Tacsan. Dirección de Desarrollo Científico y Tecnológico. Equipos técnicos de las Direcciones Nivel Central: Dirección de Planificación Estratégica y Evaluación de las Acciones en Salud Dirección de Garantía de Acceso a los Servicios de Salud Dirección de Desarrollo Científico y Tecnológico.
CONTENIDO Presentación I. Marco conceptual II. Contexto social y situación de salud III. Propósito IV. Estrategia maestra V. Enfoques y principios orientadores 1. Derechos humanos 2. Cohesión social 3. Diversidad 4. Igualdad y equidad de género 5. Principios orientadores VI. Áreas de intervención 1. Cultura de cuidado individual y colectivo 2. Hábitat humano sostenible 3. Servicios de salud 3.1 Servicios de salud de atención directa a las personas 3.2 Servicios de salud de protección y mejoramiento al hábitat humano 4. Capacidades humanas en la población 5. Equidad socio-económica 6. Infraestructura física segura y con diseño universal 7. Investigación y aplicaciones tecnológicas 8. Fuerza de trabajo en salud 9. Coordinación y articulación entre instituciones y sectores VII. Referencias bibliográficas 1
Presentación La Ley General de Salud define la salud como un bien de interés público tutelada por el Estado. Le corresponde al Poder Ejecutivo, por medio del Ministerio de Salud, definir la Política Nacional de Salud (PNS). Asimismo, su Ley Orgánica le indica que es responsable la de elaborar y aprobar la política nacional de salud, así como evaluar y supervisar su cumplimiento. La política institucional del Ministerio de Salud en materia de planificación estratégica de la salud establece lo siguiente: El Ministerio debe dirigir y conducir a los actores sociales claves del sistema de producción social de la salud, para abordar en forma conjunta los determinantes salutogénicos y patogénicos prioritarios, mediante la formulación de políticas en salud, objetivos y planes de acción comunes que logren la acción sinérgica del sistema y el mayor impacto positivo posible sobre el estado de salud de la población. El énfasis de la función rectora será primordialmente el abordaje de los determinantes, no sólo de los problemas de salud. (Ministerio de Salud, pag 7, junio 2007) Por tanto, la Política Nacional de Salud es el marco de referencia que rige las acciones en salud que ejecutan o deben ejecutar los principales actores que intervienen en la producción social de la salud. Cumpliendo con ese mandato, el Ministerio de Salud de Costa Rica, rector de la producción social salud, oficializa esta Política con la misión de garantizar la protección y el mejoramiento de la salud de la población del país, sustentada en la estrategia maestra es avanzar de la atención de la enfermedad hacia la promoción de la salud, posicionando a ésta última como valor social. La presente Política Nacional de Salud establece las estrategias y áreas de intervención que, desde el enfoque de determinantes sociales de la salud, permitirán impactar las causas de las causas, para avanzar hacia un mayor bienestar de la población de Costa Rica. Dra. María Luisa Ávila-Agüero Ministra de Salud Costa Rica 2
I. Marco conceptual La salud es el resultado de diversidad de factores de índole estructural y de las condiciones de vida de las poblaciónes, que se asocian a desigualdades en el acceso al poder, ingresos, bienes y servicios (1). Por ello, el modelo de determinantes sociales de la salud (2, 3, 4) se conceptualiza mediante cuatro categorías para el análisis de las políticas de salud. (Figura 1): Socioeconómicos y culturales: incorpora elementos estructurales relativos a las políticas públicas y organización de las instituciones sociales, posición económica, participación y redes de apoyo social, que condicionan determinantes intermedios como el empleo, nivel educativo, ingreso económico y la equidad en su distribución, acceso a la vivienda, alimentación y recreación. Ambientales: incluye tanto el ambiente desde una perspectiva global, como el hábitat humano específico en que se desenvuelven las poblaciones, donde coexisten determinantes como la disponibilidad y seguridad del agua, el aire y el suelo, la ocurrencia de eventos naturales, la interrelación con el hábitat de otras especies, las condiciones de saneamiento básico y de urbanización. Servicios de atención de las personas: incorpora elementos relacionados con organización del sistema y la disponibilidad, acceso, cobertura y calidad de recursos y servicios de salud y protección social. Biológicos: se refiere a las condiciones físicas y mentales que resultan de la carga genética que determina el sexo, la etnia y el proceso de envejecimiento, los cuales interactúan a lo largo de la vida con los determinantes sociales. 3
Las intervenciones en salud pública que impactan los determinantes sociales evitarán que esos riesgos se concentren en poblaciones específicas, reduciendo los niveles de exposición a factores de riesgo y con ello, los efectos y consecuencias negativas en la salud. En ese sentido, las inequidades, a nivel macro, están determinadas por las formas de gobernanza, políticas públicas, valores y normas, condicionando diferencias de género y condición socioeconómica. Esa distribución desigual provoca inequidades en el acceso al trabajo, educación e ingreso, impactando en mayor medida a los grupos humanos más vulnerables (5, 6). La figura 2 muestra las interacciones y mecanismos de acción entre los determinantes de la salud y su vinculación con condiciones estructurales del contexto socioeconómico y político. II. Contexto social y situación de salud Durante la década de los 50, Costa Rica adoptó un estilo de desarrollo que denotó una voluntad política explícita de invertir en programas sociales y de participación del Estado. Esta decisión se reflejó en un crecimiento general de la economía y el mejoramiento en el nivel de vida de la población, se promovió el acceso a la salud y a la educación y se crearon programas sociales como los de vivienda y saneamiento del medio, que permitieron mejorar los indicadores sociales y reducir la pobreza en el país, marcando hitos en la historia de la salud del país (Tabla 1). 4
Las políticas sociales implementadas en Costa Rica a lo largo de las últimas décadas impactaron las condiciones de vida y salud de la población. La urbanización y cambios en el contexto social, demográfico y cultural del país, con una creciente participación de la mujer que elevó su nivel educativo y se incorporó progresivamente en la fuerza de trabajo. El acceso progresivo a servicios de salud y a métodos de planificación familiar redujo la tasa global de fecundidad de 7,1 hijos por mujer en 1960 a 1,8 en el 2010, como se muestra en la Figura 4. 5
Por otra parte, la mortalidad disminuyó aceleradamente, como consecuencia de las mejores condiciones de vida, lo cual, coincidiendo con el descenso en la fecundidad, redujo la mortalidad infantil y elevó la expectativa tanto en mujeres como en hombres (Figura 5). Estos cambios modificaron la pirámide poblacional y se estima que para el año 2025 la estructura de la población de Costa Rica, evidenciará con mayor claridad los cambios iniciados desde mediados de este siglo, con un envejecimiento de la población más avanzado. Las tendencias sociales y demográficas del mundo actual han introducido nuevos desafíos para la salud pública, por lo que para reducir las brechas en salud que enfrenta el país será necesario mejorar la equidad y eficiencia en la distribución de los recursos. La posibilidad de avanzar en la esperanza de vida al nacer dependerá del descenso que se logre en las defunciones asociadas con las enfermedades crónicas no transmisibles. Existe evidencia de que es posible reducir la proporción de estas defunciones prematuras e incluso evitar la ocurrencia de nuevos casos mediante estrategias dirigidas a modificar los determinantes sociales y los factores de riesgo relacionados con el sedentarismo, la obesidad, hábitos inadecuados de alimentación, violencia, drogadicción, accidentes y lesiones (7, 8, 9). El análisis sistemático y monitoreo continuo de la situación de salud es esencial para identificar disparidades en la distribución de la salud, enfermedad y muerte (10). Estas brechas se reducirán al promover una mayor equidad en la distribución de recursos y un empleo más eficiente de la tecnología en salud. Los costos generados por la discapacidad asociada al envejecimiento y las enfermedades crónicas provocan un elevado gasto en los servicios de salud, derivados del tratamiento y manejo de las complicaciones, así como costos asociados a la pérdida de productividad de las personas afectadas. Es por ello que para avanzar hacia mejores condiciones de salud es indispensable implementar políticas públicas basadas en el enfoque de determinantes sociales. 6
III. Propósito Orientar a los actores sociales del sistema de producción social de la salud para el desarrollo de acciones que garanticen el acceso y ejercicio del derecho a la salud. IV. Estrategia Maestra Posicionar la salud como valor social, así como dirigir y conducir las intervenciones de los actores sociales para generar un impacto sobre los determinantes de la salud, de manera que se logren crear las condiciones para garantizar, con equidad, la protección y mejoramiento de la salud de la población. V. Enfoques y principios orientadores La política se formuló considerando enfoques que sustentan las acciones estratégicas para la reducción de brechas e inequidades en salud. 1. Derechos humanos Se refiere a los derechos inherentes a la persona humana y a su dignidad, que el Estado está en el deber de respetar, garantizar o satisfacer. Constituyen exigencias esenciales que puede plantear cualquier ser humano por el hecho de serlo, y que tienen que ser satisfechas porque se refieren a necesidades básicas, cuya satisfacción es indispensable para que puedan desarrollarse como seres humanos. Son universales, integrales e innegociables. Los derechos humanos tienen como fin la igualdad, la dignidad, la justicia social y la libertad para todas las personas, sin discriminación alguna 1. Desde este enfoque, la garantía del derecho a la salud incluye, no sólo el acceso a los servicios de salud de atención directa a las personas (servicios médicos) y de protección y mejoramiento del hábitat humano (recolección y disposición de aguas residuales y de residuos sólidos, agua para uso humano, control de la fauna nociva para la salud), sino también asegurar el abordaje de los determinantes de la salud de la población, con énfasis en la protección de los derechos de las poblaciones excluidas o marginadas, y de aquellos grupos que presentan un mayor deterioro de su salud o que se encuentran en mayor riesgo de sufrirlo 2. 1 Plan Nacional de Salud de Costa Rica, 2010-2021 2 Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la Salud, 3ra Edición, Julio,2011 7
2. Cohesión social La construcción de sociedades incluyentes, igualitarias, justas y solidarias, será posible mediante la integración social, la concertación y la participación activa de la ciudadanía. Trabajar con un sentido de cohesión social implica: Transformar el enfoque de las políticas públicas y sociales, para que pasen las personas de ser clientela pasiva y vulnerable que requiere de asistencia, a personas sujetos de derechos. Desarrollo de capacidades para construir proyectos propios. Oportunidades para ejercer capacidades y potencialidades. 3. Diversidad Vivimos en una sociedad donde la multiplicidad e interacción de las diferentes capacidades y características que tienen las personas, pone en evidencia la complejidad de los múltiples factores y elementos que nos conforman, por lo cual no es posible dejar de reconocer la diversidad que nos identifica. Posicionar la diversidad como elemento central de una sociedad es imprescindible porque no solo facilita que se reconozcan las diferencias, sino que permite que se les valore, como una fuente de riqueza social, sea cual sea el sexo de la persona, edad, etnia, situación económica, escolaridad, nacionalidad, entre otras. (Fuente: Plan Nacional de Salud 2010-2021) 8
4. Igualdad y equidad de género Mujeres y hombres tienen iguales derechos (económicos, culturales, sociales, civiles y políticos) y oportunidades, deben participar por igual en todas las esferas de la vida pública y privada, libres para desarrollar sus capacidades y para tomar decisiones. Ello no significa que deben convertirse en iguales, sino que sus derechos, responsabilidades y oportunidades no dependan de si se es hombre o se es mujer. La equidad de género es indispensable para la consecución de la igualdad, ya que esta propone un tratamiento diferenciado a mujeres y hombres según las desigualdades que enfrentan. La equidad es el medio para lograr la igualdad y esta última es el resultado y el fin objetivo ulterior.(fuente: Plan Nacional de Salud 2010-2021) 5. Principios orientadores: a. Entender la salud como un producto social en la que confluyen diferentes determinantes que impactan de manera positiva o negativa la salud de las personas. b. La salud como derecho humano fundamental debe ser garantizada por el Estado. c. El acceso a la salud debe garantizarse en términos de equidad, disponibilidad, oportunidad, eficiencia, efectividad y calidad con énfasis en las poblaciones y grupos vulnerables. d. La salud es un derecho que contempla la diversidad en sus diferentes manifestaciones e. La participación social es un componente esencial en la construcción de la salud. f. El Estado como garante del acceso a servicios de salud con calidad. g. Respeto a los principios de la seguridad social costarricense: solidaridad, universalidad, unidad, igualdad. VI. Áreas de intervención Para operacionalizar esta Política se establecen nueve áreas de intervención que incorporan políticas específicas para cada una de ellas. 9
Área de Intervención 1: Cultura de cuidado individual y colectivo a) Formación de valores, normas, comportamientos, actitudes y habilidades para el desarrollo de una cultura de cuidado individual y colectivo que contribuya a la construcción de la salud y al desarrollo humano integral en el marco de una convivencia solidaria y de paz. Área de Intervención 2: Hábitat Humano Sostenible a) Desarrollo sostenible del hábitat humano mediante la protección, restauración, mejoramiento y uso del ambiente, para promover una adecuada calidad de vida. 10
b) Desarrollo de acciones para el control, protección y restauración de la naturaleza y los consecuentes efectos del cambio climático. Área de Intervención 3 Servicios de Salud: a. Definición del conjunto de servicios de salud que integre tanto la perspectiva de la atención directa a las personas como la de protección y mejoramiento del hábitat humano, que proteja la salud con un enfoque integral bajo los principios establecidos en esta política. b. Orientación del financiamiento y gasto sectorial para que contribuya a la sostenibilidad financiera del sistema de servicios de salud. Sub área 3.1: Servicios de salud de atención directa a las personas a) Definición del modelo país de prestación de servicios de salud de atención directa a las personas que considere la estrategia de provisión de servicios, la de financiamiento así como la de gestión eficiente de los recursos para garantizar el acceso equitativo a toda la población a servicios de calidad. b) Establecimiento del alcance de los servicios de atención directa a las personas que deben ser garantizados por el Estado, comprendiendo que la provisión de dichos servicios se realiza a través de instituciones públicas y las que administran seguros sociales. 11
c) Los servicios de salud deben ser integrales por lo que deben considerar la promoción de la salud, la prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad haciendo énfasis en: salud bucodental, salud mental, salud sexual, adicciones y enfermedades crónicas no transmisibles principalmente en las cardiovasculares y el cáncer. d) Los servicios de salud deben priorizar acciones en promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Sub área 3.2: Servicios de salud de protección y mejoramiento al hábitat humano a) Definición del modelo país de prestación de servicios de protección y mejoramiento del hábitat humano que considere la estrategia de provisión de servicios, la de financiamiento así como la de gestión eficiente de los recursos para garantizar el acceso equitativo a toda la población a servicios de calidad. b) Acceso con equidad a los servicios de provisión de agua potable segura, a los servicios de conexión, conducción, transporte, tratamiento y disposición sanitaria de lodos y aguas residuales, reconociéndolos como un derecho humano fundamental, a fin de contribuir a la protección de la salud de la población. c) Definición de la situación del servicio de conducción y disposición de aguas pluviales así como el de control de vectores y fauna nociva. d) Acceso a los servicios de recolección y transporte de residuos de acuerdo a la Política Nacional para la Gestión Integral de Residuos 2010-2021. 12
Área de Intervención 4: Capacidades humanas de la Población a) Desarrollo de capacidades humanas en la población, que contribuyan a proteger y mejorar el proceso de salud y sus condiciones de vida. b) Estimulación del desarrollo integral de los niños y niñas desde la vida intrauterina hasta el inicio de la adolescencia. Área de Intervención 5: Equidad Socioeconómica: a. Reducción de brechas de inequidad social mediante acciones económicas y sociales articuladas de manera que faciliten el mejoramiento de la Salud y una mejor calidad de vida con énfasis en grupos en condición de pobreza, vulnerabilidad y exclusión b. Desarrollo de alianzas entre los actores claves de los sectores económico y social del Estado y la sociedad civil para fortalecer la respuesta articulada e integral que promueva la salud y el bienestar de la población, con énfasis en los grupos prioritarios. Área de Intervención 6: Infraestructura Física Segura y con Diseño Universal a) Desarrollo de infraestructura física segura y con diseño universal que facilite el acceso de la población a los servicios, que contribuyan a mejorar la salud y su calidad de vida, en especial para grupos en condición de pobreza, vulnerabilidad y exclusión b) Promoción de un desarrollo urbano y ordenamiento territorial que favorezca las condiciones de vida de los habitantes para el logro de la salud pública en los diferentes espacios geográficos poblacionales 13
Área de Intervención 7: Investigación, desarrollo e innovación en salud (I+D+I) a) Fortalecimiento de la producción, el acceso con calidad y equidad al conocimiento científico y al desarrollo tecnológico para innovar y mejorar la gestión sobre los determinantes que inciden en la salud y el bienestar de la población b) Fortalecimiento del Sistema Articulado de Información, para mejorar la toma de decisiones que oriente las acciones en salud dirigidas a la población y en especial a los grupos en condición de vulnerabilidad y exclusión. c) Promoción del financiamiento para la investigación, desarrollo tecnológico e innovación que respondan a las necesidades de la salud pública. Área de Intervención 8: Fuerza de trabajo en salud a) Gestión del recurso humano acorde con las necesidades de la población, del Sector Salud y de acuerdo con el modelo de atención directa a las personas y el de protección y mejoramiento del hábitat humano. Área de Intervención 9: Coordinación y Articulación entre Instituciones y Sectores. 14
a) Fomento de una gestión de Estado integrada, integral y sostenible que garantice el acceso y ejercicio del derecho a la salud b) Involucramiento de la ciudadanía en la toma de decisiones, la exigibilidad de sus derechos, la rendición de cuentas y para que asuman su responsabilidad en la construcción del desarrollo de su comunidad, en la formulación y evaluación de programas relacionados con la construcción de la salud. VII. Referencias 1. Marmot M. Health in an unequal world. Lancet 2006; 368(9552): 2081 2094. 2. CSDH. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva, World Health Organization. 2008. 3. Lalonde M. A new perspective on the health of canadians, a working document. Canada: Goverment of Canada, Ministry of National Health and Welfare, 1974. 4. Ministerio de Salud de Costa Rica. Modelo Conceptual y Estratégico de la Rectoría de la Producción Social de la Salud, Junio 2007. 5. WHO Equity, social determinants and public health programmes / editors Erik Blas and Anand Sivasankara Kurup. Geneva. 2010. 6. Nicholls ES. Diferenciales de mortalidad de las enfermedades no transmisibles según el nivel socioeconómico: El caso de América Latina. Bol Of Sanit Panam 1993;115: 255-269. 7. Mosley WH, Bobadilla JL, Jamison DT. 1993. The Health Transition: Implications for Health Policy in Developing Countries. En: Disease Control Priorities in Developing Countries. 15
Jamison DT, Mosley WH, Measham AR, Bobadilla JL (Eds). Washington, USA: World Bank, Oxford University Press. pp 673-699. 8. Morice A, Achío M. Tendencias, costos y desafíos para la atención de las enfermedades crónicas en Costa Rica. Revista de Gestión 2003;11:18-34. 9. Siegrist J. Social differentials in chronic disease: what can sociological knowledge offer to explain and possibly reduce them? Soc Sci Med 1995; 41:1603-1605. 10. Castellanos PL. Sobre el concepto de salud - enfermedad. Descripción y explicación de la situación de salud. Bol epidemiol OPS 1990;10:1-7. 16