2015 Shock circulatorio Coordinadora: Sabrina Di Stefano Residente: Manuel Tisminetzky
Mecanismos fisiopatológicos Definición: Expresión clínica del fallo circulatorio que resulta en una inadecuada utilización del oxígeno a nivel celular. 4 mecanismos no excluyentes: Hipovolemia Factores cardiogénicos Obstrucción Factores distributivos Los primeros tres se caracterizan por bajo gasto cardíaco e inadecuado transporte de oxígeno. En el shock distributivo la principal alteración se da en la periferia con resistencias vasculares disminuidas.
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial El soporte hemodinámico precoz previene la falla multiorgánica. Manejo inicial: Iniciar la resucitación aún desconociendo la causa del shock. Una vez identificada dirigir los esfuerzos a corregirla. VIP (Ventilar, Infundir y Vasoactivos pump ).
Soporte ventilatorio Iniciar el aporte de oxígeno de inmediato. Ventilación mecánica no invasiva vs invasiva: Se recomienda IOT en casi todos los pacientes con disnea, hipoxemia o empeoramiento de la acidosis. Beneficios de la ventilación mecánica invasiva: Disminuye la demanda de oxígeno de los músculos respiratorios. Disminuye la postcarga mediante presión positiva.
Fluídos Objetivos: Mejorar el flujo microvascular. Optimizar el gasto cardíaco. Recomendaciones: Monitoreo estricto para evitar efectos deletéreos. Valorar la respuesta: 4 elementos.
Fluídos Qué? Cristaloides Vs Coloides Cuánto? Infusión rápida: 300-500 ml en 20-30 min. Objetivo: Debemos definirlo. Usualmente: TAS, FC o gasto urinario. Límite de seguridad: Se sugiere la presión venosa central como guía.
Agentes vasoactivos Están indicados ante la respuesta negativa a fluidos. Agonistas adrenérgicos: Primera línea de elección. Beta: efecto crono e inotrópico con el riesgo isquemia miocárdica. Alfa: aumentan el tono vascular con el riesgo de disminuir el gasto cardíaco.
Agentes vasoactivos Noradrenalina: Vasopresor de primera elección. Predominantemente efectos alfa con efectos beta moderados. Dosis: 0.1 a 2 mcg/kg/min. Dopamina: Efecto beta a dosis bajas y alfa a dosis mayores. Sin efecto protector renal. Noradrenalina vs Dopamina.
Agentes vasoactivos Adrenalina Mayor prevalencia de arritmias. Aumento de los niveles de láctico. Segunda línea. Reservada para casos severos. Vasopresina VASST: Bajas dosis asociada a noradrenalina son seguras en shock séptico. Podría asociarse con un beneficio en la sobreviva.
Agentes vasoactivos Inotrópicos Dobutamina como primera elección para aumentar el gasto cardíaco. Principalmente efecto beta. Presenta menos eventos de taquicardia que el isoproterenol. Otras opciones: Milrrinona y Levosimendan
Agentes vasoactivos Vasodilatadores Uso prudente de nitratos con potencial efecto sobre el gasto cardíaco al disminuir la postcarga, sin aumentar la demanda de oxígeno. Efecto adverso: hipotensión.
Objetivos del soporte hemodinámico Presión arterial Inicialmente TAM: 65-70 mmhg. Ajustar en base al nivel de conciencia, la perfusión cutánea y el gasto urinario. Shock hemorrágico activo: Hipotensión permisiva. (TAS>70)
Objetivos del soporte hemodinámico Gasto cardíaco y disponibilidad de oxígeno Corregidas la hipoxemia y la anemia el principal determinante del delivery de oxígeno es el gasto cardíaco. Monitoreo de la tendencia del GC en respuesta a intervenciones. No se recomienda definir valores absolutos de gasto cardíaco.
Objetivos del soporte hemodinámico Ácido láctico Niveles elevados reflejan trastornos de la función celular. Distintos mecanismos en situaciones de bajo y alto GC. El descenso del 20% en dos horas se asocia con una reducción en la mortalidad hospitalaria.
Prioridades del soporte
Conclusiones práctica UTIA HIBA: Detección temprana Ventilación + Fluídos + Drogas vasoactivas Monitoreo hemodinámico Objetivos del soporte hemodinámico Diferencias: PVC BNP y Troponina
Tte. Gral. J. D. Perón 4190 - Buenos Aires, Argentina Tel.: (5411) 4959-0200 - www.hospitalitaliano.org.ar Muchas Gracias