Suplementos de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA) para las madres en lactancia materna para mejorar el crecimiento y el desarrollo infantil Mario F Delgado-Noguera, Jose Andres Calvache, Xavier Bonfill Cosp Cómo citar la revisión: Delgado-Noguera M, Calvache J, Bonfill Cosp X. Suplementos de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA) para las madres en lactancia materna para mejorar el crecimiento y el desarrollo infantil (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 12. Art. No.: CD007901. DOI: 10.1002/14651858.CD007901 Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.
Resumen Antecedentes Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA, por sus siglas en inglés), en especial el ácido docosahexanoico (DHA, por sus siglas en inglés), son los ácidos grasos más abundantes en el cerebro y son necesarios para el crecimiento y la maduración del cerebro y la retina. Los LCPUFA se consideran "esenciales" porque el organismo no los puede sintetizar eficientemente y por lo tanto provienen de dieta materna. Todavía no se llegó a un acuerdo acerca de si los suplementos de LCPUFA para las madres en lactancia materna son beneficiosos para el desarrollo de los lactantes. Objetivos Evaluar la efectividad y la seguridad de los suplementos de LCPUFA para las madres en lactancia materna en el desarrollo cognitivo y físico de los lactantes, además de la seguridad para la madre y el recién nacido. Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (noviembre 2009), CENTRAL (2009, número 2), PubMed (1966 hasta julio 2009), EMBASE (1974 hasta junio 2009), CINAHL (1984 hasta junio 2009), LILACS (1982 hasta junio 2009), Google Scholar (junio 2009) y en listas de referencias de revisiones publicadas narrativas y sistemáticas. Criterios de selección Ensayos controlados aleatorios o ensayos controlados asignados al azar por grupos que evalúan los efectos de los suplementos de LCPUFA en las madres en lactancia materna y sus hijos. Obtención y análisis de los datos Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad y la calidad de los ensayos y realizaron la extracción de datos. Resultados principales Se incluyeron seis ensayos controlados aleatorios con 1280 mujeres. No se encontraron diferencias significativas en el desarrollo neurológico de los niños: desarrollo del lenguaje (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,14; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,49 a 0,20; dos ensayos, 349 participantes); inteligencia o capacidad de resolución de problemas (dos ensayos, 817 participantes; DME -0,22; IC del 95%: -0,23 a 0,66); desarrollo psicomotor (DME 0,34; IC del 95%: -0,11 a 0,78; dos ensayos, 279 participantes); desarrollo motor (DME 0,08; IC del 95%: -0,13 a 0,29; dos ensayos, 349 participantes); en la atención infantil hubo una diferencia significativa (DME 0,50; IC del 95%: 0,24 a 0,77; un estudio). En cuanto a la agudeza visual infantil no hubo diferencias significativas (DME -0,06; IC del 95%: -0,26 a 0,14; tres ensayos, 401 participantes). En cuanto al crecimiento, hubo diferencias significativas en la talla (MD -0,75 cm, IC del 95%: -1,38 a -0,12; dos ensayos, 834 participantes) y en el perímetro cefálico (DM 0,69 cm, IC del 95%: 0,35 a 1,02; un ensayo, 244 participantes). Un estudio informó una diferencia significativa en la alergia en recién nacidos (cociente de riesgos [CR] 0,12; IC del 95%: 0,02 a 0,95). No se hallaron diferencias significativas en un ensayo sobre la depresión posparto (DME 0,15; IC del 95%: -0,11 a 0,41). Conclusiones de los autores Sobre la base de las escasas pruebas halladas, los suplementos de LCPUFA no parecían mejorar el neurodesarrollo ni la agudeza visual de los niños. En dos estudios, los suplementos de LCPUFA se asociaron con un aumento del perímetro cefálico. Actualmente, no hay pruebas suficientes a favor ni en contra de la administración de suplementos de LCPUFA a las madres en lactancia materna para mejorar el crecimiento y el desarrollo infantil. Resumen en términos sencillos Ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga para las madres en lactancia materna Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA) son sustancias que abundan en el cerebro y son necesarios para el crecimiento y la maduración de la retina y del cerebral del recién nacido. Estos ácidos grasos incluyen el ácido docosahexanoico (DHA) y se los considera "esenciales" porque el organismo no los puede producir de manera eficiente. Esto significa que los niños en lactancia materna obtienen los ácidos grasos de la dieta de la madre, principalmente del aceite de pescado y del pescado de mar. Esta revisión de seis ECA halló que la incorporación de suplementos de LCPUFA en la dieta de la madre durante el embarazo y los cuatro primeros meses después del parto no mejoró el neurodesarrollo de los recién nacidos en cuanto a las habilidades de resolución de problemas, la inteligencia ni el desarrollo motor o psicomotor. Hubo pruebas inconsistentes (un estudio) a favor de los suplementos en el desarrollo del lenguaje a los 12 a 24 meses y en el nivel de atención infantil a los cinco años. La edad de los niños en el momento de la última evaluación del neurodesarrollo fue de siete años. En total se hallaron 1280 pacientes mujeres de países de ingresos altos pertenecientes a los seis ensayos incluidos, aunque nuestros análisis individuales se basaron en números más pequeños de ensayos y de pacientes. La agudeza visual de los niños no difirió claramente a los 12 meses de vida comparada con los niños de los grupos control de madres que recibieron suplementos de aceites de oliva, soja o maíz. Se necesitan más pruebas. Antecedentes El crecimiento del feto y de los niños pequeños, en especial del cerebro, es excepcionalmente rápido durante el último trimestre del embarazo y el primer año de vida, y depende de la calidad del medio que los rodea y de la nutrición materna (Grantham-McGregor 2007). La Organización Mundial de la Salud recomienda alimentar a los niños exclusivamente con leche materna hasta los seis meses de vida y destaca la importancia de la nutrición de la madre en lactancia materna. Un deterioro del estado nutricional de la madre puede producir un déficit de ciertos nutrientes en la leche materna y, en consecuencia, en sus hijos (Hoddinot 2007; Horta 2007). La lactancia materna posee beneficios demostrados en el desarrollo infantil. La leche materna puede colaborar con el desarrollo infantil a través de sus nutrientes, en especial a través de los ácidos grasos esenciales (Hoddinot 2007; Walker 2007). Se hace hincapié en la fracción de lípidos de la leche materna que representa la principal fuente de energía para los recién nacidos en lactancia materna. Algunos de estos lípidos, ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA), se 2
conocen como "esenciales" porque el cuerpo humano no los puede sintetizar en forma eficiente y provienen de la dieta materna. Se ha puesto especial interés en ellos porque intervienen en el desarrollo del tejido del sistema nervioso. (Jensen 2006; Tinoco 2007). Los lípidos de la leche materna son la principal fuente de energía (40% a 55% del aporte calórico total) para un adecuado crecimiento. Los LCPUFA son los ácidos grasos más abundantes del cerebro y son necesarios para el crecimiento y la maduración del cerebro y la retina (Koletzco 2008; Simmer 2008a). Los más importantes son el ácido araquidónico (20:4 [n-6] [AA]) y sobre todo el ácido docosahexanoico (22:6 [n-3] [DHA]). El ácido araquidónico participa en numerosas vías de activación a través de los receptores de membrana plasmática (vía de señalamiento celular) y es un precursor de los eicosanoides, productos de gran actividad fisiológica como las prostaglandinas y los leucotrienos en numerosos procesos celulares fundamentales (McCann 2005). El DHA es el ácido graso más abundante en el cerebro y es un componente importante de las membranas plasmáticas del cerebro y de la retina. Sus funciones conocidas son la neurogénesis, la neurotransmisión y la protección contra los agentes oxidantes del cerebro y la retina (Fleith 2005; Innis 2007). Se acumulan en el tejido cerebral principalmente durante la segunda mitad del embarazo y los dos primeros años de vida (McCann 2005). En cuanto a la seguridad, las recomendaciones actuales consisten en consumir una a dos porciones semanales de pescado de mar, incluido el pescado graso, que es una buena fuente de LCPUFA. Esta ingesta de pescado graso rara vez excede la ingesta tolerable de contaminantes ambientales (Koletzko 2007). Un consenso internacional recomienda a las embarazadas y las madres en lactancia ingerir 200 mg de DHA por día (Koletzco 2008). El DHA y el ácido araquidónico no están muy distribuidos en los alimentos y no están presentes en las grasas ni en los aceites vegetales, pero sí en la grasa de ciertos pescados de mar. Estos pescados son la fuente exógena principal y casi exclusiva. Durante el embarazo se transporta a través de la placenta, y después del parto a través de la leche materna. La leche materna aporta el ácido araquidónico y el DHA. El nivel de ácido araquidónico es relativamente constante, mientras que el nivel de DHA es variable y depende de los hábitos alimenticios, culturales y el ritmo de vida (Agostoni 2005; Koletzco 2008). La concentración sérica materna de DHA disminuye significativamente después del parto y depende de la ingesta materna, por lo que una dieta rica en DHA determina mayores niveles en la leche materna (Jensen 2006; Tinoco 2007), en una relación que depende de la dosis (Gibson 1997). Los suplementos de DHA durante la lactancia aumentan el contenido de DHA en la leche materna y es más efectivo para elevar el contenido en DHA en la leche materna que los suplementos restringidos exclusivamente al embarazo (Jensen 2006). Los estudios experimentales utilizaron leche de fórmula con suplementos de LCPUFA durante la lactancia en niños, y midieron los resultados del desarrollo en relación con la agudeza visual y el desarrollo psicomotor y del lenguaje. Dos revisiones Cochrane concluyeron que, sobre la base de las pruebas existentes, no se puede recomendar el uso habitual de leche de fórmula con suplementos de LCPUFA en recién nacidos a término (Simmer 2008a) y no se aprecian beneficios netos a largo plazo para los neonatos prematuros que reciben leche de fórmula con suplementos de LCPUFA (Simmer 2008b). Los estudios observacionales demostraron que los niños amamantados poseen mayores concentraciones de DHA que los alimentados con leche de fórmula (Innis 2007), mientras que existen numerosas observaciones en la mejoría del neurodesarrollo entre los recién nacidos que fueron amamantados en comparación con quienes recibieron leche de fórmula (Agostoni 2005) con DHA y ácido araquidónico. Quedó demostrado que una elevada concentración de DHA en la leche materna está asociada con una baja prevalencia de depresión puerperal (Llorente 2003). Por tanto, los investigadores y los médicos plantearon la hipótesis de que administrar suplementos de LCPUFA a las madres en lactancia materna podría afectar el neurodesarrollo, la agudeza visual y el crecimiento de los niños. Los estudios experimentales recientes administraron suplementos de LCPU- FA a madres en lactancia materna de recién nacidos a término alimentados exclusivamente con leche materna, pero algunos de estos estudios incluyeron un número limitado de participantes. En algunos de estos estudios hubo más de 20% de pérdidas durante el seguimiento, en consecuencia, los resultados son inconsistentes y no aportan pruebas sólidas (Jensen 2005; Lauritzen 2004; McCann 2005). Por tanto, la presente revisión sistemática se propone establecer si los suplementos de LC- PUFA son beneficiosos para las madres en lactancia materna y sus hijos. Objetivos Evaluar la efectividad y la seguridad de los suplementos de LCPUFA para las madres en lactancia materna en el desarrollo cognitivo y físico de los lactantes, además de la seguridad para la madre y el recién nacido. Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Todos los ensayos controlados aleatorios, publicados y no publicados, o los ensayos controlados asignados al azar por grupos que evalúan los efectos de los suplementos de LCPUFA en las madres en lactancia materna y sus hijos durante el posparto. Se excluyeron los ensayos cuasialeatorios. Tipos de participantes Madres en lactancia materna que reciben suplementos de LC- PUFA durante el posparto. Tipos de intervenciones LCPUFA: Suplementos de ácido araquidónico o DHA para madres en lactancia materna comparado con cualquier grupo de control (placebo, sin suplementos). Ambos grupos deben recibir la misma cointervención, si la hay. Los siguientes ensayos no fueron elegibles para la inclusión: los ensayos que sólo informaron resultados bioquímicos. Tipos de medida de resultado Medidas de resultado principales Resultados del neurodesarrollo infantil medidos con diferentes escalas (p.ej. Escala de Bayley, incluido el Mental Development Index [MDI] y el Psychomotor Development Index [PDI]; la escala Gesell del desarrollo de la motricidad global [Infant Planning Test]; o como se especifica en los informes de los ensayos originales). 3
Medidas de resultado secundarias Medidas del desarrollo de la agudeza visual infantil (Teller Acuity Card, Visual Evoked Potential [VEP], determinación de la agudeza visual SWEEP-VEP) o como se especifica en los informes de los ensayos originales. Crecimiento físico del niño: peso, talla y perímetro cefálico en centímetros. Seguridad de los suplementos de LCPUFA para la madre y el niño (considerados como contaminación ambiental de los suplementos). Opinión de la madre acerca de la satisfacción con la dieta (según la definición de los revisores). Tiempo transcurrido hasta la evaluación de resultados Se evaluaron los resultados del estudio a corto plazo (12 meses), medio plazo (12 a 24 meses) y largo plazo (más de 24 meses). Resultados y Discusión Se reconoce que los LCPUFA son nutrientes importantes, con beneficios biológicos potenciales para el crecimiento y el desarrollo del niño. El feto y el recién nacido deben recibir cantidades suficientes de LCPUFA que garanticen el desarrollo de la función cognitiva y de la visión. La principal fuente de LCPUFA, sobre todo de DHA, durante los seis primeros meses de vida es la leche materna. La concentración de DHA en la leche materna depende de la dieta de la madre (Jensen 2006; Koletzco 2008; McCann 2005). Los investigadores postularon que en las madres en lactancia materna los suplementos de LCPUFA podrían tener efectos significativos en el neurodesarrollo, la agudeza visual y el crecimiento del niño. La presente revisión sistemática se diseñó para evaluar la eficacia de los suplementos de LCPUFA en madres en lactancia materna comparados con placebo en el desarrollo de los recién nacidos. Resumen de los resultados principales Se incluyeron los datos de seis ensayos (1280 participantes) y no se pudo identificar efectos significativos de los LCPU- FA en la agudeza visual ni en el desarrollo de los niños. Se incluyeron los ensayos en los cuales se comenzó con LCPUFA durante el embarazo y se continuó hasta el período de lactancia materna, además de los ensayos que comenzaron con LC- PUFA recién en el período de amamantamiento. La próxima actualización de la revisión incluirá un análisis de subgrupos basado en el momento adecuado de inicio de los suplementos de LCPUFA (durante el embarazo o después del embarazo). El metanálisis no reveló efectos significativos ni consistentes de los suplementos de LCPUFA en las diferentes áreas del neurodesarrollo como el desarrollo psicomotor o el desarrollo motor. Tras un análisis de sensibilidad, que excluyó el estudio de Gibson 1997, se halló una diferencia significativa en el desarrollo psicomotor a largo plazo a favor del grupo experimental, sobre la base de un solo ensayo (Jensen 2005). La edad de los niños en el momento de la última evaluación del neurodesarrollo fue de siete años. Un estudio (Lauritzen 2004) halló diferencias significativas en el desarrollo del lenguaje (12 a 24 meses) y Jensen 2005 halló diferencias significativas en la atención infantil (a los cinco años) a favor del grupo de intervención. La agudeza visual se midió hasta los 12 meses. En relación con el crecimiento, los niños se evaluaron durante los seguimientos desde los 12 meses hasta los siete años (Lauritzen 2004). Los suplementos se administraron durante cuatro meses. En esta revisión la agudeza visual fue un resultado secundario. El metanálisis a corto plazo no halló pruebas de efectividad de los suplementos en la agudeza visual. Resulta sorprendente que los estudios no midieran la agudeza visual a más largo plazo. El análisis del crecimiento a largo plazo fue significativo y favoreció al grupo de control con respecto a la talla. Se hallaron diferencias significativas en el medio y largo plazo en el perímetro cefálico, a favor del grupo experimental. Un metanálisis de ensayos sobre los posibles efectos beneficiosos de la administración de suplementos de LCPUFA a embarazadas en el crecimiento fetal informó el tamaño más grande de perímetro cefálico en el momento del parto. El estudio también halló un mayor peso al nacer en el grupo de intervención (Szajewska 2006). En cuanto a los efectos secundarios, un estudio (Jensen 2005) no halló efectos significativos de los suplementos con LCPUFA en la depresión puerperal. En cuanto a la alergia infantil, la intervención disminuyó el riesgo de sensibilización alérgica durante el primer año de vida. (Furuhjelm 2009). Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia Esta revisión no halló suficientes pruebas a favor de recomendar suplementos de LCPUFA a las madres en lactancia materna. Los resultados de nuestra revisión son coherentes con lo sugerido por Cheatham 2006 y McCann 2005 quienes concluyeron que, para lograr un adecuado desarrollo neurológico y de la visión, se deben analizar diferentes cantidades de suplementos de LCPUFA, y los métodos de medición deben ser homogéneos, sensibles y específicos para las diferentes áreas del neurodesarrollo. Los resultados del desarrollo deben medirse en plazos más prolongados, incluidos los niños en edad escolar y preescolar. Debido a que el estado materno de DHA suele ser variado e inadecuado (Brenna 2007; Torres 2009), y que existen diferentes patrones de ingesta de pescados de mar, la fuente natural de LCPUFA (Welch 2002), lo más apropiado sería realizar estudios en diferentes partes del mundo. Las madres que participaron en los ensayos provenían de países de ingresos altos. Además eran pacientes saludables con embarazos sin riesgos, por lo tanto la validez externa es limitada. Calidad de la evidencia Si bien las características de las madres que participaron en los diversos estudios eran similares, los ensayos usaron diferentes dosis de DHA y de ácido araquidónico, que iban desde las recomendaciones actuales para las madres en lactancia materna (Koletzco 2008) hasta cantidades cinco veces mayores en los estudios daneses (Furuhjelm 2009; Lauritzen 2004). Los ensayos exhibieron variaciones en cuanto a la medición de la edad en que se evaluó el neurodesarrollo y la agudeza visual. Sin embargo, las mediciones del crecimiento se realizaron, como era de esperar, de la manera habitual. Cinco de los seis ensayos tenían bajo riesgo de sesgo. A pesar de que las pérdidas de participantes durante el seguimiento eran superiores al 20%, los ensayos fueron rigurosos en cuanto a la metodología. En el momento de realizar el análisis de sensibilidad se halló que un estudio (Jensen 2005) poseía diferencias significativas entre los grupos experimental y de control. Una fortaleza de esta revisión es la organización de los resultados del neurodesarrollo en cinco áreas y en diferentes momentos de la evaluación. Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica 4
La presente revisión no halló pruebas sólidas a favor de los suplementos para mejorar las áreas del desarrollo infantil. La ausencia de pruebas sólidas acerca de los suplementos de LC- PUFA contrasta con las recomendaciones de un especialista en consenso (Koletzco 2008) y la práctica clínica habitual de muchos países. Actualmente existen campañas de promoción de suplementos de LCPUFA y, en muchas partes del mundo, se los puede comprar sin receta en diferentes dosis y en diferentes formulaciones. Gran parte de los comercios de suplementos y los sitios Web promueven su consumo (Jensen 2006), es por ello que quienes los utilizan consultan acerca de la necesidad de dichos suplementos. Por tanto, sobre la base de las pruebas disponibles, no recomendamos que las madres en lactancia materna consuman suplementos de LCPUFA para mejorar el crecimiento y el desarrollo infantil. Implicaciones para la investigación Se debe realizar un análisis de subgrupos basado en el momento adecuado de inicio de la administración de suplementos (embarazo o posparto). Estos se realizarán en las futuras actualizaciones de la revisión, cuando halla datos disponibles. Se necesitan más ensayos prospectivos con un adecuado poder estadístico y períodos de seguimiento más prolongados para evaluar en mayor detalle los efectos de los suplementos de LCPUFA en madres en lactancia materna con respecto a los parámetros de desarrollo infantil, especialmente en el área del desarrollo psicomotor y del desarrollo del lenguaje y la atención, ya que uno de los estudios hallados favoreció el grupo experimental. Es importante tener en cuenta que las variaciones en las mediciones dificultan el análisis y la interpretación de los resultados. En consecuencia, sería conveniente estandarizar las técnicas, de tal manera que los futuros estudios utilicen las que posean una sensibilidad y una especificidad comprobadas para así facilitar los procedimientos. Los estudios deberían incluir a madres y niños de diferentes latitudes, debido a la variabilidad en las dietas y las dosis de DHA. Se necesitan más estudios para evaluar la efectividad de los suplementos de LCPUFA en pacientes en lactancia materna con respecto a la depresión puerperal y la alergia en recién nacidos. 5