IV Jornadas Nacionales de SCELE Gestión de los cuidados de las enfermedades crónicas Alicante, 14 y 15 de Mayo de 2008 Programa PreAlt: Instrumento cualitativo de garantía en la continuidad asistencial Sergi Capilla Tomàs Marta Pujol Torres Equipo Enfermería PreAlt
Instrumento cualitativo de garantía en la continuidad asistencial Justificación n (1) El programa PREALT nació de la necesidad detectada por los profesionales de la salud de establecer una continuidad asistencial tras el alta hospitalaria. Se consideraron instrumentos clave la cooperación y la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales. 2
Instrumento cualitativo de garantía en la continuidad asistencial Justificación n (2)( El programa PREALT es más que la tradicional transmisión del informe de alta. Tiene como finalidad asegurar la continuidad asistencial en grupos de población que requieran una atención especial. 3
Instrumento cualitativo de garantía en la continuidad asistencial Justificación n (3)( La identificación precoz de estos pacientes, es un elemento clave que permite: Gestionar correctamente el alta. Optimizar los cuidados. Evitar los reingresos hospitalarios o visitas a urgencias no deseadas. 4
Cronologia 2002: elaboración n programa Salut a casa 2003:: implantación n programa PREALT en HUVH hasta la actualidad 2004: desarrollo de planes operativos para cada área de salud de Barcelona 2008: Equipo enfermería consolidado 5
SAP Muntanya de BCN 445.568 habitantes HOSPITAL VALL D HEBRON SAP Esquerra de BCN HOSPITAL CLÍNIC 4C 3E 3D 5D 5C 4B 4A 3G 2C 2B 5A 2E 2D 5E 5B 6B 6D 6C 2G 6E 6A 2J 7C 7B 7E 2K 7A 2I 7D 7G 7F 10F 10E 10G 8G 8F 8E 8C 8D 8I 8A 8B 9D 9G 9C 9A 10H 10J 10I 8H 9E 9F MONTCADA I REIXACH SAP Dreta de BCN 3C 3B 2A 3A 1E 1D 1C 1A 1B 2H 10A 10C 10B 10D SAP Litoral de BCN HOSPITAL ST PAU LA MINA HOSPITAL DEL MAR 6
Instrumento cualitativo de garantía en la continuidad asistencial Objetivo General Detectar y valorar las necesidades de estos pacientes en el domicilio, de manera conjunta y precoz Evitar pérdidas de casos y retrasos en la atención al paciente y familia al alta. 7
Objetivos Específicos Planificar alta hospitalaria desde el ingreso de pacientes susceptibles de pertenecer al grupo diana. Notificar con 24/48 horas de antelación a equipos AP de la previsión de altas. Contactar desde los diferentes EAP con el paciente y/o cuidador 24/48 h. post alta hospitalaria. 8
Población Diana Institut Català de la Salut Servei d Atenció Primària Muntanya de Barcelona 9
Criterios inclusión Paciente anciano frágil Paciente con enfermedad terminal Paciente con necesidad de continuidad de cuidados de enfermeria Paciente en tratamiento con fármacos o terapias que necesiten continuidad, adiestramiento y/o supervisión en la administración 10
Criterios exclusión Riesgos clínicos Paciente con necesidades de curas superiores a las pactadas con AP Paciente que requiera tratamientos que impliquen recursos y/o utillaje no disponible en AP No aceptación del paciente y/o familia o cuidador 11
Algoritmo de trabajo SIAH Estación clínica Detección proactiva Detección a demanda Enfermería Programa Prealt I. Cardíaca Urologia MI-Hepatologia PTR y PTC FTPF Fx Vert.,Costal o de Ramas Coordinación: - Atención Primaria - TS, RHB, EM, EE Hospital Valoración diaria pacientes Trabajo Social Equipo Médico Fisioterapeuta Equipo de Enfermería 12
Metodologia de trabajo Recogida ingresos últimas 24/48 h (SIAH) Selección por diagnóstico y por distrito postal Revisión pacientes incluidos Actualización/Revisión casos Enfermería Programa PREALT Pase diario unidades hospitalización T. Social Médicos Enfermería Realización entrevista/valoración pacientes con previsión de alta Confección Informe PREALT: envío via mail 24/48 h Prealta efectiva a EAP Comunicación telefónica con responsable paciente en AP s/p 13
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n=1169 Resultados PreAlt 2007 Distribución por sexo Mujeres 53% Hombres 47% 16
n=1169 Resultados PreAlt 2007 300 250 EDAD Intervalos de edad por sexos 267 200 150 173 180 173 100 50 67 82 53 29 44 101 0 HOMBRES MUJERES <55 55-64 65-74 75-84 85 y más Edad Media: 74 años 17
n=1169 Resultados PreAlt 2007 Distribución por Equipo Médico Distribución por Servicios Médicos 1 2 2 3 4 5 6 9 26 39 51 67 85 166 259 443 Oftalmologia NTR C.Plástica Oncologia Pneumologia Digestivo Neurologia Cardiologia USN C.General Rehabilitación Urologia C.Vascular HaD M.Interna Traumatologia 0 100 200 300 400 500 18
n=1169 Resultados PreAlt 2007 Procedencia y destino al alta PROCEDENCIA 5% 1% 94% Domicilio propio Domicilio otro familiar Otros 10% 2% DESTINO 88% Domicilio propio Domicilio otro familiar Otros 19
n=1169 Resultados PreAlt 2007 Cuidador principal Perfil: Mujer, edad media de 61 años No tiene; 65 Hijos; 396 Otro familiar; 98 Profesionales; 43 Pareja; 567 0 100 200 300 400 500 600 20
n=1169 Resultados PreAlt 2007 Barthel previo y al alta 700 600 688 656 PREVIO ALTA 500 400 300 275 200 100 0 196 Autónomo Dependencia leve 108 180 Dependencia moderada 43 63 55 74 Dependencia severa Dependencia total 21
n=1169 Resultados PreAlt 2007 Necesidades al alta 11% 12% 33% 5% 39% Paciente anciano frágil Paciente con necesidad de cuidados de enfermeria Paciente con enfermedad terminal Paciente con tratamientos o terapias que necesiten continuidad y/o supervisión en la administración Educación Sanitaria 22
n=1169 Resultados PreAlt 2007 Intervalo Prealt Alta efectiva 600 500 598 400 300 200 238 333 100 0 0 Más de 48 horas Entre 24 y 48 horas Menos de 24 horas Después del alta efectiva 23
n=1169 Resultados PreAlt 2007 Episodios Ucias y reingresos NO 86% SI 14% 24
Conclusiones El programa Prealt se ha consolidado como un instrumento de garantía en la continuidad asistencial. Facilita la comunicación e interrelación entre niveles asistenciales. Asegura el control y el seguimiento de patologias crònicas con déficit de control previo o patologias de debut. El perfil del paciente incluido en el Programa es:.- Mujer/hombre, de 74 años, con un declive funcional en las ABVD,cuyo cuidador principal es su pareja de 61a. 25
Gracias Si escuchas a ambas partes, se hará en ti la luz; si escuchas a una sola, permanecerás en las tinieblas. Proverbio chino. 26