Correlación entre el tipo de prepucio y la aparición de balanitis en adultos

PREMIO AL MEJOR TRABAJO EN UROLOGÍA GENERAL Correlación entre el tipo de prepucio y la aparición de balanitis en adultos Estudio de Cohorte en 864 hombres adultos mayores de 15 años que asisten a la consulta urológica Introducción Drs. Alonso Acuña Cañas, María del Pilar Cevallos, Hernán Alonso Aponte, Maria Carolina Díaz Rivera, Johanna María Montes Gómez, Juan Carlos Castro Navarro, Marco Antonio Chacón Guerra, Gonzalo Romero, Álvaro Sanabria Durante muchos años se ha relacionado la presencia de un prepucio redundante con la aparición de procesos infecciosos sobre el glande; por esto en la mayoría de los casos se recomienda la circuncisión para los pacientes que han tenido episodios de balanitis a repetición; más aún, se recomienda en pacientes jóvenes o en niños cuando existe fimosis, así no hayan tenido episodios infecciosos. La circuncisión es un procedimiento ampliamente difundido, practicado de rutina en algunas culturas y religiones. En nuestro medio una gran proporción de hombres son circuncidados antes de cumplir los 10 años, algunas veces sin una indicación muy clara. Si pudiéramos predecir que características anatómicas se relacionarán con problemas de balanitis o fimosis a futuro, podríamos evitar una gran cantidad de procedimientos innecesarios y administración de anestésicos generales en los niños. Es nuestra intención tratar de identificar si hemos realizado en los niños circuncisiones de forma injustificada, y si hay alguna correlación entre el tipo de prepucio que los pacientes tienen (refiriéndose al grado de Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud Servicio de urología, Hospital de San José, Bogotá cobertura del prepucio sobre el glande) con la posterior aparición de balanitis inespecíficas, y de esta forma determinar si hay algún tipo de prepucio más ligado con la aparición de estas infecciones; adicionalmente, cuales se deben circuncidar y cuales, definitivamente, dada su evolución fisiológica, se deben sólo observar. Se pretende determinar la longitud del prepucio como factor pronóstico de desarrollo de balanitis. Igualmente, diseñar una clasificación de la longitud del prepucio (Clasificación de Acuña) y medir la frecuencia de la longitud del prepucio de acuerdo a la clasificación de Acuña. Finalmente, identificar si existe relación entre la longitud del prepucio sobre el glande y la aparición de balanitis en pacientes adultos no circuncidados controlando por los episodios de enfermedad. La balanitis es definida como la inflamación del glande peneano, especialmente la corona y el tercio proximal y la porción mucosa del prepucio (surco balano prepucial), también denominada balanopostitis. La balanitis es una afección común, afecta aproximadamente al 11% de los hombres en edad reproductiva 1 y el 4% de niños en edad preescolar 2, pero predo- ARTÍCULO ORIGINAL 33

34 mina en niños entre 2 y 5 años 3. Esta condición puede ser recurrente o persistente de acuerdo con la causa. En un estudio realizado con 545 niños entre los 4 meses y los 12 años, de los cuales 272 niños son no circuncidados y el control son 273 niños circuncidados, presentaron balanitis 6% vs. 3%, irritación 4% vs. 1% respectivamente; las complicaciones con adherencias son poco comúnes (1.5%) y son iguales en ambos casos 14. La balanitis es común en hombres no circuncidados debido a la poca higiene y aireación, o por el acumulo de esmegma el cual produce irritación. La balanitis se asocia frecuentemente con estrechez del prepucio, que interfiere con una adecuada higiene 17. Se han encontrado formas severas de balanitis en pacientes neutropénicos, con VIH; la balanitis por cándida es especialmente severa en pacientes con diabetes mellitus, que se cree que es debida a la glucosuria. La balanitis es frecuente en niños en edad preescolar como mencionamos anteriormente, asociada a un prepucio parcial o completamente no retráctil; la mayoría de estos niños solo llega a sufrir un episodio. La circuncisión solo está indicada en episodios recurrentes y persistentes de balanitis 1. La balanopostitis se puede clasificar en dos categorías: irritante e infecciosa; la mayoría de los autores creen que la forma más común es la irritante, causada por jabones de baño, detergentes, suavizantes para la ropa, entre otros y se produce frecuentemente en personas con historia de atopia 3. Hipótesis: Los prepucios largos impiden el adecuado aseo y el adecuado drenaje de esmegma, se desvitalizan y terminan siendo inflamados por la acidez normal del medio vaginal; en el post coito, ante tal inflamación, el paciente toma cartas en el aseo y exagera el enjabonamiento, aumentando la inflamación o irritación local, puesto que a la agresión química ácida del lubricante vaginal, agrega la química alcalina del jabón. Sobre esta lesión química se instalan hongos o gérmenes que complican el cuadro y son transmitidos a la compañera creándose un círculo vicioso. Signos y Síntomas El rubor y la tumefacción del glande y de la mucosa prepucial hacen el diagnóstico, sin embargo hay que descartar otras patologías como la dermatitis amoniacal, alergias, o irritación mecánica del prepucio, entre otras. Algunas veces estos signos se acompañan de disuria y prurito. En los casos más agudos pueden presentarse ulceraciones que se confunden con chancroides. En un estudio realizado por el departamento de urología del Royal Liverpool Children s Hospital, en la cual participaron 100 niños con diagnostico de balanitis se presentó la siguiente clínica: Signos y síntomas N de pacientes Rubor 100 Edema 91 Descarga purulenta 73 Disuria 13 Sangrado 2 Se encontró en este grupo de pacientes que en 30 de los casos el prepucio no era retraible, parcialmente retraible en 50 de los casos y totalmente retraible en 13 pacientes 2. En las últimas décadas se ha abierto una controversia acerca de si la circuncisión es un procedimiento recomendado en niños con fimosis o prepucios muy redundantes y adheridos 6,16, o si por el contrario, esta no debiese llevarse a cabo, ya que en la evolución normal del crecimiento del prepucio, la fimosis finalmente cede y no habrá una asociación con la aparición de balanitis o de enfermedades inflamatorias de diferentes tipos, enfermedades de transmisión sexual del tipo Herpes II y Virus del Papiloma Humano o cáncer de pene 7, 13. El primer cuestionamiento serio de la circuncisión de rutina fue en Inglaterra en 1949, con la publicación del trabajo de Gairdner s

sobre la historia del prepucio en los niños europeos. Este trabajo coincidió con el cambio del servicio nacional de salud británico, el cual no apoyó la necesidad de circuncisión neonatal de rutina 5. Gran cantidad de literatura se encuentra disponible demostrando el beneficio de la circuncisión 8,9,10, o por el contrario aquella que habla de su ejecución o injustificada 11,12 ; sin embargo si hacemos una sumatoria de la misma, encontraremos que el hecho de no estar circuncidado, si se ha relacionado con una gran cantidad de patología infecciosa e inflamatoria 8,9. Ahora bien, la relación en la mayoría de estos artículos se hace con la presencia de una fimosis, pero si solamente tenemos un prepucio redundante no fimótico, no está claro si la asociación sigue siendo la misma. Por esto trataremos de determinar si la forma del prepucio y su grado de cobertura sobre el glande, establece una correlación diferente para cada caso, al igual que la fimosis. Hemos identificado en general cuatro tipos de prepucio en relación con el grado de cobertura que tienen sobre el glande. Se han clasificado de la siguiente forma: Tipo 0. Corresponde a aquellos prepucios que llegan al surco balano prepucial sin sobrepasarlo. Tipo 1. Corresponde a aquellos prepucios que cubren el glande sin sobrepasarlo. Tipo 2. Cubren el glande y lo ocultan. Tipo 3. Donde la piel del prepucio es excesivamente redundante más allá del glande. (Ver anexo 1). El diagnóstico es principalmente clínico, se debe hacer una historia clínica completa para sospechar la etiología y luego confirmarla por estudios microbiológicos. Se instauran medidas de higiene, si se encuentra la causa específica se administra el tratamiento correspondiente. Se debe considerar la circuncisión en pacientes con fimosis, balanitis a repetición o refractarias al tratamiento con etiología conocida 2,13, dolor durante la erección, parafimosis, balanitis xerótica obliterante, cuando se requiere biopsia de prepucio 4,18,19. La circuncisión previene o protege de las dermatosis peneanas infecciosas 15. Materiales y métodos Se trata de un estudio de cohorte en Hombres adultos que asisten a la consulta de urología, mayores de 15 años y que no han sido circuncidados antes de los 15 años, no tienen patologías que produzcan inmunosupresión o con deformidad anatómica peneana no relacionada con el prepucio. La selección de la muestra fue no probabilística, de casos consecutivos. Se calculó el tamaño de la muestra teniendo en cuenta un error alfa de 0.05, un error beta de 0.2, una proporción población de la condición de 2%, un riesgo relativo a detectar de 2 y una tasa de asignación de 1. El tamaño final fue de 864 sujetos. El tiempo promedio de recolección de la muestra fué de 4 meses. Ingresarán al estudio de forma secuencial todos los pacientes que cumplen con los criterios de inclusión según la llegada a consultorio. Se incluirán pacientes provenientes de la consulta externa del Hospital de San José y de los consultorios de los urólogos participantes. A todos los pacientes se les hará examen genital, acostado y de pie a aquellos que tengan prepucio redundante se dejará el mismo reducido y se incluirán en cualquiera de los 4 niveles de la clasificación o se anotará si son circuncisos. Posteriormente se retraerá el prepucio para identificar la presencia de balanitis. En caso de que estén circuncidados, se les preguntará si conocen la causa de la circuncisión. 35

36 Se les aplicará cuestionario (ver anexo) con las siguientes preguntas: - Cuantos años tiene? - Tiene o ha tenido episodios de enrojecimiento, irritación o inflamación en cualquier parte del prepucio y/o del glande? Sí o No - Recibió tratamiento? Sí o No Según el formulario anexo (Anexo 2) La variable independiente es la Longitud del prepucio de acuerdo a la clasificación de Acuña y la dependiente la incidencia de balanitis. Este es un estudio considerado de riesgo mínimo, de acuerdo a la Resolución 8430 del Ministerio de Salud. Se respetarán la confidencialidad de los datos, utilizando para la identificación el número de la historia clínica. Se solicitó consentimiento verbal para la realización de las preguntas y el examen clínico. Ya que este estudio no requiere de intervención alguna y las preguntas hacen parte del interrogatorio normal, no se considera que necesite de consentimiento escrito. El paciente esta en libertad de no participar en el estudio. En cuanto al análisis de los datos, las variables continuas se presentaran como promedios y desviación estándar. Las variables categóricas se presentaran como porcentajes. La relación entre variables se explorará con la prueba de Chi cuadrado y a través de una tabla de 2x2 para determinar el RR y el intervalo de confianza del 95%. El RR se ajustara por el método de Maentel -Haenzel. Se considerara estadísticamente significativa una p<0.05. Este estudio será presentado en el Congreso Nacional de Urología en Medellín, Octubre del 2003, igualmente se publicará en la revista Colombiana de Urología de la Sociedad Colombiana de Urología posterior al mismo. Anexos Anexo 1. Clasificación de prepucio Anexo 2 Instrumento de trabajo 1. Edad del paciente Hospital de San José Servicio de urología 2. Clasificación del prepucio de acuerdo a la Clasificación de Acuña (ver anexo 1) Identificados como 0, 1, 2, 3, 4. 3. Circuncidado: Si o No, si la respuesta es afirmativa se registrará la edad a la cual fue realizado el procedimiento. No =0 ó Si = 1. 4. Causa: Se registrará la causa de la circuncisión si el paciente la conoce, en caso contrario se registrará como desconocida. 5. Balanitis actual: Dada por el cumplimiento de al menos uno de los criterios usados por los examinadores expuestos en marco teórico como Eritema, edema, secreción purulenta, sangrado del glande. Se contestará como No = 0 ó Si =1.

6. Antecedente de balanitis: No =0 ó Si = 1 y se le preguntará al paciente sobre aparición de rubor, edema, secreción o prurito previa para determinar el antecedente. 7. Balanitis tratadas: Recibió tratamiento No =0 ó Si =1. A continuación se muestra el modelo de encuesta usado: No. Edad Clasificación Circuncisión Causa Balanitis actual Balanitis previa Balanitis tratada 1 2 3 4 5 Resultados y discusión Se encuestaron 864 sujetos de la consulta de urología con los siguientes resultados: Edad promedio 50.5+- 17.6 Distribución de la clasificación del prepucio. Prepucio Frecuencia Porcentaje 0 236 27.31 1 228 26.39 2 289 33.45 3 111 12.85 Total 864 100.00 momento del examen solo recibieron tratamiento 50.6% y de los que tuvieron este antecedente, recibieron tratamiento en su momento 56.6%. Los pacientes circuncidados después de los 15 años fueron el 7.8%. El riesgo total de balanitis en la población estudiada fue de RR 1.95 (1.46-2.60), el riesgo de tener una balanitis al momento del examen fué de RR 1.37 (1.28-1.47) y el antecedente de la misma es de RR 1.19 (1.10-1.29). La frecuencia de balanitis en pacientes con prepucio 0 fué de 18.2% (Línea de base). Prepucio No Sí Total Frecuencia Balanitis B. B. 0 193 43 236 18.2% 1 167 61 228 26.7% RR 1.47 (1.04-2.07) 2 178 111 289 38.4% RR 2.11 (1.55-2.87) 3 60 51 111 45.9% RR 2.52 (1.8-3.53) 37 Total 598 266 864 La tasa de pacientes con balanitis en el momento del examen fué de 20.6% Los pacientes con antecedente de balanitis fueron 28% En total, los pacientes con alguna de las dos condiciones o antecedente de balanitis + balanitis activa fue de 30.9% Recibieron tratamiento 16.1% de todos los pacientes. De los que tenían balanitis al Número de pacientes En la segunda gráfica se esquematiza en amarillo, el porcentaje de pacientes que

38 sufrieron de balanitis según su tipo de prepucio, sin discriminar si eran circuncisos o no. Cuando se excluyen los pacientes que fueron circuncidados después de los 15 años, el RR es de 4.66 (2.74-7.95) para presentar balanitis. Para aquellos pacientes que requirieron tratamiento. Prepucio No Circ. Total Frecuencia de tratamiento Circ. 0 216 20 236 8.5% 1 198 30 228 13.2% RR 1.55 (0.91-265) 2 230 59 289 20.4% RR 2.41 (1.49-3.88) 3 82 29 111 26.1% RR 3.08 (1.83-5.2) Total 726 138 864 Se realizó un análisis de regresión logística tipo backward, que mostró que la edad no ejercía ningún efecto, y que al ajustar por la circuncisión previa, esta era el factor modificador más importante del riesgo de balanitis. Discusión De los 864 pacientes encuestados el promedio de edad fue de 50.5 +/- 17.6. El tipo de prepucio más frecuente fue el dos y el menos frecuente el tipo tres. Un 31% de pacientes sufre o sufrió de balanitis en algún momento de su vida, y de ellos cabe anotar que sólo el 51% requirió de tratamiento. El 7.8% de los hombres valorados tenía circuncisión después de los 15 años. En general, en toda la población estudiada el riesgo relativo de balanitis fue mayor para el tipo 2, RR 2.11 ( 1.55-2.87), y para el tipo 3, RR 2.52 (1.8-3.53), observándose un incremento importante de riesgo de balanitis a medida que aumenta la longitud del prepucio. La frecuencia de balanitis en pacientes con prepucio tipo 0 fue de 18.2% sin riesgo relativo significativo y fue tomado como la línea de base. Esto nos lleva a que el riesgo total de balanitis en la población fue de 1.95 (1.46-2.60) y si excluimos a aquellos pacientes que fueron circuncidados, el riesgo se eleva hasta 4.66 (2.74-7.95). Mientras más largo fue el prepucio mayor probabilidad hubo de requerir tratamiento, los prepucio tipo 0 no tuvieron un riesgo relativo significativo de requerir tratamiento, los tipo 1 fueron tratados en un 13.2%, RR 1.55 (0.91-2.65) y los tipo 3 tratados en un 26.1%, RR 3.08 (1.83-5.2). La edad, analizando todas las variables, no tuvo efecto sobre la aparición de balanitis. Conclusiones El tipo más frecuente de prepucio es el 2. Tener un prepucio largo (tipo 2 y 3) aumenta el riesgo de balanitis. El tratamiento para el tipo de prepucio 1 en la balanitis no es significativo, en cambio si lo es para el tipo 2 y 3. El riesgo de balanitis aumenta significativamente después del tipo 2, y al ajustar sin la circuncisión previa, este es el factor modificador más importante del riesgo de balanitis. La edad no ejerce ningún efecto sobre el riesgo de balanitis. Bibliografía 1. Balanitis and balanophostitis: A review. Edwuards S. Genitourinary Medicine Vol. 72, No.3, Junio 1996. 2. Balanitis. Escala J.M., Rickwood A.M.K. British Journal of Urology; Vol. 63 : 196-197, 1989.

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