Boletín Enfermedades Emergentes B O L E T Í N D E A L E R TA S E P I D E M I O L Ó G I C A S I N T E R N A C I O N A L E S Nº 6 JULIO 2013 ALERTAS Nuevo coronavirus (MERS-CoV) Influenza A (H7N9) Influenza A (H5N1) Neisseria meningitidis serogrupo C Virus West Nile (WNV) Sarampión Rubeola Polio Chikungunya PERLA: Ehrlichiosis y Anaplasmosis humana Introducción Epidemiología y Transmisión Manifestaciones Clínicas Diagnóstico diferencial Diagnóstico Tratamiento y Prevención Bibliografía PERLA: Ehrlichiosis y Anaplasmosis humana Infección por A. phagocytophilum: mórulas en granulocito en extensión de sangre periférica (Fuente: CDC) Francesca Norman, José Antonio Pérez-Molina, Rogelio López- Vélez. Medicina Tropical. Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. SUMARIO Centro perteneciente a la Red de Investigación en Enfermedades Tropicales (RICET: RD06/0021/0020) Fuentes: Pro MED, OMS, TropiMed News, TropNet Europ, santévoyages, Eurosurveillance, European CDC (PRU) ALERTAS Enfermedades Emergentes Nuevo coronavirus (MERS-CoV) Arabia Saudí: con los dos últimos casos de infección por los MERS-CoV diagnosticados en Arabia Saudí ya son 90 los casos notificados a la OMS desde septiembre del 2012. Se mantiene la elevada tasa de mortalidad asociada a la infección puesto que han fallecido el 50% de las personas con infecciones confirmadas (45/90). Se mantienen las medidas de vigilancia pero de momento la OMS no ha recomendado restricciones a los viajeros ni medidas de cribado especiales en los aeropuertos y otros puntos de entrada a los países. No obstante, la OMS alerta de los riesgos a los peregrinos a los lugares santos y propone una serie de medidas (http://www. who.int/ith/updates/20130725/en/index.html). Se sigue investigando la posible fuente de infección de este virus (otros humanos, alguna fuente medioambiental, algún Salir Imprimir e-mail
ALERTAS Enfermedades Emergentes animal ). Según la OIE (World Organisation for Animal Health-Organización Mundial de Sanidad Animal) de momento el MERS-CoV no se ha detectado en animales y no hay datos que sugieran que las personas se infectan tras el contacto con algún animal aunque cabe la posibilidad que el virus haya evolucionado de otros coronavirus que circulan en animales. Aunque se ha detectado un virus similar en murciélagos se precisan más estudios para poder asociar el MERS-CoV a estos u otros animales. Influenza A (H7N9) China: el 20 de julio las autoridades chinas notificaban a la OMS un nuevo caso confirmado de infección por el virus de gripe A (H7N9). Este sería el primer caso confirmado desde el 29 de mayo de este año. Se han registrado 134 infecciones en total, de las cuales 43 han sido mortales. De momento no hay evidencia de transmisión mantenida del virus entre personas. Influenza A (H5N1) Se han notificado a la OMS tres nuevos casos humanos confirmados de esta infección, dos en Camboya y uno en Indonesia. Desde el 2003 hasta el 3 de julio del 2013 se han notificado oficialmente a la OMS 633 infecciones humanas confirmadas por gripe aviar H5N1 en 15 países (han fallecido 377 de las personas infectadas) Neisseria meningitidis serogrupo C Europa: se han diagnosticado agrupaciones de casos de enfermedad meningocócica invasora producida por Neisseria meningitidis serogrupo C (NmC) en 3 países de la Unión europea en hombres que habían tenido sexo con hombres (HSH). Se han registrado 9 casos en total: en Alemania se detectaron 3 casos en junio y estudios retrospectivos en Bélgica, Francia y Alemania identificaron casos adicionales con las mismas secuencias que la cepa descrita en los casos alemanes iniciales. Esta cepa, además, es similar a otra asociada a un brote parecido identificado en Nueva York en el año 2010. Se considera que el aumento en los viajes internacionales y los contactos sexuales que pueden ocurrir en este contexto podrían ser factores que hayan facilitado la transmisión y extensión de la infección en los HSH. Se precisan estudios adicionales para determinar si ha existido transmisión directa o indirecta entre los casos europeos y entre los casos descritos en Europa y los diagnosticados en EEUU. Los CDC europeos recomiendan valorar el estudio retrospectivo de casos similares de enfermedad invasora por NmC en varones jóvenes para poder identificar nuevos casos. Se recomienda además la difusión de información sobre esta infección en estos colectivos y extremar las medidas de vigilancia. Se recuerda que la vacunación con la vacuna meningocócica conjugada frente al serogrupo C constituye una medida muy efectiva de prevención.
ALERTAS Enfermedades Emergentes Virus West Nile (WNV) Europa: a fecha de 25 de julio de este año se han notificado 4 casos de infección por WNV en humanos en países de la UE y 17 casos en países vecinos (Federación Rusa, Macedonia e Israel). Los casos de la UE se han diagnosticado en Grecia, en Attiki del este (2) y en Thessaloniki (2). Se recuerda que la infección por WNV en humanos es una enfermedad de declaración obligatoria en la UE. Según las directivas europeas se deberían intentar diferir las donaciones de sangre en zonas con transmisión activa del virus. Sarampión Se han registrado varios brotes activos de sarampión en países europeos aunque de momento el número total de casos es menor que el registrado en años previos. Sin embargo, estos brotes sugieren que se mantiene la transmisión endémica en varios países de la UE y no es probable que se alcance el objetivo de eliminar el sarampión en Europa para el año 2015. Para eliminar el sarampión se precisaría una cobertura vacunal superior al 95% con dos dosis de vacuna en todos los grupos poblacionales, y medidas de vigilancia y de control de brotes efectivas. A continuación se detallan algunos de los brotes que siguen activos. Holanda: desde mayo 2013 hasta el 24 de julio se han diagnosticado más de 600 casos de sarampión, principalmente en niños no vacunados de entre 4 y 12 años. Dadas las bajas coberturas vacunales en algunas comunidades se piensa que todavía no se ha alcanzado el pico del brote. Reino Unido: según datos oficiales el número de casos de sarampión registrados este año es el más alto desde el año 1994. Se han reforzado las campañas de vacunación con la vacuna triple vírica. Bulgaria: se han notificado tres pequeños brotes en Sofia, Nova Zagora y Razgrad. España: brote en Cataluña con 29 casos confirmados. La mayoría de las infecciones se han dado en adultos no vacunados o que no habían completado la vacunación. Se sospecha que el brote se originó en el festival Sonar puesto que 20 de las 29 personas con infecciones confirmadas tuvieron contacto directo o indirecto con el festival. También se ha detectado otro brote en niños de una guardería de Palma de Mallorca. Rubeola Holanda: detectado un brote de rubeola en la misma zona (de baja cobertura vacunal) donde se ha detectado el brote de sarampión. De momento se han registrado unos 50 casos de la infección. Polio Somalia: registrado un brote de polio en el país con unos 40 casos detectados desde mayo. Son los primeros casos de la infección notificados en el país en los últimos
ALERTAS Enfermedades Emergentes 6 años. Se han lanzado varias campañas de vacunación de emergencia desde mayo pero algunas de las zonas afectas son remotas o se consideran demasiado inseguras y por lo tanto inaccesibles. Chikungunya Filipinas: detectados varios brotes de esta viriasis este año en el país. Recientemente se han notificado brotes en Ilocos Norte y Cotabato del Sur. Mapa de Filipinas
PERLAS Enfermedades Emergentes Ehrlichiosis y Anaplasmosis humana Introducción El primer caso de ehrlichiosis humana se describió en 1986 en un paciente con fiebre, hipotensión, confusión, insuficiencia renal aguda, coagulopatía y hemorragia gastrointestinal. El agente etiológico identificado fue Ehrlichia chaffeensis, el agente de la ehrlichiosis monocítica humana (EMH). En 1994, Anaplasma phagocytophilum se identificó como el agente de la anaplasmosis granulocitica humana (AGH). La AGH se denominaba anteriormente ehrlichiosis granulocítica humana (EGH). Ehrlichia sp. y Anaplasma sp. son bacilos gramnegativos de crecimiento intracelular que crecen en los leucocitos (de animales y humanos) y se transmiten por la picadura de garrapatas infectadas. Las principales especies que afectan a humanos son E. chaffeensis y A. phagocytophilum aunque también se han descrito infecciones humanas por E. ewingii (agente de la ehrlichiosis granulocítica canina que en 1999 se descubrió que también podía producir infecciones en humanos), por E. wisconsin, (relacionada con E. muris y descubierta en 2009 en un grupo de pacientes con fiebre, cefalea y linfopenia) y Neorickettsia sennetsu (asociada a un síndrome mononucleósico leve). Epidemiología y Transmisión La EMH es endémica en algunas zonas de EEUU y se han descrito casos aislados en Europa, África y Méjico. Estudios serológicos/moleculares indican que la infección por E. chaffeensis o un agente similar también podría darse en otras zonas como Venezuela, Brasil, Chile, Corea, China, Croacia, Polonia, Grecia e Italia y algunos países africanos. Actualmente se reconoce que E. phagocytophila y E. equi son el mismo microorganismo y que ahora se ha llamado Anaplasma phagocytophilum (agente de AGH). Se han descrito casos de AGH en EEUU y en Europa (la mayoría en Europa Central y Escandinavia). Las infecciones humanas por E. ewingii se han diagnosticado en Missouri, Oklahoma y Tennessee, aunque la extensión geográfica podría ser más amplia. Las infecciones por E. wisconsin se han descrito en Wisconsin y Minnesota y las producidas por N. sennetsu se han notificado en el sudeste asiático y el lejano oriente. El principal vector de E. chaffeensis es la garrapata Amblyomma americanum. A. phagocytophilum se transmite por garrapatas Ixodes sp. (se puede transmitir por Ixodes scapularis que también actúa como vector de la babesiosis y de la enfermedad de Lyme por lo que pueden existir co-infecciones). Se han registrado casos aislados de transmisión de estos patógenos por otras vías como la transfusión de sangre infectada y mediante transmisión vertical en el caso de la ehrlichiosis.
PERLAS Enfermedades Emergentes Amblyomma americanum Ixodes scapularis Manifestaciones Clínicas Las manifestaciones clínicas de la EMH y la AGH son similares y las infecciones suelen debutar de forma aguda aunque pueden cursar de forma subaguda o crónica. Los pacientes ancianos, con co-morbilidades o inmunodeprimidos suelen tener infecciones más severas. Los síntomas/signos que se pueden objetivar son fiebre, mialgias, cefalea, exantema (en una minoría de los pacientes) y síntomas neurológicos (de manera infrecuente; convulsiones y coma en los casos complicados). En la analítica se puede observar leucopenia, trombopenia y elevación de transaminasas, LDH y fosfatasa alcalina. La AGH se puede complicar con infecciones oportunistas graves como la candidiasis o la aspergilosis invasora. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de estas infecciones es amplio e incluye la fiebre manchada de las montañas rocosas, algunas enfermedades víricas, la púrpura trombótica
PERLAS Enfermedades Emergentes trombocitopénica, y neoplasias hematológicas entre otras. La AGH puede pasar desapercibida si existe co-infección con Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme). Diagnóstico Algunas técnicas diagnósticas solamente están disponibles en laboratorios de referencia. Para el diagnóstico de estas infecciones se pueden realizar técnicas serológicas (como la inmunofluorescencia indirecta), técnicas de PCR y la visualización de inclusiones (mórulas) en el interior de leucocitos en extensiones de sangre periférica teñidas con Giemsa. Tratamiento y Prevención El tratamiento de elección es la doxiciclina. En pacientes que no pueden tomar doxiciclina (embarazadas, niños, alérgicos a las tetraciclinas) se puede valorar el uso de la rifampicina según la gravedad del cuadro. No existe suficiente experiencia clínica por el momento en cuanto al uso de levofloxacino para tratar estas infecciones. No existen vacunas frente a la ehrlichiosis ni a la anaplasmosis y las medidas de prevención se basan en evitar las picaduras de las garrapatas (uso de repelentes). No se recomienda el uso de doxiciclina profiláctica para prevenir estas infecciones tras la picadura de una garrapata en zonas endémicas (se debería recomendar la vigilancia de síntomas hasta 2 semanas después de la picadura). La retirada precoz de las garrapatas podría evitar la infección: algunos estudios en animales sugieren que para la transmisión de A. phagocytophilum, por ejemplo, se requiere que transcurran unas 24-48 horas tras la adhesión del artrópodo. Bibliografía - Sexton DJ. Human ehrlichiosis and anaplasmosis. UpToDate 2013. - Buller RS, Arens M, Hmiel Sp, et al. Ehrlichia ewingii, a newly recognized agent of human ehrlichiosis. N Engl J Med, 1999; 341: 148. - Pritt BS, Sloan LM, Johnson DK, et al. Emergence of a new pathogenic Ehrlichia species, Wisconsin and Minnesota, 2009. N Engl J Med, 2011; 365:422. - Hodzic E, Fish D, De Silva AM, et al. Acquisition and transmission of the agent of human granulocytic ehrlichiosis by Ixodes scapularis ticks. J Clin Microbiol 1998;36:3574-8 En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales recogidos en el presente formulario serán incluidos en un fichero responsabilidad de GlaxoSmithKline, S.A. (GSK) con domicilio en C/. Severo Ochoa, 2, 28760 Tres Cantos (Madrid) con la finalidad de proceder al envío del Boletín de Enfermedades Emergentes. Usted tiene derecho al acceso, rectificación y cancelación de sus datos así como a la oposición a su tratamiento en los términos establecidos en la legislación vigente. Si así lo desea puede ejercitarlos dirigiéndose por escrito a la dirección del responsable arriba mencionada (Atención Departamento Centro de Información) o enviando un e-mail a la dirección es-ci@gsk.com (centro de información de GSK).