[Index FAC] [Index CCVC] Hipertensión Arterial/Hypertension Factores de riesgo en pacientes con hipertensión arterial esencial y su relación con los patrones geométricos del ventrículo izquierdo Delgado Vega M., Medina Fernández Á., Flores Delgado M., Flores Delgado E., Flores Miranda E., García López V., Marisy Martín M. Instituto Superior de Ciencias Médicas "Carlos Juan Finlay", Camagüey, Cuba. Introducción: La Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) es un factor predictivo de morbimortalidad cardiaca del paciente con hipertensión arterial (HTA) esencial, esto multiplica por diez la frecuencia de insuficiencia cardiaca congestiva y cuadruplica la incidencia de arritmias letales e infarto agudo del miocardio que causan muerte súbita. Objetivos: Se determinó la relación patrón geométrico del ventrículo izquierdo e hipertensión arterial esencial según diferentes factores de riesgo, analizando los grupos de edades, sexo y estado nutricional. Material y Métodos: Estudio descriptivo con una muestra de 1463 hipertensos esenciales mayores de 18 años, se registraron todas las variables mencionadas, se practicó electrocardiograma utilizando como criterios de HVI, índices de Sokolow y Cornell; también ecocardiografía, determinando las variantes de alteración geométrica ventricular (índice masa y grosor parietal relativo.) Resultados: 1110 hipertensos tenían patrón geométrico alterado, fundamentalmente con remodelación concéntrica, grupos de edades 46-59, 60-73 años, sexo femenino, HTA moderada, evolución más de un año, sobrepesos, obesos, sedentarios. Discusión: Estudios realizados reportan mayor porciento de HVI en pacientes del sexo femenino, coincidiendo con nuestro estudio. Factores de riesgos, HTA, edad, herencia, peso corporal, constituye un factor influyente de HVI. Con la edad avanzada la respuesta hipertrófica para la sobrecarga de volumen o presión está aumentada. A medida que aumenta la edad el riesgo de presentar hipertrofia es mayor, el hábito de fumar aumenta la mortalidad cardiovascular. Se demostró que el ejercicio físico dinámico reduce sensiblemente las cifras tensionales. Conclusiones: Predominó la remodelación concéntrica, agravándose con la edad, sexo femenino, negros y con sobrepeso u obesos. A medida que aumentó el tiempo de evolución, se agravaron los estadios de remodelación cardiaca, mayor número de pacientes con HTA moderada, asociación de más de un factor de riesgo. Los APF de HTA, café, fumadores y sedentarismo, como los más frecuentes. INTRODUCCIÓN La Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) es un factor predictivo de morbimortalidad cardiaca del paciente con hipertensión arterial (HTA) esencial, esto multiplica por diez la frecuencia de insuficiencia cardiaca congestiva y cuadruplica la incidencia de arritmias letales e infarto agudo del miocardio. Investigaciones epidemiológicas en poblaciones de hipertensos han demostrado mediante el estudio ecocardiográfico que
la presencia de HVI, es un potente factor de riesgo cardiovascular que además está generalmente asociada en más de la mitad de los pacientes con HTA. La resistencia a la insulina, la disfunción endotelial, el aumento de la viscosidad de la sangre y el incremento de la actividad de la enzima convertidora de la angiotensina han sido asociados con el desarrollo de la HVI. [1-4]. En dos estudios longitudinales de niños y adolescentes se ha investigado el fenómeno denominado de arrastre. En estos estudios se sugiere que el progresivo aumento de la tensión arterial con la edad, especialmente la sistólica, que ocurre en la población de adolescentes, depende en parte de la influencia del crecimiento y de los cambios de la composición corporal. Sin embargo, tanto la frecuencia temporal como la persistencia de sus efectos hasta la edad adulta no están claros. [5] Otros estudios epidemiológicos de seguimiento a la población revelan la asociación de factores de riesgo modificables y no modificables asociados al desarrollo de la HTA [6] OBJETIVOS General Determinar la relación del patrón geométrico del ventrículo izquierdo con los factores de riesgo en pacientes con hipertensión arterial esencial. Específicos 1- Caracterizar la población objeto de estudio en cuanto a: edad, sexo, estado nutricional y cambios en el patrón geométrico. 2- Identificar los factores de riesgo que inciden en estos pacientes. 3- Relacionar los patrones geométricos del ventrículo izquierdo con algunos factores de riesgo. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio descriptivo para identificar la remodelación cardiaca de los pacientes hipertensos en el municipio Camagüey, Se seleccionaron hipertensos esenciales pertenecientes a las áreas de salud primarias con un universo conformado por 235,388 una muestra aleatoria de 1463 hipertensos esenciales de ambos sexos mayores de 18 años. Para cada paciente se registró la edad, sexo, peso y talla. Se determinó el índice de masa corporal (IMC) y se clasificaron los pacientes en obesos (IMC = 30 a 39.9), sobrepeso (IMC = 25 a 29.9), normopeso (IMC =20 a 24.9) y bajopeso (IMC = 19.9), se practicó electrocardiograma utilizando como criterios de HVI, índices de Sokolow, Cornell y ecocardiografía, determinando las variantes de alteración geométrica ventricular, el índice masa ventricular (IMV) ( relación entre la masa del VI y la superficie corporal ) y el grosor parietal relativo (GPR) ( relación entre el doble del grosor parietal posterior (P) y el diámetro diastólico del VI (VID), GPR = 2P / VID ). Describimos la gama de subgrupos de geometría ventricular utilizando el ecocardiograma 2-D y modo M. [3] El límite de normalidad para GPR es 0,44 y para IMV es 111 g/m2 para el sexo masculino y 106 g/m2 para el sexo femenino utilizamos las formulas de Ganau y Devereux. Con un error de 0,10, un nivel de confiabilidad del 95%, una probabilidad de 0,05 y una prevalencia del 30% en la zona urbana y el 15% en la rural. Los datos fueron recogidos en una encuesta diseñada al efecto. RESULTADOS Tabla 1 L a sumatoria de todos los pacientes con cambios en el patrón geométrico (n= 1110) para un 75.87 % la proporción con los normales (n=353 para un 24.13%) es de P=0.000E+00 Según los patrones geométricos (PG), tenemos a la remodelación concéntrica (RC) con el mayor número
de pacientes (n=412;%=28.16), le continúa en frecuencia la hipertrofia concéntrica (HC) (n =406; % =27.76) y por último la hipertrofia excéntrica (HE) (n=292; % = 19.96), con la menor cantidad. Tabla 1 Tabla 2 La mayoría de los pacientes están entre los 46 y 73 años de edad. Predominan los pacientes del sexo femenino (n= 882; %= 60.29). En cada grupo la proporción entre masculinos y femeninos no es similar, y así vemos que en los grupos de 18-31 tenemos un mayor número de masculinos, mientras que en el resto de los grupos el sexo femenino se encuentra en mayoría. Tabla 2 Tabla 3 La remodelación concéntrica fue el patrón que se observó en la mayor cantidad de los pacientes (n=412; %28.16) En el grupo de edades 18 a 31años, encontramos normales, 36 (47.37 %), RC, 23 (30.26 %); la HE 14 (18.42%) y la HC 3 (3.94 %). Ya en pacientes jóvenes vemos riesgo de padecer HTA e incluso presentar alteraciones del patrón geométrico del corazón, lo que es importante tener en cuenta para lograr revertir las variaciones a tiempo con un tratamiento. El grupo de edades que predominó fue el 46-59 años (n=542; %=37.05), el que mayor afectación del patrón geométrico presentó fueron los grupos de 60 hasta 74 años y más
Tabla 3 Tabla 4 Se observan diferencias entre ambos sexos cuando se analizan los patrones geométricos teniendo el sexo femenino el mayor número de casos (n=882; %=60.28). El sexo masculino presentó el mayor porciento de HC (%=28.91). Tabla 4 Tabla 5 El estado nutricional con relación a los patrones geométricos del VI demostró un predominio de los cambios en los sobrepesos y obesos (n=790) para un % 53.99 Tabla 5 Tabla 6 Dentro de los factores de riesgo, los antecedentes patológicos familiares de HTA con un total de 1159 pacientes representó un 79.22%, seguido de la ingestión de café n=1090, habito de fumar n= 441 y Sedentarismo n=399. De los patrones geométricos el más afectado en la HC fue el de el sedentarismo con un 35.08%, seguido de la Diabetes Mellitus con 31.81% y la dislipidemia con 31.07% en la RC.
Tabla 6 Tabla 7 El 48.12% presentaban de 1-2 factores de riesgo, seguido con los de 3-4 para un 45.65%. De los patrones geométricos alterados observamos que la mayor es la RC con 28.16% seguido de la hipertrofia concéntrica con 27.75%. Tabla 7 DISCUSIÓN La detección de los cambios geométricos es un hallazgo importante, como marcador independiente de riesgo en la morbi-mortalidad cardiovascular, en cualquier estadio de la HTA el riesgo es mayor en aquellos pacientes que presenten una HVI ya sea HE o HC siendo esta ultima la de peor pronóstico, su presencia en el paciente hipertenso (HT) es muy frecuente como vemos en nuestro estudio [5,7,8] El interés por diferenciar los distintos tipos anatómicos del ventrículo izquierdo en la HTA en nuestro municipio, no es solamente para determinar su prevalencia, sino buscar las posibles implicaciones pronósticas y terapéuticas. Según la Sociedad Española de Cardiología en España en 1995 aumentó la prevalencia de HVI en el sexo masculino en el 61% antes de los 64 años de edad y en el 73% para los mayores de 65 años, lo cual difiere con los resultados de la presente investigación. Estudios realizados en Estados Unidos reportan un mayor por ciento de HVI en pacientes del sexo femenino (21.5%) con respecto al masculino (15.5%). coincidiendo con nuestro estudio [5]. La HVI predispone a las complicaciones cardiovasculares y al compararlos entre hombres y mujeres, observamos que los primeros desde un punto de vista cuantitativo presentan más HVI, pero las mujeres tienen una magnitud mayor y un riesgo superior de complicaciones. Los datos epidemiológicos disponibles justifican que la prevalencia es menor a la esperada por la incidencia, debido posiblemente a que se acompaña de mayor riesgo de muerte [9] La edad constituye un factor influyente en la variabilidad de la HVI al inicio de la sobrecarga de presión. Con la edad avanzada la respuesta hipertrófica para la sobrecarga de volumen o presión está aumentada. No cabe duda que a medida que aumenta la edad el riesgo de presentar hipertrofia es mayor. [6,10]
Resultados similares en el estudio de Framingham [11] donde a partir de los 60 años, aumenta significativamente la prevalencia de HVI en un 88%. La edad es el principal factor relacionado con el aumento tensional y la HVI, sin embargo en algunas comunidades poblacionales no se produce este aumento, es probable que el estilo de vida en general sea el determinante de este fenómeno [5,12] Según la bibliografía estudiada hasta los 45 años, la HTA en adultos es más frecuente en el sexo masculino, a partir de esta edad la prevalencia es mayor en mujeres, se cree que este aumento se deba a una selección poblacional. La mayor mortalidad cardiovascular en el sexo masculino produce este equilibrio. Resultados que se corresponden con estudios nacionales donde se afirma que los factores de riesgos para la HVI son básicamente la HTA, la edad y el peso corporal. En el estudio de Framingham la obesidad fue el principal elemento controlable de la HTA y se halló en un 78% de los hombres y en un 64% de las mujeres. [9,13] Se plantea que la reducción del peso corporal tiene una probada eficacia antihipertrófica en los individuos hipertensos En nuestro país, se estima, que del 20% al 30% de los pacientes hipertensos son obesos. La reducción de la obesidad, disminuye la tensión arterial sistólica y diastólica. Estados Unidos reporta que padecen de HVI el 76% de los hombres obesos y el 64% de las mujeres, similares resultados se describen en Europa donde el 20% y el 30% de los obesos padecen la enfermedad. [13] La obesidad está condicionada tanto por factores genéticos como ambientales y provoca un estado de insulinoresistencia selectiva que a su vez produce una hiperinsulinemia que modifica la sensibilidad a la sal, aumenta la reabsorción renal de sodio, activa el sistema nervioso simpático, altera la función vascular y los flujos iónicos de la membrana celular. Todos estos son factores fisiopatológicos que aumentan las cifras tensionales. Así mismo la HTA en los obesos no tienen un único mecanismo, sino es plurifactorial. El nexo común es la hiperinsulinemia por insulino-resistencia. [13-15] Los numerosos datos acumulados hasta la fecha revelan que los factores nutricionales, junto a los genéticos, desempeñan un papel importante en el desarrollo de la HTA humana. Sin embargo, ha sido difícil aislar los nutrientes específicos responsables de las diferencias de la prevalencia de la hipertensión entre unas poblaciones y otras. [13] El sedentarismo se encontró en el 26.86%, esta es una característica relevante en la vida actual de los países desarrollados; se ha demostrado que el ejercicio físico dinámico reduce sensiblemente las cifras tensionales. [4,15-17] La herencia desempeña un papel importante en la patogenia de la hipertensión arterial esencial. Platt planteo la existencia de un gen dominante aislado. Pickering rebatió la misma y planteo la existencia de influencias genéticas múltiples que tuvo mayor aceptación. [5,10] El tabaco produce una combinación de niveles incrementados de adrenalina, ritmo cardiaco acelerado, elevación de la presión sanguínea, falta de oxigenación de las células y daños en las paredes de las arterias, lo que ha sido comprobado en numerosos estudios epidemiológicos en los que se ha encontrado una alta correlación entre el hábito de fumar y la mortalidad cardiovascular [13] La existencia de factores de riesgos asociados incrementa la existencia de patrones alterados de remodelación ventricular, lo cual tiene una significación estadística importante. ( * p=1.431e-21)
En nuestro estudio observamos, que el 96.50% de los pacientes hipertensos presentaban como mínimo un factor de riesgo. CONCLUSIONES - Existió un predominio de los cambios del patrón geométrico, con un aumento de la hipertrofia concéntrica a partir de los 60 años. - Los patrones geométricos ventriculares se agravaron con la edad, el sexo femenino presentó mayor prevalencia y en cuanto a el estado nutricional se observo que la mayoría correspondió a los sobrepesos y obesos. - Se evidenció que la mayoría de los pacientes con cambios en el patrón geométrico presentaban uno o más factores de riesgo, encontrando los APF de HTA, ingestión de café, hábito de fumar y sedentarismo como los más frecuentes BIBLIOGRAFÍA 1. Haider A.W., Larson M. G., Benjamin E. J., et al. Increased left Ventricular mass and hypertrophy are associated with increased risk for sudden death. J am coll Cardiol. 1998; 32:1454-9. 2. Macias Castro I, Cordies Jackson L, Landrove Rodriguez D, Pérez Caballero D, Vázquez Vigos A, Alfonso Guerra J y colaboradores. Programa Nacional de Prevención, diagnostico, evaluación y control de la hipertensión arterial. Revista Cubana Med. Gen. Integr 1999; 15(1): 46-87 3. Dueñas Herrera, A: Hipertensión Arterial. Su control en el nivel primario de salud. Rev Cub Med Gen Int Feb-Sept 1992. 8(3): P. 195-201,. 4. Dr. Piskorz. Primer Curso Roche de Hipertension Arterial. Módulo 1. [on line] 2003 [fecha de acceso] 29 de agosto de 2005. URL disponible en: http://www.cardionet.roche.com.ar/curso_hipertension/modulo1/modulo_01_hta.pdf 5. Palma J.L., Alegría Ezquerra E., De Lombera Romero F.. Hipertensión y cardiopatía hipertensiva. Sociedad española de cardiología. Madrid. España 1996: 3. 6. Mallion J. M., Genes N., Vaur L., et al. Blood presure levels, risk factor and antihipertensive treatments. J Hum Hipertens 2001 Dec, 15(12): 841-8. 7. Gaballa MA, Goldman S. Ventricular remodeling in heart failure. J Card Fail. 2002 Dec;8(6 Suppl):S476-85. 8. España P. MC, Calvo LR. Patrones electrocardiográficos. Guías Clínicas 2004; 4 (43). [on line] Agosto 2004. [fecha de acceso] 29 de agosto de 2005. URL disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/ecg.asp 9. Nirmala A. Age variation in blood presure: effect of sex and urbanization in a genetically homogeneus caste population of Andhra Pradesh. Am J Human Biol 2001 Nov- Dec; 13 (6): 744-52. 10. Sellen Crombet Y. Manual de Hipertensión Arterial. 1998; 8-9. 11. Levy D, Garrison R.J., Savage D.D., Kannel W.B., Castelli W.P. Prognostic implication of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N. Engl. J. Med. 1990; 322:1561-66. 12. Casale PN, Devereux RB, Milner M et al. Value of echocardiographic measurement of left ventricular mass in predicting cardiovascular morbid events in hypertensive men. Ann Intern Med 1986; 105: 173-8. 13. Nutrición. Conocimientos actuales sobre nutrición. Publicación Científica. 1997. Houcard R. Knapp. Aspectos nutricionales de la HTA, 43: 468 475. 14. Campbell N. R., Jeffrey P., Kiss K. Et al. Building capacity for awereness and risk factor identification in the comunity. Can J Cardiol 2001 Dec; 17 :1275-9. 15. Wong J. Wong S., Trends in lifestile cardiovascular risk factor in women.int J Nurs Stud 2002 Feb; 39 : 229-42. 16. Delgado V.M y col. Fisiopatología de la Hipertensión arterial (Folleto Complementario). ISCM Carlos J. Finlay Camagüey. 2003 17. John W. Rowe, MD and Robert L. Kahn, PhD. The benefits are significant: I's time to address physical activity in the aging population. The Centers for Disease Control and Prevention. 2001 May; Sec Publicación: Noviembre 2005 Tope
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