Patología mamaria e imágenes

ARTÍCULO Patología mamaria e imágenes Karen Junemann U. I. MAMOGRAFÍA La mamografía es el método de tamizaje (screening) para detección precoz del cáncer de mama, que ha demostrado mayor utilidad. Diversos estudios señalan que ha logrando disminuir la mortalidad hasta en 30%. Sin embargo en Chile no existe tamizaje mamario y sólo se utiliza la mamografía como método diagnóstico. Son indicaciones de mamografía: Paciente mayor de cuarenta años de edad, asintomática: mamografía anual. Paciente sintomática mayor de 25 años, como primer examen de la mama (eventualmente se complementará con ecotomografía mamaria). Paciente con antecedentes familiares de cáncer mamario, desde 10 años antes de la edad del familiar que tuvo cáncer. Ginecomastia. Cirugía plástica: examen preoperatorio y control postoperatorio. La mamografía es un examen radiológico, que tiene que ser realizado con estándares de calidad (técnicos y humanos) con el fin de obtener una imagen que permita emitir un diagnóstico adecuado. La mama se evalúa en dos proyecciones, cráneo caudal (CC) y medio oblicua lateral (MLO). Pueden ser necesarias proyecciones adicionales con el objeto de comprimir una imagen dudosa, o bien magnificarla. Elementos a detectar en un estudio imagenológico mamario (Figura 1): Nódulos: evaluar tamaño, forma, márgenes y calcificaciones asociadas. Microcalcificaciones: identificar densidad, forma y su distribución. Distorsión de la arquitectura glandular: es una alteración del tejido glandular con la producción de radiaciones finas, espiculadas que no se encuentran asociadas con una masa. Masa bien definida Masa mal definida Masa espiculada Deformidad parenquimatosa Lesión estrellada Distorsión de la arquitectura Microcalcificaciones Figura 1. Alteraciones mamográficas. Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Unidad de Patología Mamaria. Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. E mail: kjunemann@yahoo.com 189

Asimetría de densidad: es la presencia de tejido glandular en una parte de la mama que no presenta una localización similar en la mama contralateral, puede estar asociada a microcalcificaciones. Otras anormalidades: retracción de la piel y el pezón, engrosamiento de la piel, engrosamiento trabecular, lesiones de la piel y linfadenopatía axilares entre otras. En el informe de la mamografía se utiliza la clasificación BIRADS (Breast Imaging Report and Database System), del Colegio Americano de Radiología: BIRADS 1: Examen normal. BIRADS 2: BIRADS 3: BIRADS 4: BIRADS 5: BIRADS 6: BIRADS 0: Hallazgos benignos. Hallazgos muy probablemente benignos, pero que requieren control en un intervalo corto, a los seis meses. Posibilidad de malignidad de 5%. Hallazgos que hacen sospechar al radiólogo la posibilidad de un cáncer, por lo cual es necesario una biopsia. Posibilidad de malignidad entre 20% a 25%. Hallazgo altamente sugerente de cáncer. Biopsia indispensable. Posibilidad de malignidad mayor a 95%. Paciente con cáncer de mama diagnosticado y que se controla entre tratamientos previo a la cirugía. Ejemplo: quimioterapia neoadyuvante. Estudio incompleto, son necesarias proyecciones adicionales y/o ecotomografía. Figura 2. Nódulo benigno, flecha marca halo de seguridad. Nódulos Los nódulos benignos suelen tener bordes bien definidos, pueden presentar halo de seguridad, y en ocasiones, calcificaciones gruesas en su periferia que aumentan con el tiempo. También son imágenes benignas los galactoceles que son de aspecto típico. En las Figuras 2 a 4, se muestran ejemplos de diferentes nódulos benignos. Los nódulos malignos son aquellos de bordes mal definidos o espiculados, pueden asociarse a microcalcificaciones y a veces presentan extensión intraductal, que se denomina cola de cometa (Figuras 5 y 6). En estos casos se puede complementar el estudio con ultrasonografía, que permite caracterizarlos mejor. Figura 3. Nódulo benigno, calcificado. Microcalcificaciones El principal valor de encontrar microcalcificaciones en la mamografía es diagnosticar cáncer ductal in situ (CDIS). Figura 4. Nódulo benigno, galactocele. 190

PATOLOGÍA MAMARIA E IMÁGENES Figura 5. Nódulo sospechoso, bordes mal definidos, BIRADS 4. Figura 6. Densidad espiculada asociada a microcalcificaciones, BIRADS 5. Las calcificaciones se pueden disponer de diferentes formas y tamaños según su ubicación y fisiopatología, es decir, pueden ubicarse aisladamente en la mama o agrupadas. Las microcalcificaciones se producen mayoritariamente por procesos benignos; cuando éstas están agrupadas requieren evaluación (magnificación), sin embargo, sólo el 20% de las agrupadas representan enfermedad maligna. El análisis morfológico cuantitativo y cualitativo de las calcificaciones ha sido utilizado para predecir la estirpe histológica del tejido que las contiene: Las calcificaciones cutáneas son en general de baja densidad y a menudo poseen un centro radio-lúcido parecido al glóbulo rojo. Las calcificaciones vasculares son fácilmente reconocibles como líneas paralelas entrecortadas con un patrón tubular. En ocasiones, si sólo una pared de una arteria se encuentra calcificada, puede ser más difícil su caracterización. Groseras calcificaciones, con forma de «palomitas de maíz» (popcornlike), se asocian a fibroadenomas en involución. Largas calcificaciones en vara (rodlike) son características de enfermedad secretora, también conocida como mastitis a células plasmáticas. Éstas surgen en patrón ductal hacia el pezón. Son comunes las calcificaciones de suturas en mamas operadas y luego irradiadas (es posible ver incluso los nudos). Clásicamente se define como microcalcificación a toda aquella que mide en su diámetro máximo hasta un milímetro. Las calcificaciones redondas pueden variar en su tamaño, cuando son muy pequeñas, <0,5 mm con márgenes bien definidos, son llamadas «puntiformes». Las calcificaciones mayores con un centro más lúcido, pueden corresponder a calcificaciones de las paredes de un quiste; si el grosor del borde es mayor pueden en general corresponder a necrosis grasa. Las calcificaciones asociadas con patología maligna pueden aparecer como hallazgo único o asociadas a distorsión del parénquima o a una masa. La mayoría de los autores clasifican el grado de sospecha de las microcalcificaciones según su morfología y forma de agruparse, siendo de mayor grado de sospecha las lineales o ramificadas que las puntiformes y las agrupadas que las dispersas. De la Fontan evaluó 400 casos de microcalcificaciones agrupadas que tuvieron como mínimo cinco calcificaciones, encontrando ocho características que resultaron estadísticamente significativas para sospecha de carcinoma: 1. Número de microcalcificaciones por cm 2. 2. El diámetro medio de las microcalcificaciones. 3. Número total de microcalcificaciones. 4. Irregularidad en la densidad de las microcalcificaciones. 5. Irregularidad en los tamaños. 6. Formas lineales o ramificadas. 7. Alta densidad. 8. Calcificaciones vermiculares. 191

Según su morfología y distribución a las microcalcificaciones se les asigna una categoría de riesgo y probable etiología. Se consideran BIRADS 2 las típicamente benignas, ilustradas en el siguiente esquema, BIRADS 3 las intermedias y BIRADS 4 y 5 las sospechosas (Figura 7). Ejemplos de mamografías con microcalcificaciones (Figuras 8, 9, 10). En general la conducta frente a la presencia de las microcalcificaciones va a depender de sus características y, por lo tanto, del BIRADS: Cabe señalar, que en Chile por ley GES todo caso de microcalcificaciones y/o nódulos y/o densidades asimétricas BIRADS 4 ó 5 implican estudio histológico, ya sea por biopsia percutánea o excisional. Figura 7. Microcalficaciones BIRADS 2. Figura 8. Microcalcificaciones, vasculares, BIRADS 2. Figura 9. Microcalcificaciones benignas, puntiformes, BIRADS 3. Figura 10. Microcalcificaciones agrupadas sospechosas, heterogéneas, heterodensas. BIRADS 4. 192

PATOLOGÍA MAMARIA E IMÁGENES DENSIDAD ASIMÉTRICA En el caso de encontrarnos con una densidad en la mamografía debemos ver, si ésta es igual, menor o mayor que el tejido circundante, si existe o no la presencia de contenido graso, ya sea en parte o en la totalidad de la lesión (Figura 11). Se debe pedir en estos casos exámenes complementarios como una compresión focalizada de la zona de la densidad asimétrica y/o una ecografía mamaria para hacer el diagnóstico diferencial entre una alteración real o la presencia de un acúmulo de tejido que puede simular una densidad asimétrica. Distorsión de la arquitectura Es el hallazgo mamográfico más difícil de identificar, se asocia a carcinoma lobulillar y cicatriz radiada. Requiere estudio complementario con proyecciones adicionales (compresión focalizada) que evidencian más la desestructuración del parénquima. La ultrasonografía también puede ser de utilidad. (Figura 12). II. ECOGRAFÍA El ultrasonido mamario ha tenido un gran desarrollo en los últimos años. Permite caracterizar imágenes visualizadas a la mamografía y discriminar entre nódulos sólidos y quísticos. Nódulo sólido es aquel hipoecogénico en el que se aprecia una sombra acústica tras el paso del sonido (Figura 13a). Por su parte los quistes, son más hipoecogénicos y producen un refuerzo del sonido (refuerzo blanco) tras la amplificación del sonido al atravesar el medio líquido (Figura 13b). La ecografía permite también detectar imágenes sólidas intraquísticas como los papilomas intraductales y evaluar vascularización de los nódulos a la señal doppler. Stavros y cols. en 1995, estudiaron el aspecto ecográfico de las lesiones sólidas y definieron características morfológicas que por su frecuente asociación con cáncer, permitieron clasificar los nódulos mamarios sólidos en tres grupos, según su riesgo relativo de cáncer de mama: Nódulo probablemente benigno. Nódulo probablemente maligno. Nódulo indeterminado. Figura 11. Densidad asimétrica. Figura 12. Distorsión de la arquitectura. Figura 13a. Nódulo sólido benigno. Figura 13b. Quiste simple. 193

Figura 14. Nódulo sospechoso. Nódulos sospechosos vascularizados, BIRADS 5. Figura 15. Captación bifocal en mama izquierda. Curva con patrón neoplásico. Criterios de benignidad según Stavros Las características de benignidad: Iso o hiperecogenicidad. Lobulaciones (3 o menos). Forma elipsoide y presencia. De cápsula delgada. Para que una lesión fuera clasificada benigna no debe poseer ningún criterio de malignidad y tener alguna de las siguientes combinaciones: hiperecogénica, con forma elipsoide y cápsula ecogénica o con 2 ó 3 lobulaciones y cápsula ecogénica. Criterios de malignidad según Stavros Los hallazgos considerados malignos: Espiculaciones. Márgenes angulares. Marcada hipoecogenicidad. Sombra acústica posterior. Presencia de calcificaciones. Extensión ductal. Microlobulación. Las lesiones se clasifican como indeterminadas si no cumplen con los criterios de benignidad o malignidad. En la Figura 14, se muestran ejemplos de nódulos sospechosos. III. RESONANCIA MAGNÉTICA Se basa en la captación exagerada de Gadolinio por las células neoplásicas que experimentan angiogénesis. Su uso ha aumentado en forma exponencial a pesar de ser un examen muy costoso. Se solicita cuando se sospecha pudiera cambiar la conducta quirúrgica. Su uso ha producido un aumento en las mastectomías, sin que esto haya significado un aumento en la sobrevida. Son indicaciones: Evaluación de extensión. Monitorización quimioterapia neoadyuvante. Evaluar bilateralidad. Prótesis complicadas. Cáncer de mama familiar (tamizaje). Cáncer de mama oculto. En la Figura 15, se muestra resonancia magnética mamaria, con captación anormal izquierda y curva patológica representativa de neoplasia. LECTURAS RECOMENDADAS PÉREZ SÁNCHEZ A. Enfermedades Benignas de la Mama 2003; 46: 818-36. PÉREZ SÁNCHEZ A. Cáncer de Mama. 2003; 47: 836-73. ALBARRACÍN A. Microcalcificaciones mamarias: Evaluación y Manejo. 2005. Fotos gentileza Dr. Sandoval G, Radiólogo Unidad de Patología Mamaria CRS Cordillera Oriente. 194