BENEFICIOS DEL PLAN DE MERCADO INDIVIDUAL

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BENEFICIOS DEL PLAN DE MERCADO INDIVIDUAL 2017 Casi 9 de 10 clientes de HealthSource RI recibieron ayuda financiera este año. Utilice nuestra calculadora de ahorros en HealthSourceRI.com/calculator para averiguar si cumple INFORMACIÓN SOBRE PLANES BÁSICOS Primas individuales: Una prima es la cantidad que usted debe pagar cada mes para su seguro de salud. Las primas varían según la edad y el tamaño de la familia, y es posible que usted califique para créditos tributarios si gana menos de $47,520 para una persona o de $97,200 para una familia de cuatro personas. Cuentas de ahorro para salud (Health Savings Account, HSA): Un plan que califica para Cuentas de ahorro para salud le permite contribuir a una cuenta por separado libre de impuestos, la cual puede utilizarse para gastos de atención médica como deducibles y copagos. Compañía de seguros BCBSRI BCBSRI Nombre del plan *BlueSolutions for HSA Direct 1400/2800 VantageBlue Direct Plan 1000/2000 Nivel del metal GOLD GOLD Prima mensual (21 años de edad, antes del crédito tributario) Prima mensual (40 años de edad, antes del crédito tributario) Prima mensual (60 años de edad, antes del crédito tributario) Calificado para HSA $310 $337 $396 $431 $840 $915 CÓMO RECIBIR ATENCIÓN Algunos aseguradores ofrecen planes que incluyen menos proveedores que, de acuerdo a la evaluación de dichos aseguradores, ofrecen una atención de alta calidad a un menor costo. Los planes tienen diferentes primas mensuales y costos adicionales para la atención, así como diferentes proveedores (como médicos y hospitales) que usted puede visitar. Los proveedores que se incluyen en la red de un plan (y cómo se le paga a esos proveedores por la atención que le brindan) ayuda a determinar cuánto pagará usted por el plan de seguro de salud. Algunos planes asignan clasificaciones ( niveles ) a los médicos y hospitales dentro de la red y es posible que usted pague menos si tiene una consulta con proveedores de determinados niveles. Cuando elija un plan, debería considerar la prima mensual, así como los costos adicionales, los proveedores que prefiere visitar, los medicamentos recetados que toma y cualquier otra necesidad de atención médica que usted tenga. Todos los planes cubren los servicios de atención médica preventiva sin costo. GASTOS ADICIONALES MÁXIMOS Además de su prima mensual, los gastos adicionales máximos es el máximo que usted tiene que pagar en deducibles, copagos y coseguro durante un año. DEDUCIBLES El deducible es la cantidad que usted debe pagar en gastos adicionales para ciertos servicios de atención médica antes de que su plan de seguro de salud empiece a pagar. La cantidad deducible es accesoria a la prima mensual. Los servicios que están sujetos al deducible varían según el plan y pueden incluir visitas a médicos e internaciones en hospitales, así como medicamentos recetados. COPAGOS Y COSEGURO** Copagosson cantidades fijas de dólares que debe pagar para determinados tipos de servicios de atención médica cada vez que los utiliza. Coseguroes un porcentaje del costo total de determinados tipos de servicios de atención médica que usted debe pagar. El coseguro por lo general aplica una vez usted cumple con su deducible. En los planes POR NIVELES, los copagos o los coseguros por un servicio en particular pueden variar según el proveedor de atención que elija. La sección BLANCA no está sujeta al deducible. Es la cantidad de dólares o el porcentaje que paga por visita o servicio de atención médica, independientemente de si alcanzó el deducible. La sección SOMBREADA está sujeta al deducible. Usted paga el costo total de una visita o de un servicio de atención médica hasta que alcanza la cantidad del deducible. Después de eso, solamente paga la cantidad de dólares o el porcentaje que se muestra. Un Hogar médico orientado al paciente (Patient-Centered Medical Home, PCMH) es un equipo de proveedores de atención médica que trabajan mancomunadamente para coordinar su atención médica. En determinados planes, visitar a un proveedor de PCMH puede costar menos. Tipo de plan (ver definiciones al inverso) PPO PPO Derivación obligatoria No No Área de cobertura de la red Nacional Nacional Información sobre proveedores en RI (sujeta a cambios) 15 de 15 Hospitales 15 de 15 Hospitales 1 Cobertura fuera de la red, si no es una emergencia Gastos adicionales máximos (Maximum Out-Of-Pocket, MOOP) + farmacéutico Deducible - médico Deducible - farmacéutico Atención primaria Coseguro del 20% $3,500 Individual $7,000 Familiar $1,400 Individual $2,800 Familiar $15 PCMH; $35 No-PCMH Coseguro del 40% $4,000 Individual $8000 Familiar $1,000 Individual $2000 Familiar $0 Primera visita por enfermedad gratis, las demás visitas$15 PCMH $25 No-PCMH Visita al especialista $40 $40 Atención preventiva $0 $0 Atención de urgencia $75 $75 Servicios de $150 $200 Hospital para pacientes hospitalizados $200 por ingreso 20% Radiografías y otros diag. por imágenes 0% 20% Imágenes de alta calidad: CT / PET / IRM $150 20% Salud mental / Abuso de sustancias - Visitas al consultorio Terapia del Habla / Ocup. / Físio., Rehabilitación ambulatoria $40 $40 $40 20% Servicios de lab., ambulatorios 0% 20% No a So a P má del 4 vi 0% Residencia de ancianos $200 por ingreso 20% Cirugía / Servicios ambulatorios 0% 20% Cobertura dental pediátrica Yes Yes MEDICAMENTOS RECETADOS Las compañías de seguro de atención médica separan los medicamentos recetados en categorías diferentes que se conocen como niveles. El nivel del medicamento identifica cuánto paga por su receta, como antibióticos o insulina. Comuníquese con HealthSource RI para obtener más información sobre los niveles de medicamentos. Nivel 1 $10 $10 Nivel 2 $25 $25 Nivel 3 $50 $50 Nivel 4 $75 $75 BCBSRI: Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island NHPRI: Neighborhood Health Plan of Rhode Island Nivel 5 $125 $125

Tarifas al 01 de novembre de 2016. El presente es un resumen de los beneficios y la cobertura, y no debe considerarse un contrato. Esta información, incluidas todas las tarifas mencionadas, debe utilizarse solo con fines informativos.es posible que se realicen cambios a las políticas de beneficios y cobertura que aquí se describen. Para obtener información sobre los beneficios cubiertos, los límites y las exclusiones, tome en cuenta la Evidencia de cobertura que le brindó su compañía de seguros de salud únicamente. BCBSRI BCBSRI BCBSRI NHPRI NHPRI BCBSRI BCBSRI BCBSRI BasicBlue Direct 2750/5500 VantageBlue Direct 1200/2400 BlueCHiP Direct 1800/3600 Neighborhood PLUS *Neighborhood PRINCIPAL *BlueSolutions for HSA Direct 3900/7800 VantageBlue Direct Plan 3050/6100 BasicBlue Direct 4900/9800 GOLD GOLD GOLD GOLD GOLD SILVER SILVER SILVER $295 $356 $282 $241 $246 $229 $281 $234 $377 $455 $360 $307 $315 $293 $360 $299 $801 $967 $765 $653 $669 $622 $764 $636 PPO PPO POS HMO HMO PPO PPO PPO No No Yes No No No No No Nacional Nacional solo RI solo RI solo RI Nacional Nacional Nacional 15 de 15 Hospitales 15 de 15 Hospitales 15 de 15 Hospitales 15 de 15 Hospitales 15 de 15 Hospitales 15 de 15 Hospitales 15 de 15 Hospitales 15 de 15 Hospitales Coseguro del 30% Coseguro del 30% Coseguro del 40% $2,750 Individual $5,500 Familiar $3,800 Individual $7,600 Familiar $3,600 Individual $7,200 Familiar $4,500 Individual $9,000 Familiar $3,000 Individual $6,000 Familiar $4,300 Individual $8,600 Familiar $6,825 Individual $13,650 Familiar $5,500 Individual $11,000 Familiar $2,750 Individual $5,500 Familiar $1,200 Individual $2,400 Familiar $1,800 Individual $3,600 Familiar $800 Individual $1,600 Familiar $1,500 Individual $3,000 Familiar $3,900 Individual $7,800 Familiar $3,050 Individual $6,100 Familiar $4,900 Individual $9,800 Familiar $0 $0 $0 PCMH: 1 a 4 visitas $15, más de 5 visitas 0% después del deducible No PCMH: 1 a 4 visitas $25, más de 5 visitas 0% después del deducible Primera visita por enfermedad gratis, las demás visitas $15 PCMH $35 No-PCMH $15 PCMH $25 No-PCMH $20 $25 10% Primera visita por enfermedad gratis, las demás visitas $20 PCMH $40 No-PCMH PCMH: 1 a 4 visitas $10, más de 5 visitas $10 después del deducible No PCMH: 1 a 4 visitas $20, más de 5 visitas $20 después del deducible $30 $50 $40 $40 $40 10% $55 $45 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 0% $75 $75 $40 $40 10% $75 $75 0% $200 10% $200 $200 10% $200 10% $30 $50 $40 $20 $25 10% $55 $45 0% 10% 10% $40 $40 10% 20% 10% Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes $10 $10 $10 $10 $10 $10 $10 $10 $30 $25 $25 $35 $35 $30 $35 $30 0% $50 $50 $60 $60 $50 $60 $50 0% $75 $75 $100 $100 $75 $80 $75 0% $125 $125 N/A N/A $100 $125 $100 ** Los Planes de reducción para compartir costos (CSR) son planes Silver que tienen una reducción en los deducibles, el coseguro y los copagos. Es posible que cumpla con los requisitos de los planes CSR si gana menos de $29,700 para una persona o de $60,750 para una familia de cuatro personas

SRI BCBSRI NHPRI NHPRI BCBSRI BCBSRI NHPRI NHPRI e Direct /9800 BlueCHiP Direct 4800/9600 Neighborhood COMMUNITY *Neighborhood VALUE *BlueSolutions for HSA Direct 6000/12000 BasicBlue Direct 7150/14300 *Neighborhood ECONOMY Neighborhood INNOVATION ER SILVER SILVER SILVER BRONZE BRONZE BRONZE BRONZE 34 $207 $190 $204 $186 $189 $156 $155 99 $265 $243 $261 $238 $242 $199 $198 36 $562 $515 $555 $505 $514 $423 $422 O POS HMO HMO PPO PPO HMO HMO o Yes No No No No No No ional solo RI solo RI solo RI Nacional Nacional solo RI solo RI ospitales 15 de 15 Hospitales 15 de 15 Hospitales 15 de 15 Hospitales 15 de 15 Hospitales 15 de 15 Hospitales 15 de 15 Hospitales 15 de 15 Hospitales ierto excepurgente o de encias Coseguro del 40% e dividual Familiar $5,800 Individual $11,600 Familiar $4,750 Individual $9,500 Familiar $6,550 Individual $13,100 Familiar $6,550 Individual $13,100 Familiar dividual Familiar $4,800 Individual $9,600 Familiar $2,850 Individual $5,700 Familiar $3,000 Individual $6,000 Familiar $6,000 Individual $12,000 Familiar $6,000 Individual $12,000 Familiar $6,550 Individual $13,100 Familiar eles 3, 4 y 5 deducible $0 isitas $10, más 0 después del PCMH: 1 a 4 ás de 5 visitas del deducible $35 PCMH $55 No-PCMH 10% $25 0% PCMH: 1 a 4 visitas $50, más de 5 visitas 0% después del deducible No PCMH: 1 a 4 visitas $70, más de 5 visitas 0% después del deducible 0% $15 5 $65 10% $50 0% $95 0% 30% 0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 5 $75 10% $50 0% 0% 0% 30% % 10% 10% $250 0% 0% 0% 30% % 10% 10% 20% 0% 0% 0% Copago de $600 5 $65 10% $25 0% $95 0% $15 % 10% 10% $50 0% 0% 0% 30% s Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes 0 $7 $10 $15 $10 $10 $10 $15 0 $35 $35 $40 $35 $50 $35 $40 0 $50 $60 $75 $60 0% $60 $75 5 $75 $100 $125 $100 0% $100 $125 00 $100 N/A N/A $200 0% N/A N/A

Créditos tributarios mensuales Algunos habitantes de Rhode Island son elegibles para obtener créditos tributarios que pueden reducir el costo de la prima mensual. Estos créditos se basan en los ingresos y el tamaño de la familia. En las tablas se muestran ejemplos de tamaños de familia y niveles de ingresos y su elegibilidad para obtener créditos tributarios. Familias: Families de 2 Adultos (40 anos) Niños (0-18 anos) $30,000 $40,000 $50,000 $60,000 1 1 $115 $0 $0 $0 2 0 $376 $249 $118 $38 Familias de 3 Adultos (40 anos) Niños (0-18 anos) $30,000 $45,000 $60,000 $75,000 1 2 $161 $0 $40 $0 2 1 $422 $250 $171 $46 Familias de 4 Adultos (40 anos) Niños (0-18 anos) $45,000 $60,000 $75,000 $90,000 1 3 $46 $0 $45 $0 2 2 $307 $117 $176 $55 Niño/niños probablemente elegibles para obtener cobertura gratuita RIteCare. Adultos Solteros: Edad $20,000 $25,000 $30,000 $35,000 $40,000 21 anos $122 $63 $0 $0 $0 40 anos $179 $119 $54 $0 $0 60 anos $472 $413 $347 $277 $231 Organización de proveedores preferidos (PPO): Pagará menos si asiste a los hospitales y médicos en la red preferida del plan, pero con frecuencia puede atenderse con proveedores que no se encuentran en la red preferida. Organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) / Punto de servicio (Point of Service, POS): Usted acepta asistir únicamente a los proveedores dentro de la red. En algunos planes, debe elegir un proveedor de atención primaria, quien coordinará su atención médica. *Este plan no cubre abortos, excepto con algunas pocas excepciones (consulte su póliza o documento del plan para obtener más información). Ninguna porción de la prima pagada para este plan será depositada en una cuenta de asignación para cubrir servicios de aborto inducido, en cumplimiento de lo estipulado por el artículo 156(e)(3) del Título 45 del Código de Regulaciones Federales (CFR).

También puede utilizar nuestra calculadora de ahorros en HealthSourceRI.com/calculator para comparar los costos de planesy calcular sus ahorros. Ingrese su edad, el tamaño de la familia y los ingresos y encuentre el planque cumpla mejor con sus necesidades y su presupuesto. Cuándo inscribirse o renovar. La inscripción comienza a partir del 1 de noviembre de 2016 hasta el 31 de enero de 2017. Fechas importantes para su seguro médico de 2017: 1 de noviembre Primer día para comprar una cobertura. 23 de diciembre Fecha límite para elegir un plan para enero de 2017 23 de diciembre Fecha límite para pagar y asegurarse de que la cobertura se procesa antes del 1 de enero. 31 de diciembre Último día para pagar la cobertura de enero (se retrasarán las tarjetas de identificación). 31 de enero Último día para comprar o realizar un cambioa la cobertura de 2017. Cómo inscribirse o renovar: En línea - Visite HealthSourceRI.com para: Inscribirse o renovar la cobertura. Comparar planes y costos mediante nuestra calculadora de ahorros. Encontrar ayuda para inscribirse personalmente a través del Navegador de nuestra comunidad. Obtener el calendario de eventos de inscripción en todo el estado. Por teléfono - Llame al 1-855-840-4774 los lunes - viernes, de 8:00 a. m. a 7 p. m. También puede llamar al 2-1-1 para obtener asistencia sobre la inscripción personalmente a través del Navegador de nuestra comunidad. Centro de Servicios al Cliente - 401 Wampanoag Trail, East Providence 02915