Control de Costos en Seguros de Salud: Experiencias Internacionales Thomas D. Snook,, FSA, MAAA Principal Milliman, Inc.
Milliman, Inc. Firma de consultoria en seguros de salud a nivel internacional, seguros en general y en planes de beneficios para empleados. Oficinas en 47 países al rededor del mundo. Expositor Principal en la firma. Dirige la oficina de Phoenix, Arizona. Cuenta con 19 años de experiencia como consultor en salud en Milliman. 24 años de experiencia en la industria de los seguros de salud. 5/25/2007 2
Panorama General: Estrategias de Control de Costos Administración de la Utilización. Administración de Enfermedades y Programas de Bienestar. Redes Redes de Proveedores. Diseño Diseño de Beneficios. Selección de Riesgos / Limites de la Póliza/ Prevención de Fraudes. 5/25/2007 3
Estrategia: Administración de la Utilización Características: Interviene justo antes o mientras se está proporcionando el cuidado médico. Objetivo: Asegurarse de que los recursos están siendo utilizados eficientemente (ni más ni menos). Procedimientos comunes: Pre-certificación. Revisión concurrente. Administración de casos de alto costo. Benchmarking (comparativo contra modelos de referencia - Guías ). 5/25/2007 4
Administración de la Utilización: Ventajas Ha probado su efectividad en varios mercados. Atina justo en el origen de los costos: utilización del cuidado. Cuando se hace adecuadamente, elimina pérdidas por recursos desperdiciados. También mejora la calidad de la atención. 5/25/2007 5
Administración de la Utilización:Desventajas La aseguradora interfiere en la relación médico/paciente. La mano-dura puede crear resentimientos. No efectivo si los servicios no-autorizados son infrecuentes. Menos efectivo en áreas que ya son relativamente eficientes. 5/25/2007 6
Administración de la Utilización: Caso Práctico Las Guías de Cuidados Médicos de Milliman: (E.U.A. Reino Unido). Mejores Prácticas para proporcionar servicios de salud eficientes y de calidad. Evidencia basada en literatura médica. Actualizadas anualmente. 800 organizaciones del cuidado de la salud son usuarios con licencia de las Guías de Cuidados Médicos. Incluyendo 9 de las 11 más grandes aseguradoras de salud. 5/25/2007 7
Guías de Cuidados Médicos de Milliman Identifican formas de proporcionar tratamientos clínicos encaminados hacia servicios de salud eficientes. No sólo estándares estadísticos. Sino también, técnicas clínicas para llegar a ello Guías separadas para cada padecimiento. Variedad de pasos del cuidado de la salud: hospital (dentro y fuera), recuperación, cuidados en casa. Indicaciones clínicas por admisión o padecimiento. Curso óptimo de recuperación. Tiempo de estancia objetivo. Medidas de calidad. Estancias extendidas / complicaciones comunes. Extensa bibliografía y referencias. 5/25/2007 8
Estrategia: Administración de Enfermedades y Programas de Bienestar Característica: Interviene cuando la condición médica es identificada (usualmente, buena antes de que el cuidado médico sea proporcionado) Objetivo: Prevenir tratamientos médicos mayores para enfermedades crónicas, a través de una efectiva intervención preventiva. 5/25/2007 9
Administración de Enfermedades: Métodos Educación del paciente y la familia. Monitoreo del acatamiento del cuidado. Cuidado coordinado entre proveedores. Algunas veces mejorar las condiciones de vida en el hogar Por ej. Limpieza especial y filtros de aire para familias con asma crónica. 5/25/2007 10
Administración de Enfermedades: Enfermedades Comunes Identificadas Hipertensión. Obesidad. Diabetes. Asma. Depresión. Dolor de espalda/ problemas de columna. 5/25/2007 11
Administración de Enfermedades: Ventajas Enfermedades Crónicas = ~75% del total del costo del cuidado médico. Llega a la causa de la necesidad del cuidado en vez de que haya ineficiencia en la prestación del cuidado por sí mismo. Ahorra costos y mejora la salud del paciente. Ya es aceptada por médicos y pacientes. 5/25/2007 12
Administración de Enfermedades: Desventajas Costosa - Cara! Es más barato rechazar una admisión hospitalaria. Que tener a un hipertenso que se ejercite y coma bien! Retorno de la Inversión (ROI) difícil de medir; nadie puede probar que estos programas realmente ahorran dinero. 5/25/2007 13
Administración de Enfermedades: Caso Práctico: Grupo Notre Dame Intermedica Plan de Salud en Brasil. Identificaron a las enfermedades crónicas como componente clave del costo. Sistema de Salud Actual: fragmentado, reactivo, el paciente es secundario. Respuesta Pionera: Programa de Soporte al Paciente Crónico ( PAP ). Diabetes, hipertensión, asma, obesidad, depresión, COPD, fumadores. Monitoreo telefónico. Acercamiento multidisciplinario: doctores, enfermeras, nutriólogos, terapistas. 5/25/2007 14
Administración de Enfermedades: Resultados de Intermedica Hipertensos y diabéticos: 6,411 en programa. % de incremento en ejercicio del 26% al 53%. Cumplimiento de Medicamentos indicados incrementó del 64% al 88%. También mejorías en el control del estrés, dietas, control de peso y tabaquismo. Padecimientos de espalda: Aquéllos que reportaron dolores intensos: disminuyó del 63% al 29%. Quienes reportaron ningún dolor: del 2% al 29%. Reducción en consultas, terapias físicas, radiología. 5/25/2007 15
Estrategia: Redes de Proveedores Características: Fomentar la utilización de buenos proveedores de bajo costo. Objetivo: Desarrollar pequeñas o cerradas redes de proveedores médicos y/o de hospitales, teniendo mayores concesiones en costos. 5/25/2007 16
Redes de Proveedores: Ventajas Menor necesidad de intervención de los programas Admón. de la Utilización contando con proveedores comprometidos y que han probado su eficiencia. Redes limitadas pueden fomentar una positiva selección al momento de contratarlos. 5/25/2007 17
Redes de Proveedores: Desventajas Desventajas para mercadotecnia por redes limitada: Normalmente la redes limitadas son opcionales Beneficios u otros incentivos para acudir al proveedor de la red. Ya que son opcionales, los ahorros potenciales pueden ser limitados. Los ahorros son importantes dependiendo de a la competencia. 5/25/2007 18
Red de Proveedores Caso Práctico PruHealth MRI Iniciativa en el Reino Unido. Si el paciente conviene en acudir a una red preferida de proveedores: Menores costos compartidos (coaseguros, deducibles). Servicio de chofer al hospital. Los hospitales privados en Reino Unido están dispuestos a otorgar grandes descuentos a sus tarifas a cambio de obtener volumen probado de pacientes. 5/25/2007 19
Estrategia: Diseño de Beneficios Características: Mayor participación financiera en el costo de los servicios de salud para alentar al paciente a buscar aquellos servicios más costo-efectivos. Objetivo: Autorizar e incentivar al paciente a tomar conciencia en las decisiones de los costos de los servicios de su salud; administrando su propio cuidado de la salud. 5/25/2007 20
Diseño de Beneficios: Características Comunes Planes de Salud Manejados por el Consumidor Costos sustancialmente compartidos por el paciente: Deducible altos. Elevados coaseguros y/o copagos. Frecuentemente acompañados con deducciones de impuestos cuentas de ahorro médicas. Los individuos puede ahorrar dinero sobre la base antes de impuestos, como una cuenta de retiro. Utilizar el dinero para los costos compartidos del seguro. 5/25/2007 21
Diseño de Beneficios: Ventajas El Paciente es el mejor administrador de su propio cuidado de la salud. No se da la interferencia del asegurador en la relación médico/paciente. Fomenta estilos de vida sanos, así como un uso eficiente de los servicios de salud. 5/25/2007 22
Diseño de Beneficios: Desventajas Aún no está probado y hay mucho escepticismo. Cuánto costo es manejable en realidad? Pueden los individuos tomar de3siciones inteligentes acerca de costos y calidad en el muy complejo mundo del cuidado de la salud? Visión cínica: solo un intento de incrementar los costos a los asegurados. 5/25/2007 23
Diseño de Beneficios: Caso Práctico Discovery Health en Sudáfrica; Destiny Health de E.U.A. Sudáfrica: Nación con desarrollo industrial sin un Programa Nacional de Seguros de Salud. Planes desarrollados con altos deducibles con cuentas de impuestos protegidos o preferentes. Incentivos para Programas de Bienestar la Salud Vitality Bucks incentivos por: Dejar de fumar. Ejercitarse. Clases de primeros auxilios. Etc. 5/25/2007 24
Diseño de Beneficios: Caso Práctico Discovery Health Resultados: Compañía: aumentos menores en las tarifas de las primas. Regulaciones y criticas: únicamente asegurando gente más sana, no ahorrando costos en realidad. 5/25/2007 25
Otras Técnicas para el Control de Costos Términos de la Póliza Menores Sumas Aseguradas. Sub-límites de beneficios internos. Común en India, por ejemplo. Selección de Riesgos. Enfocar suscripción en individuos sanos. O, al menos asegurar a una mezcla razonable de personas sanas y no sanas de nuestra población asegurada. Aceptada por políticas públicas? Control de Fraudes Medidas para prevenir o limitar reclamaciones fraudulentas. Queuing Para sistemas de salud gubernamentales. 5/25/2007 26
Resumen Variedad de técnicas son usadas a través del mundo para controlar los costos de la atención médica. Es común utilizar más de una. Cada una tiene sus propias ventajas y desventajas. Hay que analizar diversas características: sistema de salud, demografía, plan de salud, objetivos, etc. etc. 5/25/2007 27
Control de Costos en Seguros de Salud: Experiencias Internacionales Preguntas? Thomas D. Snook, FSA, MAAA tom.snook@milliman.com www.milliman.com