ALTERNATIVAS A LA INSULINIZACIÓN? EN EL PACIENTE CON DIABETES TIPO 2 Dr. M. A. Botana López Especialista en Endocrinología y Nutrición Sociedad Gallega de Endocrinología y Nutrición
Conflictos de interés He recibido honorarios por charlas, asesorías, colaboraciones de: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Esteve, Ferrer, GSK, Janssen, Kaiku, Lilly, MSD, Nestlé, Novartis, NovoNordisk, Pfizer, Quintiles, Roche, Sanofi.
El enemigo número uno de la diabetes y del diabetólogo es la OBESIDAD.
Relative Risk Relative Risk Indice de Masa Corporal y Morbilidad Women Men 6 5 6 5 4 3 2 1 4 3 2 1 0 <21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 0 <21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 BMI (kg/m 2 ) BMI (kg/m 2 ) Diabetes tipo 2 Colelitiasis Hipertensión Cardiopatía isquémica Willett WC, NEJM 1999
Consumo de Glucosa (mg/kg LBM/min) Relación entre el tejido adiposo visceral y la acción de la insulina 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Mujeres Hombres 1000 2000 3000 4000 5000 Volumen de tejido adiposo visceral (ml/m 2 ) Banerji M et al. Am J Physiol 1997;273(2 pt 1):E425 E432
Diabesidad: Pandemia del siglo XXI Obesidad Los datos en Estados Unidos de América Evolución de la prevalencia de Obesidad y DM en EEUU en los últimos años Obesidad Tendencia a padecer diabetes en EEUU (Incluye diabetes gestacional) BRFSS 1990 Sin datos <10% 10% 14% 15%-19% 20% 25% Tendencia a padecer diabetes en EEUU (Incluye diabetes gestacional) BRFSS 1995-96 Tendencia a padecer diabetes en EEUU (Incluye diabetes gestacional) BRFSS 2001 Diabetes Una epidemia de diabetes que sigue a la de obesidad
El aumento de peso y la vida sedentaria se asocian con la progresión de la DM2 1 El exceso de peso dificulta alcanzar el control glucémico 2 PESO CONTROL GLUCÉMICO La ganancia de peso puede contribuir en DM2 a la frustración, al incremento del riesgo CV y a la reducción de la adherencia 4 1. Stenlöf K, et al Diabetes, Obesity and Metabolism 2013;15:372-82. 2. 2. Grandy S et al. Curr Therap Res. 2013; 75: 77 82. 3. 3. DeFronzo RA. Diabetologia (2010) 53:1270 1287. 4. Pi-Sunyer F et al. Postgrad Med. 2009 September ; 121(5): 94 107.
Qué defectos fisiopatológicos caracterizan la diabetes tipo 2? 1. Desarrollo de insulín-resistencia (fundamentalmente por obesidad central con depósitos ectópicos de grasa en hígado y músculo) 2. Incapacidad de la célula (por defecto posiblemente genético) para responder adecuadamente a la insulínresistencia, con hipersecreción de insulina. 3. Hiperglucagonemia, de ayuno y post-prandial. 4. Pérdida del efecto incretina (desaparición del pico de insulina post-prandial). 5. Aumento de la síntesis hepática de glucosa y reducción de la captación periférica. 6. Hiperglucemia, con sus síntomas y sus complicaciones
El efecto memoria
Características del antihiperglucemiante ideal Tratar los defectos fisiopatológicos Evitar la progresión de la enfermedad Eficacia antihiperglucemiante Eficacia prolongada en el tiempo Reducción del riesgo de complicaciones micro y macrovasculares Seguro: no hipoglucemias, seguridad cardiovascular, cáncer, fracturas. Sin efectos secundarios: ganancia de peso, hipoglucemias. Aceptable para el paciente Asequible para el paciente y para el sistema
Opciones terapéuticas en diabetes tipo 2
Insulina y GLP-1 R.A. Característica Insulina GLP-1 RA Corregir defecto fisiopatológico + ++ Evitar progresión enfermedad -/+ +? Eficacia antihiperglucemiante +++ ++ Eficacia prolongada en el tiempo +++ ++ Reducción de riesgo de complicaciones micro + +? Reducción de riesgo de complicaciones macro - +? Seguro + ++ Efectos secundarios +++ + Aceptable para el paciente + +++ Asequible +++ +
Espiral de violencia de la insulinización en diabetes tipo 2 Obesidad Insulina Insulinresistencia Hiperglucemia
En resumen La DM2 es una enfermedad lentamente progresiva, que frecuentemente requiere tratamiento con insulina. La insulina mejora el control metabólico, pero de forma indeseable induce ganancia de peso e hipoglucemia, que limitan los beneficios terapéuticos. El uso de insulina basal asociada a un agonista de GLP1 ayuda a mejorar el control glucémico y es ventajoso en relación a la intensificación de la terapia insulínica porque controla el peso y no aumenta las hipoglucemias.
Perfil del paciente Varón de 69 años. DM2 diagnosticada hace 10 años. Ex-fumador. Comandante de la G.C. retirado. Vive con su mujer en un pueblo costero Obesidad: 114 kg, IMC: 43.4 kg/m2. C.C.: 126 cm. Mal cumplidor de los consejos dietéticos, aunque sí camina mucho de forma habitual. Hipercolesterolemia en tratamiento con atorvastatina 20 mg. Mantiene valores de c-ldl en objetivos (en torno a 80 mg/dl). Hipertenso en tratamiento con 4 fármacos (valsartan 320 mg/día, amlodipino 10 mg/día, carvedilol 25 mg/día, espironolactona 12,5 mg/día). Con este tratamiento mantiene valores de TA en objetivos (en torno a 130/80).
Historia de la diabetes Mal control crónico Desde hace 5 años en tratamiento con dosis altas de insulina glargina (100 ui diarias, divididas en dos dosis) Recibe tratamiento con liraglutida a dosis de 1,8 mg/día, así como metformina comprimidos de 1000 mg (2 al día) Mantiene valores de HbA1c en torno a 10% de forma habitual, sin mejoría a pesar de haber ido aumentando progresivamente la dosis de insulina. La última HbA1c es de 10,6%. El peso se mantiene estable y tampoco mejora (ni empeora). No tiene complicaciones crónicas específicas de la diabetes.
Actitud ante el paciente: 1. Cambiar el tipo de análogo de GLP-1 2. Suspender el análogo e iniciar sulfonilureas de alta potencia hipoglucemiante 3. Suspender el análogo de GLP-1 e iniciar un isglt2 4. Pasar a una pauta bolo-basal de glargina con análogo rápido, tras haber suspendido el GLP1-RA
Actitud ante el paciente: Se trata de un paciente con una importante insulin-resistencia, con mala adherencia al tratamiento dietético, con una respuesta escasa al tratamiento con análogo de GLP-1. Hipertenso severo, a pesar de que tiene la TA bien controlada. Se decide suspender GLP-1 e iniciar tratamiento con dapagliflocina añadida a la metformina que ya tomaba. Se cita para revisión a los 3 meses: 105 kg (-9 kg) C.C. 114 (-12 cm) HbA1c 9,6% (-1%) Está administrándose 88 ui de insulina glargina (-12) Ha tenido que suspender amlodipino por tendencia hipotensiva, con mareos.
Perfil del paciente Mujer de 66 años. Diabetes tipo 2. Sobrepeso (IMC 27,3 kg/m 2 ). Jubilada. Propietaria de una panadería. 2 hijas y 3 nietos de 5, 2 y 1 años. Desde su jubilación, al llevar una vida sedentaria ha ganado peso. Su hija mayor se ocupa del negocio familiar, por lo que ella cuida a sus 3 nietos. Hipertensa en tratamiento con valsartan 80 mg (1-0-0). Dislipemia en tratamiento con simvastatina 20 mg (0-0-1). IMC: Índice de masa corporal. Este caso clínico representa a un paciente típico con diabetes tipo 2, que no corresponde a un paciente concreto.
Datos de Evolución (1) En el momento del diagnóstico HbA1c: 8,6%. Se prescribió metformina 850 mg/día junto con dieta. Descenso de HbA1c a 7,2% tras 6 meses de tratamiento. 6 meses más tarde Después de un periodo de control, la HbA1c comenzó a aumentar hasta 7,8%. Se incrementó la dosis a 850 mg/2 veces al día. 1 año y 6 meses después del diagnóstico Mala adherencia al tratamiento y a la dieta. La HbA1c ha aumentado hasta 8,0%. Ha aumentado su peso (IMC: 28,5 kg/m 2 ). Evolución de la HbA 1c con el tratamiento con metformina 9 8 7 6 Dieta + ejercicio Metformina 850 mg 8,6 7,2 Metformina 850 mg 2 veces/día Metformina 850 mg 3 veces/día 7,8 8 8,4 Tiempo (meses) 0 6 12 18 24 Diagnóstico Se aumenta la dosis de metformina a 850 mg/3 veces al día (dosis máxima). 6 meses después La HbA1c ha aumentado a 8,4%. Se queja de frecuentes cuadros diarreicos. Algunos días no toma la medicación por miedo a los efectos secundarios.
Parámetros clínicos y de laboratorio en la actualidad Parámetros Resultados Estado Tratamiento actual Presión arterial (mmhg) 140/85 Límite Valsartan 80 mg (1-0-0) Colesterol total (mg/dl) 228 Por encima del límite 20 mg de simvastatina (0-0-1) Colesterol HDL (mg/dl) 58 En el límite 20 mg de simvastatina (0-0-1) Colesterol LDL (mg/dl) 127 Por encima del límite 20 mg de simvastatina (0-0-1) Triglicéridos en ayunas (mg/dl) 212 Por encima del límite Creatinina sérica (mg/dl) 1,06 Normal Filtración glomerular (ml/min) (C-G) 95,3 Normal
Desafío actual del tratamiento 1 año y 6 meses después del diagnóstico Metformina en monoterapia a dosis máxima (850 mg x 3) no ha conseguido el control glucémico adecuado. Mal cumplimiento del tratamiento farmacológico y de la dieta. Presenta 3 factores de RCV: obesidad, dislipemia y HTA. Ha aumentado su peso (IMC de 27,3 a 28,5 kg/m 2 ). A pesar de tomar simvastatina 20 mg sigue presente la dislipemia. No está controlada la PAS. Se queja de frecuentes cuadros diarréicos. Se han producido cuadros de diarreas, seguramente debidas a la alta dosis de metformina.
Cuál sería su tratamiento de elección para recuperar el control glucémico? 1. Disminuir la dosis de metformina y añadir un idpp4. 2. Disminuir la dosis de metformina y añadir un isglt2. 3. Insulinizar al paciente 4. Añadir un GLP-1 RA
Caso 1
Caso clínico Acude a consulta programada Lucía de 61 años, para revisión anual de su patología. Hace cuatro años fue diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 y actualmente se encuentra en tratamiento con medidas higiénico-dietéticas, metformina 850 mg (1-0-1) y gliclazida 90 mg (3-0-0). Desde hace unos meses presenta un empeoramiento de su control glucémico que nos ha llevado a aumentar la dosis de gliclazida hasta 90 mg.
Anamnesis Antecedentes personales: HTA esencial bien controlada. Dislipemia en tratamiento con simvastatina 20 mg/día. Insuficiencia cardiaca grado I Lleva tratamiento con ácido acetilsalicílico 100 mg/día Trabaja fuera de casa y tiene una vida activa.
Exploración física: Peso: 68 kg, IMC 28,7 kg/m 2 PA: 136/84 mm Hg Auscultación cardiaca: tonos rítmicos a 80 latidos por minuto, no soplos cardiacos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular normal, sin ruidos añadidos. Abdomen: cicatriz de laparotomía, blando, depresible, no se palpan visceromegalias. Pulsos periféricos presentes y simétricos. No lesiones en pies. No alteraciones de la sensibilidad ni al monofilamento. Fondo de ojo normal (hace un año). Resto de exploración es anodina.
Analítica: Glucemia:173 mg/dl, HbA1c: 8.4% Colesterol: 198 mg/dl, HDL-C: 59 mg/dl, LDL: 105 mg/dl y TGL: 173 mg/dl. Ácido úrico 7,4 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl (Filtrado glomerular por estimación MDRD 67,8 ml/min/1.73m 2 )
Presenta nuestra paciente un buen control de su glucemia? Cuál sería la cifra de HbA1c objetivo a alcanzar en esta paciente?
Qué hacemos? 1. Aumentar la dosis de los fármacos orales que está tomando. 2. Asociar un idpp4 3. Asociar un i SGLT2 4. Añadir Insulina
Si piensa añadir un idpp-4 al tratamiento actual, Cuál añadiría? 1. Sitagliptina 2. Vildagliptina 3. Linagliptina 4. Da igual
Si piensa en añadir un isglt2? 1. Dapagliflocina 2. Empagliflocina 3. Canagliflocina 4. Da igual
Se descartó el uso de idpp-4, ya que el descenso de HbA1c estimado con estos fármacos (0,5-0,8%), en esta paciente (que parte de HbA1c de 8,4 %) no conseguiríamos objetivos de HbA1c cercanos o por debajo al 7 %. Podríamos plantearnos usar un isglt2, no por la potencia hipoglucemiante sino por los efectos asociados, pero lograr un objetivo de HbA1c lo más cercano o por debajo del 7 % en esta paciente sería muy difícil con los fármacos no insulínicos. En este momento los fármacos no insulínicos que podríamos añadir y con los que mayor descenso de HbA1c conseguiríamos serian glitazonas (peligrosas, por el fallo cardíaco) o agonistas del GLP-1 (no financiado dado el IMC de la paciente). Se descartó por tanto el uso de glitazonas y agonistas del GLP1
Existen indicaciones para insulinizar a esta paciente?
Qué tipo de insulina? 1. Análogo rápido multidosis 2. NPH 3. Glargina 4. Cualquiera de las opciones es válida
Mantenemos los fármacos orales? 1. Sólo la metformina 2. Sólo la gliclacida 3. Sí, ambos 4. No, ninguno
Caso clínico Se comienza tratamiento con insulina basal con 10 UI en la noche que se van incrementado posteriormente segun glucemias capilares cada 3 días. Se procede a la retirada de gliclazida, manteniendo tratamiento oral con metformina.
Caso clínico Se remitió a Lucia a consulta de enfermería para educación sanitaria. Actualmente Lucía se encuentra bien controlada. El tratamiento con fármacos hipoglucemiantes actual es el siguiente: Metformina 850 mg (1-0-1) Insulina Basal 24 unidades. Se cambió el tratamiento de simvastatina 20 mg por atorvastatina 20 mg para intentar mejorar el perfil lipídico.