SARM. UN PROBLEMA COMUNITARIO Y HOSPITALARIO 2ª REUNIÓN CIENTÍFICA DE LA SOCIEDAD NORTE DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Dr. D. Carlos Lapresta Moros Servicio Medicina Preventiva Hospital universitario Miguel Servet Zaragoza
Mortality after Staphilococcus Aureus bacteraemia in two acute hospitals in Oxfordshire, 1997-2003: cohort study David H Wyllie, Derrick W Crook, Tim E A Peto Conclusion: The Spread of MRSA has greatly increased the overall number of cases of S. Aureus bacteraemia and has contributed to short term mortality after S aureus bacteraemia JAMA. Agosto 2006
Community-associated MRSA: Superbug at our doorstep Michael Hawkes, Michelle Barton, John Conly, Lindsay Nicolle, Clare Barry, Elizabeth L. Ford-Jones Conclusion: While the potential for a devastating influenza pandemic has captured the imagination of the medical community and the population at large, another epidemic is currently raging in the United States and has already made inroads in Canada. To address this urgent problem, new guidelines for the management and prevention of CA-MRSA have been developed. CMAJ. Enero 2007
MICROBIOLOGÍA DEL SARM Familia Micrococcaceae Género Staphylococcus Cocos grampositivos dispuestos en racimos, inmóviles, no esporulados, sin cápsula visible Resistencia a los agentes externos En la naturaleza flora normal de la piel y mucosas
MECANISMOS DE RESISTENCIA ANTIMICROBIANA DEL S. AUREUS ANTIBIÓTICO DIANA GENES DE MECANISMO DE RESISTENCIA CELULAR RESISTENCIA β-lactámicos β-lactamasas Bla-Z Hidrólisis enzimática del nucleo β- lactámico PBP2a meca Baja afinidad para PBPs Aminoglucósidos RNAr 30S aaca-aphd. aada, aadd, aadd, apha, aphc, spc, stra. Modificación por acetiltransferasas, adeniltransferasas o alteración ribosomal de las fosfotransferasas Fluoroquinolonas DNA girasa gyra /gyrb, nora, grla (ó parc) Glucopéptidos Complejos D-Ala-D-Ala Desconocido Van A Mutaciones en los genes de la DNA girasa, bombas de expulsión, mutaciones en el gen de la DNA topoisomerasa IV Secuestro por la pared celular Macrólidos, lincosamidas RNAr 50S erma, ermb, ermc, msra Metilación del RNAr. Bombas de expulsión
MICROBIOLOGÍA DEL SARM RESISTENCIAS ANTIMICROBIANAS Presencia de SCCmec Modificación PBPs-PBP2a Resistencia a meticilina Resistencia a los ß-lactámicos Multirresistencia a otros antibióticos
DIFERENCIAS ENTRE EL SARM COMUNITARIO (CA-MRSA) Y EL SARM RELACIONADO CON EL SISTEMA SANITARIO (HA-MRSA) Adquisición comunitaria Población sana Niños y jóvenes Infecciones piel y tejidos blandos, neumonía necrotizante SCCmec tipo IV Sensible a otros antibióticos Gen PVL Agr III Replicación más rápida Adquisición nosocomial o comunitaria relacionada con el sistema sanitario Enfermedad de base Enfermedad avanzada Bacteriemias, infecciones quirúrgicas SCCmec tipo I, II, III Cepas multirresistentes No gen PVL Agr I, II Menor velocidad de replicación
HISTORIA DEL SARM EN HOSPITALES Meticilina: se introduce en 1959. Permite controlar infecciones por S. Aureus. Aparición primeras cepas resistentes a meticilina (Inglaterra, Jevons y Knox, 1961). Primer brote por SARM (Reino Unido, Stewart, 1963). Esta primeras cepas de SARM resistencia intrínseca a todos los ß-lactámicos. A finales de los 80 cepas de SARM con resistencia a otros muchos grupos antibióticos: macrólidos, lincosamidas, cloranfenicol (Schaefler, 1989). Recientemente casos de SARM en EEUU con resistencia de alto nivel a Vancomicina (CDC 2002, Chang 2003, CDC 2004).
HISTORIA DEL SARM EN HOSPITALES EN ESPAÑA Primer brote en una Unidad de Neonatología de San Sebastián (Pérez Trallero, 1981). Aumento del porcentaje de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina del 4,5% en 1990 a cifras del 40% en 1999 (Asensio, 2002). Últimos años disminución de resistencia en los hospitales de gran tamaño y un aumento en hospitales menores, sobre todo en los de menos de 500 camas, y de estos a instituciones más pequeñas como geriátricos y centros de crónicos.
HISTORIA DEL SARM EN LA COMUNIDAD EEUU: primeras cepas de CA-MRSA a finales de 1990s, son casos en niños no relacionados con el ámbito sanitario y sin los factores de riesgo típicos (Herold 1998; Gross-Schulman, 1998). La muerte de cuatro niños en Minessota y Norte de Dakota por cepas de CA-MRSA (CDC, 1999) indican el peligro potencial y la alta virulencia de estas Cepas. ESPAÑA: los últimos trabajos reflejan un aumento de SARM de probable origen comunitario (estudios hospitalarios) que varía desde el 5% en el año 86 al 17,8% en el 2002 (Cuevas, 2004). Todavía no se han realizado en España estudios de infecciones de SARM en la comunidad ni de los posibles factores de riesgo relacionados con la colonización por SARM en la comunidad.
EPIDEMIOLOGÍA DEL SARM SARM nosocomial SARM en Centros de Larga Estancia (CLE) SARM en la comunidad
EPIDEMIOLOGÍA DEL SARM NOSOCOMIAL Introducción del SARM en el hospital: Caso índice (inadvertido): Paciente colonizado o infectado en otro hospital o CLE (lo + frec). Individuo de la comunidad. Personal que trabaja en otro centro con pacientes colonizados o infectados. Establecimiento de un reservorio: Pacientes colonizados o infectados (lo + frec), personal sanitario (colonización transitoria de las manos) o ambiente inanimado. Mecanismo de transmisión eficiente: Manos personal sanitario contaminadas de forma transitoria (hasta varias horas), se elimina con lavado habitual de manos. Huésped con determinados factores de riesgo: Estancia hospitalaria prolongada, especialmente en UCI Tratamiento prolongado con antibióticos de amplio espectro Enfermedades subyacentes graves Uso de catéteres, sondas urinarias o traqueostomías Cirugía
EPIDEMIOLOGÍA DEL SARM EN CLE Diferentes tipos de centros: hospitales de convalecencia, residencias geriátricas... Diferentes de centros de agudos: asistencia menos especializada, población de mayor edad y más debilitada... Existe un flujo constante de pacientes entre ambos Introducción del SARM en el hospital: Traslado de pacientes desde hospitales de agudos. Establecimiento de un reservorio: Pacientes colonizados/infectados. Mecanismo de transmisión eficiente: Manos personal sanitario. Huésped con determinados factores de riesgo: Los mismos y mayor limitación funcional.
EPIDEMIOLOGÍA DEL SARM EN LA COMUNIDAD Mayor parte casos SARM en comunidad relación con: Hospitalización reciente Tto antibiótico prolongado Contacto con personas hospitalizadas También descritos casos de: Transmisión a partir de animales Transmisión por animales Importante papel de colonizados nasales (reservorio de SARM en la comunidad). Conocimiento del SARM en la comunidad en su mayor parte de estudios realizados en el ámbito hospitalario. L Heriteau, 1999; Jones, 2002; Van Duijkeren, 2004; Kitai, 2005
ORIGEN DE LA INFECCIÓN POR SARM Adquisición (transmisión cruzada) Portador Infección/ Colonización
SARM Situación en España Situación en Europa SAMR en el mundo
EPIDEMIOLOGÍA DEL SARM: SITUACIÓN EN ESPAÑA PREVALENCIA DE INFECCION NOSOCOMIAL POR PATÓGENOS SELECCIONADOS EPINE 1991-2003. Prevalencia (%) de infección nosocomial por microorganismo 5 4 3 2 1 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Acinetobacter baumannii 1,4 1,5 2,2 2 1,5 2,1 2 3,1 2,6 2,8 3,1 2,8 2,6 2,5 SARM 0,4 1,4 2,3 2,1 1,7 1,3 1,8 2 2,5 3,4 3,1 3,5 4,8 4 Candida albicans 2,4 3 2,7 2,5 2,3 3 2,9 3,1 3,8 3,2 3,3 2,9 3,1 3,6
EPIDEMIOLOGÍA DEL SARM: SITUACIÓN EN ESPAÑA PORCENTAJE DE STAPHILOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA EPINE 1991-2003. Porcentaje sobre el total de S. Aureus 50 40 30 20 10 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Inf. Nosocomial 4,7 14,1 25,5 21,8 19,1 17,8 24,5 24,9 28,5 40,2 36 37 45,4 41 Inf. Comunitaria 2,7 5,8 4,1 7,2 7,3 4,3 7,1 4,2 9,8 15,6 17,4 14,5 23,5 28,3
EPIDEMIOLOGÍA DEL SARM: SITUACIÓN EN ESPAÑA Nº hospitales Total infecciones Nº infecciones Estafilococo aureus SAMR (%) Andalucía 41 825 122 (14,8) Aragón 10 299 142 (47,5) Asturias 14 331 44 (13,3) Baleares 7 159 50 (31,4) Canarias 8 253 70 (27,7) Cantabria 3 251 45 (17,9) Castilla - La Mancha 14 280 81 (28,9) Castilla - León 20 812 218 (27) Cataluña 64 1416 346 (24,4) Extremadura 7 143 28 (19,6) La Rioja 2 62 17 (27,4) Galicia 22 862 172 (20) Madrid 25 1038 343 (33) Murcia 9 152 19 (12,5) Navarra 5 123 17 (13,8) Valencia 28 659 168 (25,5) País Vasco 17 637 93 (14,6) Total 296 8302 1976 (23,8) Fuente: EPINE 1993-2003
EVOLUCIÓN DE LOS PORCENTAJES DE RESISTENCIAS DEL S. AUREUS EN ESPAÑA Bouza, 1988; Rodríguez, 1992; Díaz, 1994; Cercenado, 1997; Cuevas, 2004
EVOLUCIÓN DE RESISTENCIAS DEL S. AUREUS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET RESISTENCIAS ANTIBIÓTICAS DEL S. AUREUS 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% VANCOMICINA CIPROFLOXACINO METICILINA 1995 0,60% 16,67% 1996 0,00% 30,00% 1997 1,76% 0,00% 44,73% 1998 0,77% 42,11% 53,28% 1999 0,00% 33,33% 58,40% 2000 2,31% 42,86% 55,95% 2001 0,00% 57,14% 43,41% 2002 0,00% 46,15% 50,00% 2003 3,07% 21,05% 48,26% 2004 0,00% 52,17% 42,16%
EPIDEMIOLOGÍA DEL SARM: SITUACIÓN EN EUROPA EARSS. European Antimicrobial Resistance Surveillance System. 2006
EPIDEMIOLOGÍA DEL SARM: SITUACIÓN EN EL MUNDO Estimaciones de prevalencia basadas en llevados a cabo a partir de 1998 Estimaciones de prevalencia basadas en estudios basados en un único hospital Estimaciones de prevalencia basadas en estudios llevados a cabo entre 1993 y 1997 Grundmann H et al. The Lancet. Junio 2006
LA IMPORTANCIA DE LA VIGILANCIA Y CONTROL EN EL SARM Evolución incidencia cepas resistentes Antimicrobianos aprobados en USA, 1983-2004 IDSA (Infectious Diseases Society of America), October 2005
PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SARM Objetivos de las medidas de control: Evitar la diseminación del SARM Screening de contactos frecuentes Medidas higiénicas Eliminar su reservorio Pacientes infectados o colonizados Contactos portadores Fómites
PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SARM: SCREENING El cribado activo para SARM permite adelantar el inicio de las medidas de control en portadores. El beneficio no está claramente cuantificado y difiere según: Unidad estudiada Método de cribado Prevalencia de portadores en la población Objetivos: Reducir autotransmisiçon Reducir transmisiçon cruzada Huang et al. Journal of infectious Diseases. February 2007
PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SARM: EVITAR LA DISEMINACIÓN CDC. Marzo 2006
PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SARM: EVITAR LA DISEMINACIÓN
PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SARM: ELIMINAR EL RESERVORIO DE SARM Colonización Mupirocina/ Ácido fusídico cada 8h durante 5 días A partir de las 72 horas de finalizado el tratamiento se puede tomar muestras. Para poner fin a las medidas adicionales deben darse tres cultivos consecutivos negativos separados por una semana Infección Evitar el uso inapropiado y excesivo de terapia antibiótica Limitar el uso de glucopéptidos a situaciones donde se ha demostrado su efectividad. Si es posible, evitar terapias prolongadas Reducir uso de antibióticos de amplio espectro, sobre todo cefalosporinas de tercera generación y flourquinolonas
PUNTOS CLAVE EN LA GESTION DE PACIENTES COLONIZADOS/INFECTADOS POR SAMR La colonización por SAMR no es motivo para no admitir a un paciente en un hospital ni en un CLE si este dispone de los mecanismos de manejo adecuados para estos pacientes. La colonización por SAMR no requiere alargar la hospitalización. El alta domiciliaria o a un CLE puede y debe realizarse en las condiciones de garantía necesarias. En pacientes infectados,el alta hospitalaria dependerá únicamente de su estado de salud, quedando sujeta al juicio del médico que lo atienda.
PUNTOS CLAVE EN LA GESTION DE PACIENTES COLONIZADOS/INFECTADOS POR SAMR Cuando uno de estos pacientes es dado de alta a un CLE u otra institución, esta deberá recibir la información adecuada sobre el estado del paciente antes de realizarse el traslado. El cultivo negativo no debería ser requerido para ello. Puesto que el estado anterior de portador, los múltiples reingresos y el traslado de instituciones con alta prevalencia de SAMR son los principales factores de riesgo para desarrollar un SAMR en el hospital, estaría justificado el screening de pacientes que cumplan estas características,reduciendo así los gastos por días de aislamiento y de ingreso en el hospital, así como la extensión nosocomial e indirectamente la incidencia en la comunidad.
PUNTOS CLAVE EN LA GESTION DE PACIENTES COLONIZADOS/INFECTADOS POR SAMR En definitiva, los cuidados de salud deben ser vistos como un continuum en el que los pacientes puedan ser trasladados entre los diferentes niveles de cuidados acorde con sus necesidades médicas.
CUESTIONES A DEBATIR (I) Todos los profesionales sabemos de la posibilidad de extensión de los patógenos entre los distintos reservorios. Tenemos también presente la magnitud del problema de la aparición de nuevos patógenos en hábitats humanos. Sin embargo sorprende la escasez de estudios realizados en nuestro país que fijen su atención sobre este nuevo problema. La más que descrita transmisión entre reservorios, podría dar lugar a la aparición de nuevas cepas con la virulencia y letalidad del nuevo SARM comunitario y las resistencias antimicrobianas características del SARM nosocomial ya conocido.
CUESTIONES A DEBATIR (II) Muchos son los trabajos publicados acerca de las medidas control de este organismo en sus distintos hábitats, sin embargo son solo unos pocos los que hablan acerca de las medidas necesarias para atajar la transmisión entre los distintos reservorios. Todos los autores coinciden acerca la necesidad de screening en pacientes con factores de riesgo al ingreso en el hospital, por qué el Sistema Sanitario Español no refleja estas medidas aportadas por la evidencia científica?. Cómo podríamos coordinar los sistemas de vigilancia para evitar la extensión del SARM en nuestra comunidad?.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN