Curso de formación para higienistas dentales

Curso de formación para higienistas dentales El papel del higienista dental en el tratamiento odontológico de la articulación temporomandibular (ATM)

SANED 2012 Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo, sin el permiso de los editores. Sanidad y Ediciones, S.L. Capitán Haya, 60. 28020 Madrid. Tel: 91 749 95 00 Fax: 91 749 95 01. saned@medynet.com Anton Fortuny, 14-16. 08950 Esplugues de Llogregat (Barcelona). Tel: 93 320 93 30 Fax: 93 473 75 41. sanedb@medynet.com D. L.: ISBN: Composición y fotomecánica: Grupo AGA

Curso de formación para higienistas dentales Índice TEMA 1. Aparato estomatognático... 05 TEMA 2. Estudio de las arcadas dentarias... 27 TEMA 3. Posiciones y movimientos mandibulares... 39 TEMA 4. Oclusión funcional óptima... 51 TEMA 5. Etiología de los trastornos funcionales del aparato masticatorio... 65 TEMA 6. Semiología de la disfunción del aparato estomatognático... 77 TEMA 7. Tratamiento de la disfunción cráneo-mandibular... 87 ANEXO. Respuestas razonadas del test de autoevaluación... 99 1

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Curso de formación para higienistas dentales Índice de autores Dr. Luis Javier Gil Villagrá Médico. Especialista en prótesis bucofacial por la Universidad Complutense de Madrid (UCM). Doctor en Odontología. Profesor de prótesis de la Universidad Europea de Madrid (UEM). Profesor del Máster de Prótesis e Implantoprótesis de la UEM. Dr. José Manuel Tello Martínez Médico. Odontólogo. Profesor de Prótesis de la UEM. Profesor del Máster de Prótesis e Implantoprótesis de la UEM. Dr. Pablo Díaz-Romeral Bautista Odontólogo. Máster en Prótesis e Implantoprótesis por la UEM. Profesor de Prótesis de la UEM. Profesor del Máster de Prótesis e Implantoprótesis de la UEM. Dr. Jaime Orejas Pérez Biólogo por la Universidad de Navarra. Odontólogo. Máster en Prótesis e Implantoprótesis por la UEM. Profesor de Prótesis de la UEM. Profesor del Máster de Prótesis e Implantoprótesis de la UEM. Dr. Ignacio Ortiz Collado Odontólogo. Máster en Implantología oral por la UEM. Profesor de Prótesis de la UEM. Profesor del Máster de Prótesis e Implantoprótesis de la UEM. Dr. Jorge Nieto Salas Odontólogo. Máster en Prótesis e Implantoprótesis por la UEM. Profesor de Prótesis de la UEM. Profesor del Máster de Prótesis e Implantoprótesis de la UEM. Salvador González Fuster Higienista Dental. Clínica Dental Leticia Lenguas Silva 3

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Aparato estomatognático Aparato estomatognático Dr. Jorge Nieto Salas Estudio anatómico y funcional de los componentes del aparato estomatognático Los aparatos o sistemas en el organismo constan de elementos que trabajan en conjunto. Estos elementos se relacionan generalmente en función de su localización dentro del cuerpo humano. El aparato estomatognático es una unidad funcional que se encarga, fundamentalmente, de la masticación, el habla y la deglución, aunque también participa en el sentido del gusto y la respiración. Los componentes del aparato estomatognático son: los dientes con sus tejidos de soporte, huesos, músculos, ligamentos y articulaciones, así como su sistema de control neurológico. Para poder entender mejor las funciones de este complejo aparato vamos a tratar inicialmente las partes anatómicas de las que consta. De esta manera, vamos a centrar el estudio en los dientes y tejidos de soporte, huesos, articulaciones témporo-mandibulares, músculos y ligamentos relacionados (1,5). Dientes y tejidos de soporte Corona La dentición humana está formada por 32 dientes permanentes. Podemos diferenciar dos partes (Fig. 1): Hueso alveolar Porción superior: la corona, visible por encima de la encía. Porción inferior: la raíz, queda sumergida en el periodonto. Raíz Ligamento periodontal Los dientes se mantienen en la cavidad oral fijados mediante los tejidos periodontales o periodonto, que está formado por: encía, ligamento periodontal, cemento radicular y hueso alveolar. FIGURA 1. Pieza dental: corona, raíz y el ligamento periodontal que fija la misma al hueso alveolar. Paquete vasculonervioso El ligamento periodontal consta de un conjunto de fibras que fijan el diente, por medio del cemento, al hueso alveolar. Tienen distintas direcciones según la zona de la raíz y se encarga de mantener fijo el diente y de repartir las fuerzas al hueso durante el contacto funcional de los dientes (5). 5

Curso de formación para higienistas dentales Los 32 dientes están distribuidos por igual en el hueso alveolar de los arcos maxilar y mandibular. El arco maxilar es algo más grande, lo cual facilita que los dientes maxilares queden superpuestos a los mandibulares, tanto vertical como horizontalmente durante la occlusion (1). Estructuras óseas Para poder entender perfectamente el aparato estomatognático, veremos las principales estructuras óseas de las que consta: los huesos maxilares, temporales y la mandíbula (Fig. 2). Nos vamos a centrar en los tres huesos principales; dos de ellos sostienen los dientes: el maxilar y la mandíbula; el tercero, el temporal soporta la articulación de la mandíbula con el cráneo. Mandíbula La mandíbula es el único hueso móvil del cráneo, ya que las demás articulaciones son suturas y no permiten movimientos. En la mandíbula es de interés la parte de la rama, que es la que se relaciona íntimamente con la parte articular del cráneo. La mandíbula es un hueso en forma de U que sostiene los dientes inferiores y constituye el esqueleto facial inferior. Está suspendida y unida al maxilar mediante músculos, ligamentos y otros tejidos blandos que le proporcionan movilidad. La rama es la lámina vertical del hueso que se extiende hacia arriba en forma de dos apófisis: en la parte anterior de la rama está la apófisis coronoides, una estructura importante por ser el punto de inserción del músculo temporal. Actúa como limitante en movimientos de lateralidad, ya que choca con la tuberosidad del maxilar en determinada posición. En la parte posterior está el cóndilo de la mandíbula que se une a la rama mediante el cuello condilar. Tiene forma ovalada y es una parte de máxima importancia, ya que es la parte de articulación activa de la mandíbula con el cráneo. La apófisis coronoides y el cóndilo se separan por medio de la escotadura sigmoidea. Maxilar Dos huesos, unidos por el rafe medio palatino, albergan los procesos alveolares y los dientes de la arcada superior. Constituye un elemento óseo fijo del aparato estomatognático y la mayor parte del esqueleto facial superior. 6

Aparato estomatognático Hueso temporal Cóndilo de la mandíbula Arco cigomático Conducto auditivo externo Apofisis coronoides de la mandíbula Apofisis estiloides Maxilar Mandíbula: Rama Angulo Cuerpo C2 C1 C3 Hueso temporal Hueso hioides FIGURA 2. Maxilar, mandíbula, hueso temporal. De este hueso, lo más importante es la porción que ofrece la articulación con la mandíbula, es decir la cavidad articular o cavidad glenoidea y la eminencia o tuberosidad articular. La parte articular más importante es la cara posterior de la tuberosidad articular, que es con la que se relaciona el cóndilo (cara anterior del mismo) y no exactamente con el fondo de la cavidad glenoidea; esta zona está recubierta por tejido fibroso propio de la articulación. Articulación temporomandibular Normalmente se habla de ATM, o articulación temporomandibular, de manera individual, pero se debe tener en cuenta que se trata de dos articulaciones unidas y que funcionan a la par: una no se mueve sin la otra. Es una articulación doble entre el cráneo y la mandíbula de gran complejidad, que se estudia de manera individual para mejor comprensión (Fig. 3). En cuanto a su capacidad de movimientos, se puede considerar al la ATM como una articulación ginglimoartrodial, ginglimoide por permi- Hueso temporal Músculo pterigoideo externo Disco Cóndilo FIGURA 3. Temporal, cóndilo, disco, tuberosidad, pterigoideo. 7

Curso de formación para higienistas dentales Hueso temporal Articulación témporo-discal Articulación cóndilo-discal FIGURA 4. ATM con sus 2 superficies articulares. Visión frotal. Disco Condilo tir movimientos de rotación de bisagra y artrodial por permitir, a su vez, movimientos de translación. La ATM es una articulación compleja, puesto que está compuesta por tres elementos: dos huesos (mandíbula y temporal) y un disco articular que permite movimientos complejos actuando como un hueso interpuesto. Además, sus movimientos están limitados por los dientes (Fig. 4). Todas las partes activas de la articulación están recubiertas (o formadas en el caso del disco) por tejido conjuntivo fibroso y denso, avascular y sin inervación, no por tejido cartilaginoso hialino, para obtener una menor degeneración con el tiempo y para tener una mayor capacidad de reparación. Las superficies articulares no entran en contacto directamente, sino que están separadas por un líquido sinovial que tiene dos funciones: por un lado se encarga de aportar los nutrientes necesarios a los tejidos avasculares y por otro actúa como lubricante para disminuir el rozamiento entre superficies. La ATM presenta un disco interpuesto entre las porciones óseas que las hace congruentes; está formado por tejido conjuntivo fibroso y se puede deformar de manera reversible durante la función (2). Por delante el disco se une en su parte superior del margen anterior de la tuberosidad y en la inferior al cóndilo; entre ambas uniones se une al músculo pterigoideo externo (porción superior). Ligamentos Los ligamentos están compuestos por tejido conectivo colágeno que no se distiende y por tanto actúan como limitantes pasivos de los movimientos articulares, protegiendo así la articulación y estructuras vecinas (5). Los ligamentos de la ATM son de dos tipos: funcionales o intrínsecos y accesorios o extrínsecos, y están bien irrigados e inervados. Ligamentos funcionales FIGURA 5. Disco articular con ligamentos colaterales. - Ligamentos discales o colaterales: cuando miramos la ATM de frente se ven dos ligamentos a ambos lados del disco articular, uno en su porción interna o medial y otro en la externa o lateral que lo unen al cóndilo; estos ligamentos son los liga- 8

Aparato estomatognático mentos discales o colaterales y son los que dividen la cavidad articular en dos subcavidades: una superior y otra inferior (Fig. 5). Debido a que el cóndilo está unido al disco por estos ligamentos en el compartimento inferior, sólo se podrán producir movimientos de rotación pura a través de un eje que pase por ambos cóndilos. Los movimientos de translación se llevarán a cabo en el compartimento superior y se desplazará en conjunto el complejo cóndilo-disco (3). - Cápsula articular: Se trata de un ligamento que rodea y envuelve la articulación; está insertado en el temporal y en el cuello del cóndilo y evita la luxación de éste en los movimientos mandibulares. Al igual que los ligamentos colaterales está bien inervado y vascularizado (5) (Fig. 6). - Ligamento temporomandibular: Este ligamento consta de dos porciones (Fig. 7): FIGURA 6. Cápsula articular. Porción horizontal Porción oblicua - Porción oblicua o externa: Sale de la tuberosidad articular del temporal y rodea por fuera el cuello del cóndilo, insertándose en su porción posterior. Se encarga de limitar el movimiento de apertura en eje de bisagra. FIGURA 7. Ligamento temporomandibular. - Porción horizontal o interna: Parte de la tuberosidad articular y se inserta en la parte anterior del cóndilo y del disco articular, evitando su desplazamiento hacia atrás. Ligamentos accesorios o extrínsecos Contribuyen a limitar los movimientos de la ATM: - Ligamento esfenomandibular: Tiene su inserción en la língula de la mandíbula y su origen en la espina del esfenoides. No tiene efectos limitantes importantes (Fig. 8). Cápsula articular Espina del esfenoides Apofisis estiloides Ligamento estilomandibular Ligamento esfenomandibular Surco milohiodeo FIGURA 8. Ligamentos accesorios. 9

Curso de formación para higienistas dentales - Ligamento estilomandibular: Se origina en la apófisis estiloides y se inserta en el ángulo de la mandíbula. Limita la protrusión y apertura excesiva de la mandíbula. - Ligamento pterigomandibular: Su origen se encuentra en el gancho pterigoideo hasta el trígono retromolar. Músculos Músculo masetero FIGURA 9. Músculo masetero. Los músculos son los elementos encargados de proporcionar los movimientos mandibulares. En el aparato estomatognático son de especial interés los músculos masticatorios (masetero, temporal, pterigoideo interno y pterigoideo externo), pero no limitaremos el estudio a estos pares de músculos, sino que también repasaremos otros músculos motores de la mandíbula y músculos coadyuvantes. Músculo pterigoideo interno Músculos de la masticación FIGURA 10. Músculo pterigoideo interno o medial. - Masetero: Discurre desde su origen, en el arco cigomático, hasta su inserción, en la rama de la mandíbula en su cara externa (Fig. 9). Es uno de los músculos más potentes de la masticación; consta de dos porciones: superficial y profunda. PA PM Músculo temporal PP - Pterigoideo interno o medial: Se trata de la imagen simétrica del músculo masetero por la parte interna de la mandíbula y discurre entre la fosa pterigoidea y el ángulo interno mandibular. Al igual que el masetero, se encarga de la elevación mandibular (5) (Fig. 10). - Músculo temporal: Es un músculo grande y en forma de abanico que va de la fosa temporal a la apófisis coronoides pasando bajo el arco cigomático. Tiene tres porciones, la más anterior muy vertical y la más posterior casi horizontal (5) (Fig. 11). FIGURA 11. Músculo temporal; PA, porción anterior; PM porción media; PP, porción posterior. - Músculo pterigoideo externo: Está formado por dos fascículos: Fascículo superior: Es la porción más pequeña de las dos de que consta este músculo. Transcurre desde el ala 10

Aparato estomatognático mayor del esfenoides hacia atrás y fuera hasta su inserción en la cápsula articular y en el disco (en la cara anterior de éste) y cuello del cóndilo (5) (Fig. 12.1). Músculo pterigoideo externo fascículo superior Fascículo inferior: Es la mayor y más importante; parte de la cara externa de la lámina pterigoidea externa y va hacia atrás, arriba y hacia fuera hasta insertarse en el cuello del cóndilo (Fig. 12.1). Músculos coadyuvantes Además de los músculos mencionados, en la dinámica mandibular intervienen otros músculos importantes en mayor o menor medida (Fig. 12.2). Músculo pterigoideo externo fascículo inferior FIGURA 12.1. Músculo pterigoideo externo. Músculos suprahioides - Músculos infrahioideos: Se encargan de fijar el hueso hioides. - Músculos suprahioideos: Músculo digástrico: Y más concretamente el vientre anterior de este músculo que parte del hueso hioides y se inserta en la parte interna del cuerpo de la mandíbula, cerca de la línea media (5). Milohioideo Músculo trapecio Hueso hioides Músculos infrahioides Músculo esternocleistomastoideo FIGURA 12.2. Músculos coadyuvantes. - Esternocleidomastoideo y músculos posteriores del cuello Biomecánica de la ATM y su relación con las acciones musculares Analizaremos los músculos clasificándolos según su función principal; para ello lo más importante es fijarse en su punto de origen e inserción y entender que los músculos sólo ejercen acción mediante contracción de sus fibras: FIGURA 13. La contracción de ambos pterigoideos externos produce el movimiento de protrusión mandiblar. 11

Curso de formación para higienistas dentales PA PM Músculo temporal PP Músculos predominantemente elevadores que actúan en los movimientos de cierre mandibular (Fig 14; Fig 9). - Masetero - Pterigoideo interno o medial - Porción anterior y media del músculo temporal - Fascículo superior del músculo pterigoideo externo Músculos de la retrusión mandibular FIGURA 14. Músculo temporal; su posición anterior tiene función elevadora. - Porción posterior del temporal: Se debe a que esta porción consta de fibras casi horizontales. Además contribuye a mantener la posición de reposo postural. Músculos de las lateralidades mandibulares - Fascículo inferior del músculo pterigoideo externo (contralateral): El pterigoideo externo es el músculo más importante en la dinámica mandibular, ya que es casi exclusivamente el único capaz de provocar movimientos de protrusión y lateralidad. La porción inferior es la mayor y más importante, parte de la cara externa de la lámina pterigoidea externa y va hacia atrás, arriba y hacia fuera, hasta insertarse en el cuello del cóndilo. Es importante conocer la disposición de esta porción del músculo para entender posteriormente toda la dinámica mandibular (5). Debido a la disposición de sus fibras, cuando este fascículo se contraiga unilateralmente, el cóndilo del que tira se desplazará hacia abajo, hacia dentro y hacia delante y, por tanto, la mandíbula se desplazará en conjunto hacia el lado opuesto (4). En definitiva, la mandíbula se desplaza hacia el lado contrario del pterigoideo externo que se contrae. - Parte posterior del músculo temporal (homolateral) Músculos encargados de la protusión mandibular - Parte inferior del músculo pterigoideo externo Si ambos músculos se contraen bilateralmente ambos cóndilos se verán traccionados hacia delante y abajo, produciéndose un desplazamiento hacia delante de la mandíbula (Fig. 13). 12

Aparato estomatognático - Pterigoideos internos: También tienen cierta acción protrusora. Músculos predominantemente depresores Pterigoideo externo: En concreto la porción inferior. Su contracción provoca un movimiento de translación condilar, así pues se contrae: durante el movimiento de apertura y cierre habitual. Durante el movimiento de apertura en relación céntrica a partir de 25 mm de apertura, sacando al cóndilo de relación céntrica para poder seguir abriendo (2º arco del movimiento de apertura bordeante posterior) (5). Milohioideo: Es un músculo plano, de fibras paralelas que, iniciándose en la línea milohioidea de la mandíbula, se dirigen medialmente terminando en un rafe tendinoso que se extiende desde la superficie interna del mentón hasta el cuerpo del hueso hioides, pasando por una línea media a lo largo de los límites entre los dos milohioideos. La parte posterior del músculo se inserta en el cuerpo del hioides. Ambos músculos milohioides, uniéndose, constituyen el fondo muscular de la boca, diafragma óris, que cierra por abajo la cavidad bucal. Músculo digástrico: Y más concretamente el vientre anterior de este músculo que parte del hueso hioides y se inserta en la parte interna del cuerpo de la mandíbula, cerca de la línea media. Por tanto, cuando el hueso hioides esté fijo, esta porción provocará apertura al contraerse y tirar de la mandíbula (Fig. 15). Músculo digástrico FIGURA 15. Músculo digastrico. Acción conjunta de los dos fascículos del pterigoideo externo La porción superior, involucrada en el cierre, y la inferior, involucrada en la apertura, permiten: - Asentamiento de la cabeza del cóndilo contra la vertiente posterior de la eminencia articular del temporal. - El movimiento gradual y controlado del cóndilo durante su translación. 13

Curso de formación para higienistas dentales Músculos coadyuvantes Además de los músculos mencionados, en la dinámica mandibular intervienen otros músculos importantes en mayor o menor medida. - Músculos infrahioideos: Se encargan de fijar el hueso hioides para establecer un punto fijo para que el vientre anterior del digástrico pueda contraerse y traccionar de la mandíbula para provocar apertura mandibular. - Músculos suprahioideos: Ayudan en la coordinación, apertura y retrusión. - Esternocleidomastoideo y múculos posteriores del cuello: Estabilizan la cabeza. Biomecánica de la ATM: movimiento del cóndilo y el disco articular durante el movimiento de apertura y cierre mandibular habitual La articulación entre el cráneo y la mandíbula es muy compleja, pues está compuesta por dos articulaciones temporomandibulares que no pueden trabajar completamente la una sin la otra y además ve limitados sus movimientos entre otras estructuras por los dientes. Debido a su morfología, y por su complejidad, podemos dividir el compartimento articular de la ATM en dos sistemas distintos: Compartimento inferior Complejo cóndilo-disco; actúa de forma conjunta en la parte inferior de la articulación y es responsable del movimiento de rotación de bisagra de la mandíbula; se debe a la fuerte unión del disco al cóndilo por medio de los ligamentos colaterales (Fig. 4). Compartimento superior Complejo cóndilo-disco en relación a la cavidad glenoidea, en este sistema se llevan a cabo los movimientos con desplazamiento del sistema cóndilo disco, ya que este complejo no está fuertemente unido a la cavidad articular del temporal. Aquí el disco no está fuertemente unido a la fosa articular, y hay un movimiento libre de deslizamiento entre estas superficies, en la cavidad superior. Este movimiento se produce cuando la mandíbula se desplaza hacia delante en un movimiento de translación (Fig. 4). El disco articular actúa como una verdadera superficie articular, divide una cavidad articular aislando el líquido sinovial y facilita el movimiento entre las partes óseas (5). 14

Aparato estomatognático Las superficies articulares se mantienen constantemente en contacto. Esta situación se mantiene gracias a la constante actividad de los músculos que traccionan desde la articulación, principalmente los elevadores (Fig. 16.1). Boca cerrada: Como ya se ha comentado, el disco está unido, por detrás, a los tejidos retrodiscales, su acción es retraer el disco sobre el cóndilo. Cuando la boca está cerrada la lámina no tracciona, está en reposo. Apertura: Durante el movimiento de apertura mandibular, los cóndilos rotan y se trasladan en dirección anterior con respecto a la eminencia del temporal. Por término medio, la mandíbula rota unos 2º por cada milímetro de translación. La trayectoria condilar durante este movimiento tiene un trazado similar al contorno de la eminencia articular. La distancia total recorrida por el cóndilo es de aproximadamente, 13-15 (14) mm, mientras que el disco se traslada, en dirección anterior, entre 5-9 (7) mm. En reposo, el músculo pterigoideo externo, en estado de tono muscular, tira ligeramente hacia delante del disco; por lo tanto, el cóndilo está en contacto con la zona posterior del disco. Durante la rotación, esta relación se mantiene al igual que al principio del movimiento de translación. Cuando aumenta esta translación del cóndilo, la fuerza de la lámina retrodiscal es mayor que la fuerza del pterigoideo superior, con lo cual el disco se va hacia atrás, de manera que la superficie anterior y media del cóndilo contacta con la parte media y anterior del disco. Apofisis coronoides Tuberosidad articular Arco cigomático (seccionado) Cóndilo mandibular Disco articular Escotadura mandibular Cuerpo mandibular Rama mandibular FIGURA 16.1. Las superficies articulares se mantinen siempre en contacto. 15

Curso de formación para higienistas dentales Cavidad sinovial superior Eminencia articular Lámina elástica superior Disco articular Almohadilla retrodiscal Cavidad sinovial inferior FIGURA 16.2. El cóndilo rota a expensas de la cavidad sinovial inferior y se traslada a expensas de la superior. Cóndilo Fascículo inferior del músculo pterigoideo lateral Porción anterior de la cápsula Cierre: Durante el movimiento de cierre, los cóndilos rotan y se trasladan hacia atrás hasta su posición de partida, por una trayectoria que se aproxima al contorno de la eminencia articular, aunque al parecer ligeramente por debajo de la trayectoria de apertura (Fig. 16.2). Sistema neuromuscular El sistema neuromuscular está formado por músculos y estructuras neurológicas: Los músculos Están constituidos por cientos de miles de unidades motoras. La unidad motora está formada por: - Un grupo de fibras musculares extrafusales (cada una con su fibra o terminación nerviosa, constituyendo la placa motora). - Una sola fibra nerviosa motora (procedente de una sola motoneurona), que en el caso de los músculos del aparato masticatorio se encuentra en el núcleo motor del trigémino. 16 Cuanto menos numeroso sea el grupo de fibras musculares inervado por una sola motoneurona, más preciso será el movimiento realizado por el músculo (ejemplo: el pterigoideo externo tiene menos fibras motoras por neurona que el masetero; por eso, los movimientos producidos por el pterigoideo externo serán más finos y precisos que los del masetero).

Aparato estomatognático La función de la unidad motora es la contracción o acortamiento muscular. Al activarse la neurona, se estimula la placa motora terminal para iniciar la despolarización de las fibras musculares y eso provoca que las fibras musculares se acorten o contraigan. La función del músculo en su conjunto puede ser de tres tipos: Contracción isotónica: Contracción muscular con acortamiento de la longitud del músculo bajo una carga constante. Varía la longitud, pero se mantiene el mismo tono durante la contracción muscular. Ejemplo: el masetero al masticar (al elevar la mandíbula). Contracción isométrica: Contracción muscular sin acortamiento. Se mantiene la misma longitud, pero aumenta el tono muscular. Ejemplo: el masetero al apretar los dientes entre sí o contra un objeto. Es peor para el músculo puesto que se produce un aumento de acúmulo de catabolitos. Relajación controlada: Al cesar el estímulo nervioso, el músculo adquiere un tono de reposo, quedando a su longitud normal (1). Las estructuras neurológicas. Las neuronas Cada músculo esquelético posee una inervación sensitiva y motora. Neuronas sensitivas o aferentes Estas neuronas llevan la información sensitiva (por las vías nerviosas aferentes) desde el músculo al sistema nervioso central (SNC): Centros superiores (núcleo sensitivo del trigémino): Músculos del aparato masticatorio. Reciben información sobre: Tono muscular: Estado de actividad muscular (contracción o relajación). Sensaciones de dolor o molestia muscular (fatiga o daño muscular). Información propioceptiva desde músculos, tendones, huesos, articulaciones y periodonto al SNC. Son informaciones sobre presión, posición y movimiento de las estructuras del aparato estomatognático. El SNC recibe y procesa la información sensitiva y propioceptiva y genera una respuesta motora (ya sea consciente o por acción refleja), gracias a la acción de las neuronas motoras. 17

Curso de formación para higienistas dentales Neuronas motoras o eferentes Están localizadas en: Núcleo motor del trigémino (tronco encefálico): Fibras nerviosas motoras eferentes que inervan los músculos masticatorios. Médula espinal cervical (motoneuronas en astas anteriores): Inervan los músculos coadyuvantes de la masticación. Proporcionan respuesta motora (1). Los receptores sensitivos Son estructuras u órganos neurológicos situados en los tejidos que proporcionan al SNC la información relativa a estos tejidos. Permiten el equilibrio dinámico del aparato estomatognático gracias a que proporcionan información específica a las neuronas aferentes del SNC acerca de los tejidos de los componentes del aparato estomatognático. Hay receptores sensitivos especializados que proporcionan información específica a las neuronas aferentes y las devuelven al SNC. Existen dos tipos fundamentales: - Unos son específicos para molestias y dolor: Nociceptores. - Otros proporcionan información relativa a la posición y movimiento de la mandíbula y otras estructuras orales asociadas: Propioceptores. Nociceptores Son las terminaciones nerviosas libres de dientes, músculos, tendones, ATM, etc. Proporcionan información sobre sensibilidad dolorosa y molestias en todos los tejidos ante cualquier lesión. Sus neuronas aferentes están en el núcleo sensitivo del trigémino. 18 Hay varios tipos y responden a: estímulos térmicos, mecánicos y táctiles (presión o movimiento del vello facial: mecanorreceptor) (1).

Aparato estomatognático Propioceptores Informan sobre la posición y movimientos de la mandíbula y algunos (los periodontales) sobre la presión que generan los contactos oclusales dentarios. Esta información, una vez procesada en el SNC, permite una respuesta motora que genera movimientos muy precisos. Hay varios tipos de propioceptores, los más importantes son: Los husos musculares: - Son fibras nerviosas intrafusales rodeadas de tejido conectivo, que se encuentran en el tejido muscular. - Se estimulan por contracción de fibras intrafusales o distensión de fibras musculares extrafusales. - Informan sobre los cambios de longitud del músculo, es decir, sobre su mayor o menor contracción o elongación. Los órganos tendinosos de Golgi: - Se encuentran localizados en los tendones. - Están compuestos por fibras tendinosas rodeadas de espacios linfáticos, envueltos, a su vez, por una cápsula fibrosa. Están situados en serie con las fibras musculares extrafusales. - Informan sobre los cambios de tensión en los tendones musculares y se estimulan por el estiramiento o elongación del tendón o por la contracción del músculo. Los mecanorreceptores periodontales: - Se denominan propioceptores periodontales y son muy importantes. - Responden a las fuerzas oclusales que ocurren durante los contactos dentarios (masticación, etc.) permitiendo así controlar la fuerza masticatoria en condiciones naturales. - Estos receptores son capaces de detectar cambios en la morfología oclusal (ejemplo: corona u obturación) de, simplemente, decenas de micras (prematuridades, interferencias). Corpúsculos de Pacini: - Son órganos ovalados, grandes, formados por láminas concéntricas de tejido conjuntivo. 19

Curso de formación para higienistas dentales En el centro de cada corpúsculo hay un núcleo que contiene la terminación de una fibra nerviosa. - Se encuentran en la ATM y se encargan de la percepción del movimiento articular y de la presión intensa (no del tacto leve). - La presión que se ejerce sobre los tejidos que los tienen deforma el órgano y la fibra nerviosa. Función del sistema neuromuscular: acciones reflejas del aparato estomatognático La información que reciben los receptores sensitivos consigue el equilibrio dinámico de los músculos de la cabeza y cuello. La actividad muscular es vigilada por los órganos tendinosos de Golgi y por los husos musculares, el movimiento de las articulaciones y los tendones por los corpúsculos de Pacini. Todos los receptores sensitivos proporcionan de manera continuada información al SNC. Una acción refleja es la respuesta que resulta de un estímulo transmitido en forma de impulso desde una neurona aferente hasta una raíz nerviosa dorsal o su equivalente craneal (córtex, nervio sensitivo del trigémino) donde se transmite a una neurona eferente que lo devuelve al músculo esquelético. La respuesta motora consecuente es independiente de la voluntad del sujeto. Reflejo miotático, de estiramiento o distensión Se desencadena por un estiramiento o distensión del músculo. Ese cambio de longitud estimula un huso muscular que desencadena una acción refleja y provoca una contracción del músculo en cuestión para oponerse al estiramiento súbito. En clínica puede evidenciarse si relajamos los músculos de la mandíbula, separando un poco los dientes. Un pequeño golpe brusco hacia abajo sobre el mentón hará que la mandíbula se eleve de manera refleja. El masetero se contrae y los dientes entran en contacto. 20 Es responsable de que exista un tono muscular (estado de pequeña contracción) en los músculos elevadores que se opone a la fuerza de la gravedad de la mandíbula para evitar la luxación de ésta. Por tanto, el reflejo miotático es el principal determinante del tono muscular de los músculos elevadores.

Aparato estomatognático Ese tono muscular mantiene la mandíbula a una determinada altura: posición postural de reposo de la mandíbula. Así, cuando en desdentados totales queremos determinar la dimensión vertical de reposo (ya será definida) provocaremos la acción del reflejo miotático (1). Reflejo nociceptivo Es un reflejo protector de separación de los dientes que se desencadena cuando se mastica un objeto duro inesperadamente (piedra en las lentejas) y los receptores periodontales reciben un estímulo doloroso, nociceptivo. La respuesta motora es: - Relajación de los músculos elevadores de la masticación. - Contracción de los músculos depresores de la masticación. - El resultado es que el sujeto abre la boca de forma refleja para protegerse de ese objeto duro. Protege tanto a dientes como a periodonto. Reflejo tactoceptivo Los receptores periodontales y musculares permiten reconocer al SNC el acto que va a realizar la mandíbula y la fuerza que debe aplicar. Masticación Fases: - Apertura - Cierre - Aplastamiento - Trituración Fase de apertura Secuencia, trayecto de la mandíbula en el plano frontal: - La mandíbula se desplaza hacia abajo desde la posición de máxima intercuspidación hasta un punto en que los incisivos están separados unos 15-18 mm. 21

Curso de formación para higienistas dentales - Luego hay un desplazamiento lateral de 5-6 mm de la línea media y se inicia el movimiento de cierre. Fase de cierre Ascenso de la mandíbula por contracción isotónica de los músculos elevadores. Aplastamiento Se atrapa el alimento entre los dientes: aplastamiento. Al aproximarse los dientes se reduce el desplazamiento lateral, de forma que, cuando la separación es de sólo 3 mm, la mandíbula tiene un desplazamiento lateral de sólo 3-4 mm respecto a la posición de partida del movimiento de masticación. En este momento, los dientes están colocados de tal manera que las cúspides vestibulares de los dientes mandibulares están situados casi directamente debajo de las cúspides vestibulares de los dientes maxilares, en el lado hacia el que se ha desplazado la mandíbula. Cuando el bolo queda atrapado entre los dientes comienza la fase de trituración del movimiento de cierre. Trituración Contactos dentarios durante el movimiento de trituración: al principio se introduce el alimento y hay pocos contactos pero, a medida que el bolo va fragmentándose, la frecuencia de los contactos dentarios aumenta. Hay dos tipos de contactos: Deslizantes: Plano inclinado de las cúspides; pasan unos sobre otros en apertura y cierre. Simples: En posición de intercuspidación máxima. Deglución Consiste en una serie de contracciones musculares coordinadas que desplazan el bolo alimenticio de la cavidad oral al estómago a través del esófago. Actividad muscular diferente según la fase: voluntaria, involuntaria y refleja. 22 Al deglutir, los labios se cierran y los dientes se sitúan en máxima intercuspidación para estabilizar la mandíbula, ésta, quedando fija, permite la contracción de los músculos supra e infrahioideos, que son necesarios para la deglución. Los cóndilos están en relación céntrica (1).

Aparato estomatognático I Fase: fase voluntaria Formación de la masa o bolo; ésta se coloca contra la mucosa del paladar, se inicia la contracción refleja en la lengua que empuja el bolo de atrás hacia delante; cuando éste llega a la parte posterior de la lengua es trasladado a la faringe. II Fase: fase faríngea El bolo pasa a la faringe y se produce una onda peristáltica que provoca la contracción de los músculos constrictores de la faringe y el bolo desciende hacia el esófago (Fig. 17.1). El paladar blando cierra las fosas nasales. La epiglotis ocluye la vía orofaríngea hacia la tráquea y mantiene el alimento en el esófago. FIGURA 17.1. Los movimientos peristálticos hacen descender el bolo por el esófago. III Fase: paso del bolo por todo el trayecto esofágico Se abre el cardias y llega al estómago; ésto se produce gracias a las ondas peristálticas. La deglución normal del adulto, que utiliza los dientes para mantener la estabilidad mandibular es llamada somática (Fig. 17.2). Cuando no hay dientes, como ocurre en el recién nacido, se da la deglución visceral o atípica; la mandíbula se estabiliza colocando la lengua hacia delante y entre los arcos dentarios o las encías. Esta deglución se lleva a cabo hasta el momento en que salen los dientes posteriores. Puede ocurrir que haya una malposición dentaria de los dientes posteriores o mala relación entre arcadas en las que se mantenga la deglución infantil. FIGURA 17.2. En la deglución normal las arcadas se posicionan en máxima intercuspidación y la lengua se apoya contra el techo del paladar. 23

Curso de formación para higienistas dentales Fonación Es la tercera función básica del sistema masticatorio. Se produce cuando se fuerza el paso de un volumen de aire de los pulmones a través de la laringe y la cavidad oral por la acción del diafragma. La contracción y relajación controlada de las cuerdas vocales de la laringe, crean un sonido con el tono deseado. La forma exacta adoptada por la boca determina la resonancia y la articulación precisa del sonido (1). Bibliografía 1. J.P. Okeson. Oclusión y afecciones temporomandibulares, 4ª ed. Madrid: Mosby/Doyma Libros; 1999. 2. M.A. Villa Vigil. Oclusión y articulación temporomandibular en: El manual de Odontología. Barcelona: Masson-Salvat; 1994. pp. 443-572. 3. M. Ash, S. Ramfjord. Oclusión, 4ª ed. Philadelfia: W.B. Saunders Co; 1995. 4. U. Posselt. Fisiología de la oclusión y rehabilitación,. 2ª, ed. Barcelona: Editorial Jims; 1973. 5. Sobotta. Atlas de anatomía humana. Tomo 1. Cabeza cuello y miembros superiores. Test de autoevaluación. Consultar el razonamiento de las respuestas correctas en el anexo (página 99) 1ª) Indique cuál de estas afirmaciones es correcta: a) Las ATM sólo permiten movimientos de rotación pura. b) El ligamento temporomandibular no se encarga de limitar ningún movimiento. c) En un movimiento de lateralidad derecha la ATM izquierda realiza un movimiento de descenso, avance y medialización. d) En un movimiento de lateralidad derecha la ATM derecha realiza un movimiento de descenso, avance y medialización. e) Las ATM sólo pueden realizar movimientos de translación. 2ª) Para generar un movimiento de lateralidad derecho los músculos que intervienen son: a) Músculos digástricos y maseteros. b) Pterigoideo externo izquierdo y porción horizontal del temporal derecho. c) Sólo los músculos temporales. 24

Aparato estomatognático d) Los músculos digástricos y pterigoideos internos. e) Pterigoideos internos, maseteros y porción anterior de los temporales 3ª) Las ATM están formadas por: a) Los cóndilos de la mandíbula y la cavidad glenoidea de los huesos temporales, así como sus correspondientes discos articulares. b) Los cóndilos de la mandíbula y la cavidad glenoidea de los huesos maxilares. c) Las apófisis coronoides de la mandíbula y la cavidad glenoidea de los huesos temporales. d) Apófisis cigomática maxilar y la cavidad glenoidea de los huesos temporales. e) Huesos temporales y apófisis coronoides de la mandíbula. 4ª) Señale la afirmación incorrecta: a) Los dientes están fijados a los maxilares por el ligamento periodontal, el cual nos da el reflejo nociceptivo al morder algo duro. b) El movimiento de rotación mandibular se da a expensas del compartimento inferior articular cóndilo-disco. c) El movimiento de translación mandibular se da a expensas del compartimento superior articular temporo-discal. d) El músculo masetero es fundamentalmente un músculo de cierre mandibular. e) Las ATM no presentan ningún disco interpuesto entre las porciones óseas que la constituyen. 5ª) La contracción simultánea de los pterigoideos externos derecho e izquierdo genera: a) Un movimiento de cierre. b) La lateralidad izquierda mandibular. c) Una lateralidad derecha mandibular. d) No generan ningún tipo de movimiento. e) Un movimiento de protrusión mandibular. 6ª) Es cierto, en referencia a las neuronas sensitivas o aferentes que: a) Llevan la información desde el sistema nervioso central al músculo. b) Los músculos no tienen este tipo de neuronas. c) El SNC recibe y procesa la información sensitiva y propioceptiva y genera una respuesta motora. d) No reciben información sobre el tono muscular. e) Dan sólo información de la temperatura muscular. 7ª) Una contracción isotónica significa: a) Contracción sin acortamiento. b) Que el músculo vuelve a un tono de reposo. c) Contracción con acortamiento y sin variar la longitud del mismo. d) Contracción muscular con acortamiento de la longitud del músculo bajo una carga constante. e) Multitud de acortamientos en el músculo, pero sin carga. 25

Curso de formación para higienistas dentales 8ª) La mandíbula no está formada por: a) El cóndilo. b) La apófisis coronoides. c) El arco cigomático. d) La escotadura. e) La rama. 26

Estudio de las arcadas dentarias Estudio de las arcadas dentarias Dr. José Manuel Tello Martínez La oclusión es la relación estática de los dientes y constituye un factor fundamental en todos los aspectos de la dentición. Con esta máxima, ya procedente del siglo pasado, se nos recuerda que la alineación y la oclusión de los dientes son muy importantes en la función masticatoria (1). Las actividades básicas de la masticación, la deglución y la fonación en gran manera dependen no sólo de la posición de los dientes en las arcadas dentarias, sino también de la relación de los dientes antagonistas cuando entran en oclusion (1,2,6). Las posiciones de los dientes no están así por azar, sino por numerosos factores que las controlan, como la anchura de la arcada y el tamaño de las piezas dentarias. También influyen en ello diversas fuerzas de control, como las que crean los tejidos blandos circundantes. Factores y fuerzas que determinan la posición de los dientes dentro de la arcada La alineación de los dientes en las arcadas dentarias es consecuencia de fuerzas multidireccionales complejas que actúan sobre los dientes antes y después de producirse la erupción. Las principales fuerzas antagonistas que influyen en la posición de un diente provienen de la musculatura circundante (1,2,6). Fuerzas musculares F F En erupción, los dientes toman una posición en que las fuerzas musculares antagonistas estén en equilibrio: los labios empujan los dientes en dirección lingual y la lengua empuja en dirección vestibular. Las fuerzas pueden ser tan intensas que además pueden desplazar los dientes una vez erupcionados. Se denomina zona neutra a aquella zona en que las fuerzas están anuladas y se consigue la estabilidad del diente (Fig. 1). FIGURA 1. Los dientes se posicionan en la zona neutral de fuerzas. Después de la erupción, cualquier cambio o alteración de la magnitud, dirección o frecuencia de estas fuerzas musculares puede, de nuevo, desplazar el diente a una posición donde las fuerzas se encuentren otra vez en equilibrio. 27

Curso de formación para higienistas dentales Contactos interproximales Las superficies proximales de los dientes también están sometidas a diversas fuerzas. El contacto proximal entre dientes adyacentes ayuda a mantener los dientes en posición normal. FIGURA 2. Los contactos interproximales y oclusales mantienen la posición de los dientes. Parece que hay una respuesta funcional del hueso alveolar y sus fibras gingivales que rodean a los dientes, que hace que estos se desplacen mesialmente hacia la línea media. Con el paso de los años, durante la masticación, los dientes sufren un ligero movimiento vestíbulo-lingual y vertical, lo cual puede provocar un desgaste de las áreas de contacto proximales; así, el desplazamiento, en sentido mesial, ayuda a mantener el contacto entre los dientes y estabiliza la arcada (Fig. 2). Contactos oclusales Impiden la extrusión o supererupción de los dientes al mantener la estabilidad de arcada (Fig. 2). Cada vez que se cierra la mandíbula se refuerza un patrón de contacto oclusal correcto y se mantiene la posición dentaria. Si se pierde el contacto oclusal, las estructuras de soporte periodontales permitirán un desplazamiento del diente. La falta de un solo diente tiene consecuencias muy importantes, ya que provoca la pérdida de la estabilidad de las arcadas dentarias. Normalmente, cuando existe un diente ausente, el diente distal se mesializa inclinándose, el mesial hace un movimiento en bloque de rotación y de desplazamiento hacia distal y el diente antagonista se extruye (Fig. 3). FIGURA 3. Al perder los contactos los dientes tienden a moverse. Las nuevas posiciones de los dientes favorecen la aparición de contactos oclusales anómalos tanto en cierre (prematuridades) como en las lateralidades o en la protrusión mandibular (interferencias); por tanto, desencadenarán la aparición de problemas disfuncionales. Se ha observado que la ausencia de 5 o más dientes está relacionada con la disfunción cráneo-mandibular. 28

Estudio de las arcadas dentarias Anatomía funcional de las superficies oclusales de los dientes posteriores Morfología oclusal de los dientes posteriores Al examinar una corona de un diente se puede observar que está constituida por numerosas cúspides y surcos. Las principales relaciones estáticas entre las arcadas se llevan a cabo por medio de las cúspides de los sectores posteriores (2,6). Cúspides activas Las cúspides activas son aquéllas que realmente ocluyen con un diente antagonista, ya sea en fosa o en cresta marginal; se trata de las cúspides vestibulares en los dientes inferiores y de las palatinas en los dientes superiores. Son cúspides muy importantes, ya que su función de contacto estabiliza la arcada y mantiene la dimensión vertical en oclusión. Están encargadas de la masticación (Fig. 4). V C. No activas V C. activas M D D M P 26 L 36 C. activas C. No activas Cúspides no activas FIGURA 4. Primer molar superior e inferior izquierdos indicando sus cúspides activas y no activas. Son aquellas cúspides que, por diferencia en la anchura de las arcadas, quedan fuera de oclusión. Son las vestibulares superiores y las linguales inferiores (Fig. 4). Sus funciones son: protección de tejidos blandos (mejillas, labios y lengua), optimización de la eficiencia masticatoria, guía hacia máxima intercuspidación en cierre, guía en lateralidad en algunos casos (función de grupo). 29

Curso de formación para higienistas dentales Contactos interoclusales Hay que considerar el componente anterior de las fuerzas, la tendencia migratoria de los dientes debido al mecanismo involucrado en el arco de cierre mandibular. Los contactos oclusales neutralizan esta fuerza. Los contactos nunca se dan en un punto y siempre se dan en un área interproximal (Fig. 6). Se considera que todo molar o premolar tiene o debe tener como mínimo tres contactos (localizados en cada cúspide activa cuando descansa sobre una fosa) para tener estabilidad necesaria tanto en sentido mesio-distal, como en vestíbulo-lingual: trípode mínimo funcional. Las fuerzas más beneficiosas para los dientes son aquéllas que llevan una dirección paralela al eje del diente, es decir, las fuerzas axiales, que es para lo que está preparado el ligamento periodontal. Por tanto, son las fuerzas axiales las más beneficiosas para el diente y sus tejidos periodontales (encía, hueso alveolar, ligamento periodontal y hueso alveolar). Las fuerzas axiales suelen producirse cuando los dientes están bien alineados y las cúspides caen sobre las fosas funcionales. Cuanto más cerca caigan las fuerzas del eje del diente tanto mejor para éste (Fig. 5). Cuando las cúspides inciden sobre vertientes cuspídeas, es decir, sobre planos inclinados, las fuerzas no tendrán una dirección axial, sino que se ejercerán sobre el diente fuerzas oblicuas que son nocivas para el diente y sus tejidos de soporte: una fuerza oblicua hace que el diente gire en torno a un punto denominado fulcro y que se generen zonas de compresión y zonas de tensión en el hueso alveolar. Las zonas del hueso que se ven presionadas por el diente sufrirán una reabsorción ósea mientras que en las zonas donde el diente, mediante el ligamento periodontal, tracciona del hueso se provocarán procesos de aposición de hueso. Es típica la presencia de reabsorción ósea que forma una bolsa periodontal por mesial de un diente que se ha inclinado al perderse su diente vecino (1,3,4). F F F Distal Mesial FIGURA 5. Fuerzas axiales paralelas al eje longitudinal. 30 Áreas de contacto FIGURA 6. Las áreas de contacto interproximales neutralizan la tendencia migratoria hacia mesial.

Estudio de las arcadas dentarias Contactos interproximales o áreas de contacto Si los vemos desde oclusal los espacios interproximales son más abiertos hacia lingual, puesto que el contacto está más hacia vestibular. La diferencia de tamaño favorece que durante la masticación, los alimentos escapen hacia esa zona para que la lengua los reintroduzca en la tabla oclusal (la eficacia de esta tarea es mayor en la lengua que en labios y mejillas). Alineación dentaria intraarcada En este apartado vamos a estudiar cómo son las relaciones dentarias dentro de una misma arcada y cuáles son las principales características de dichas relaciones. Análisis en el plano horizontal Plano oclusal: La alineación e inclinación de los ejes axiales de los dientes en la arcada inferior hace que las cúspides y los bordes incisales queden en una determinada posición; si unimos con un plano imaginario todas esas cúspides y bordes incisales en la mandíbula obtenemos el denominado plano oclusal (Fig. 7). Curva de Spee 34 36 38 FIGURA 7. El plano oclusal mandibular desde una visión sagital presenta una curvatura cóncava hacia oclusal. Las ATM no actúan como superficies planas, sino que su anatomía y función son complejas y, para una máxima utilización de los puntos dentarios en la oclusión, los dientes han de estar inclinados; por ello, el plano oclusal es curvo y no recto (1). Una de las características importantes del plano oclusal es que es paralelo al plano de Camper (6), que es aquel que une, en cada lado de la cara, el borde superior del trago y el borde inferior del ala de la nariz (espina nasal anterior). V L Tabla oclusal V L FIGURA 8. Entre las cúspides vestibular (V) y lingual (L) se forma la tabla oclusal. Tabla oclusal: Se denomina así a la superficie oclusal comprendida entre las cúspides vestibular y lingual de los dientes posteriores, concretamente en las vertientes internas de dichas cúspides. 31