Formulario de Petición de Apelación Si le gustaría presentar una apelación ante Cover Oregon y/o la Autoridad de Salud de Oregon por cualquiera de las razones que se listan a continuación, este formulario debe llenarse completamente. Puede llenar el formulario usted mismo o pedirle a su representante autorizado que lo llene por usted. Si tiene preguntas o necesita ayuda para llenar este formulario, sírvase llamar al 1-855-CoverOR (1-855-268-3767/TTY 711). Debe presentar su petición de apelación dentro de los 90 días naturales siguientes a la fecha de su aviso de elegibilidad. INFORMACIÓN DE APELACIÓN Nombre del contacto principal (primer nombre, segundo nombre, apellido y sufijo): Nombre de soltera u otro nombre: Fecha del aviso de elegibilidad: Número de Seguro Social*: Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA): Sexo: M F Teléfono diurno: Teléfono alterno: Dirección de correo electrónico: Domicilio: Ciudad: Estado: Código Postal: Dirección postal (de ser diferente al domicilio): Ciudad: Estado: Código Postal: La elegibilidad de quién está apelando? Liste todos los nombres e identificaciones de Cover Oregon (de saberlas): Tiene un representante autorizado? Sí No (Formulario disponible en la Internet en CoverOregon.com.) Creo que el proceso de apelación estándar puede poner en gran peligro mi vida o salud debido a una necesidad inmediata para servicios de salud y me gustaría solicitar una audiencia de emergencia o expedita. Nota: La Autoridad de Salud de Oregon no realiza apelaciones de emergencia o expeditas para la elegibilidad del Plan de Salud de Oregon (Oregon Health Plan) o Niños Saludables (Healthy Kids). Favor de explicar claramente la razón por la que necesita una audiencia de emergencia o expedita: Sírvase informarnos qué es lo que está apelando. Marque todas las casillas pertinentes. Individuo/familia no calificó para seguro de salud privado por medio de Cover Oregon Individuo/familia no calificó para el Plan de Salud de Oregon (Oregon Health Plan: OHP) o Niños Saludables (Healthy Kids) Individuo/familia no calificó para el crédito de impuestos adelantado por prima o el monto del crédito de impuestos no era el correcto Individuo/familia no calificó para la reducción de costos compartidos o el monto de la reducción de costos compartidos no era el correcto Otro: Sírvase brindar más información sobre por qué está solicitando esta apelación: * Brindar su NSS es voluntario. Brindarlo permitirá que el personal de apelaciones relacionen precisamente una apelación a la determinación de elegibilidad relevante. ORS 741.500
INFORMACIÓN DE APELACIÓN, CONTINUACIÓN El proceso de apelación incluye la oportunidad para una revisión informal con Cover Oregon y/o con la Autoridad de Salud de Oregon. También puede incluir una audiencia formal. La Oficina de Audiencias Administrativas celebra las audiencias formales por teléfono. Tiene necesidades especiales que requerirían de una audiencia formal en persona? No Sí Necesita un intérprete de idiomas? No Sí De ser así, para qué idioma y dialecto? Si le gustaría recibir documentos en un formato alterno, sírvase marcar todas las casillas que correspondan: Braille Presentación verbal Disco computacional Cinta de audio Letra grande CONTINUACIÓN DE BENEFICIOS DURANTE EL PROCESO DE APELACIÓN Si recibió un Aviso de Revisión de la Elegibilidad y está apelando las decisiones de tal aviso, puede seguir recibiendo sus beneficios durante el proceso de apelación. Sírvase leer la información siguiente. SI ACTUALMENTE ESTÁ INSCRITO EN UN PLAN DE SALUD Cuando apele una revisión de la elegibilidad, tiene dos opciones: 1) continuar con sus beneficios anteriores (del aviso de elegibilidad inmediatamente anterior a esta revisión) O 2) descontinuar todos los beneficios. Los beneficios incluyen cobertura por medio del Plan de Salud de Oregon (OHP), Niños Saludables (Healthy Kids) o seguro de salud privado, así como créditos de impuestos adelantados por primas (advanced premium tax credits: APTC) y reducciones de costos compartidos. Si actualmente está inscrito en un plan de salud por medio de Cover Oregon y está apelando su revisión, debe informarnos si desea continuar con sus beneficios o no al contestar las preguntas siguientes: 1. Antes de la revisión de su elegibilidad usted u otros miembros del hogar estaban inscritos en el OHP o en Niños Saludables? No Sí. De ser así, elija una de las opciones siguientes: Deseo seguir recibiendo mis beneficios del OHP o de Niños Saludables durante el proceso de apelación. Entiendo que si pierdo mi audiencia de apelación debo pagar los beneficios que no debía haber recibido. (Nota: Para continuar con los beneficios del OHP/Niños Saludables, debe presentar su petición de apelación dentro de los 10 días siguientes a la fecha del Aviso de Revisión de la Elegibilidad). NO deseo seguir recibiendo mis beneficios del OHP o de Niños Saludables durante el proceso de apelación. Si pierdo mi audiencia, no tendré que pagar nada (pero ya no tendré cobertura de salud durante el proceso de apelación). Si gano mi audiencia y se determina que soy elegible para el OHP o Niños Saludables, obtendré los beneficios que debí haber recibido. 2. Antes de la revisión de su elegibilidad usted u otros miembros del hogar estaban inscritos en un plan de salud privado por medio de Cover Oregon? No Sí. De ser así, elija una de las opciones siguientes: Deseo seguir recibiendo mis beneficios de seguro de salud privado, los cuales puede incluir créditos de impuestos adelantados por primas (advanced premium tax credits: APTC) y/o reducciones de costos compartidos, durante el proceso de apelación. Entiendo que si la decisión definitiva de la apelación da como resultado la pérdida o reducción de beneficios puedo tener la obligación de pagar los beneficios que recibí durante el proceso de apelación. NO deseo seguir recibiendo mis beneficios durante el proceso de apelación. Sé que no tendré cobertura de salud y no correré el riesgo de tener que pagar beneficios que no debí haber recibido durante el proceso de apelación. Si la decisión definitiva de la apelación es que soy elegible para seguro de salud privado (y ayuda económica, de corresponder), podré volver a inscribirme en un plan de salud privado. NOTA IMPORTANTE: Si ha elegido seguir recibiendo beneficios, puede tener la obligación de pagar los beneficios recibidos durante el proceso de apelación. Si ha elegido NO seguir recibiendo beneficios, no tendrá cobertura de salud durante el proceso de apelación y tal vez no pueda volver a inscribirse en un plan de salud.
SI ACTUALMENTE NO ESTÁ INSCRITO EN UN PLAN DE SALUD Si recibió un Aviso de Revisión de la Elegibilidad pero no está inscrito actualmente en un plan de salud por medio de Cover Oregon, sírvase notar lo siguiente: Usted (y/u otros miembros del hogar elegibles) tendrán permitido buscar e inscribirse en un plan de salud privado por medio de Cover Oregon si se determina que son elegibles para la cobertura como resultado de la decisión definitiva de la apelación. Usted (y/u otros miembros del hogar elegibles) serán inscritos automáticamente en un plan del OHP o Niños Saludables como resultado de la decisión definitiva de la apelación. Usted (y/u otros miembros del hogar elegibles) NO tendrán permitido inscribirse en un plan si se determina que no son elegibles para cobertura como resultado de la decisión definitiva de la apelación (debido a que la inscripción abierta para el 2014 ha terminado). FIRMA Al firmar a continuación usted, el contacto principal del caso, atestigua que estas declaraciones son verdaderas, correctas y completas a su leal saber. Entiende que el resultado de una revisión de la elegibilidad basado en esta apelación podría cambiar la elegibilidad de cualquier miembro del hogar. Firma del contacto principal: Nombre en letra imprenta: Fecha: Si tiene un representante autorizado, dicha persona puede firmar por usted. Si usted es el representante autorizado, puede firmar aquí sólo si usted y el contacto principal del caso han completado y firmado el formulario de Representante Autorizado. Firma del representante autorizado: Fecha: Nombre en letra imprenta: Teléfono: Su petición de apelación debe ser presentada dentro de los 90 días naturales siguientes a la fecha de su aviso de elegibilidad (o dentro de los 10 días siguientes si solicita la continuación de beneficios del OHP/Niños Saludables). Puede llamarnos para brindar esta información por teléfono o puede enviar el presente formulario por correo electrónico, fax o correo postal. En la mayoría de los casos, recibirá una decisión definitiva respecto a su apelación dentro de los 90 días naturales siguientes a su petición de apelación. Teléfono: 1-855-CoverOR (1-855-268-3767)/TTY (para personas con problemas auditivos) 711 Correo electrónico: appeals@coveroregon.com Fax: 1-855-253-2060 Correo postal: Cover Oregon Attn: Appeals P.O. Box 4410 Tualatin, OR 97062
Aviso del Proceso de Apelación y sus Derechos Si no está de acuerdo con las decisiones tomadas sobre su elegibilidad para cobertura de salud y/o ayuda económica, éstos son sus derechos y lo que puede hacer: Tiene el derecho de comunicarse con Cover Oregon para revisar las decisiones y hacer preguntas sobre las mismas o para brindar información adicional. o Llame a Cover Oregon al 1-855-CoverOR (1-855-268-3767) o O envíe un mensaje por correo electrónico a info@coveroregon.com Tiene el derecho a disputar formalmente (no estar de acuerdo con) estas decisiones al presentar una petición para una apelación. Si desea solicitar una apelación, debe solicitarla dentro de los 90 días siguientes a la fecha del aviso de elegibilidad. La fecha límite para solicitar una apelación no cambia aunque se comunique con Cover Oregon antes de presentar su petición. Para obtener más información, vea la Parte 1 más adelante. Tiene el derecho a apelar lo siguiente: o Su elegibilidad para cobertura de salud un plan privado o un plan público (el Plan de Salud de Oregon [Oregon Health Plan] o Niños Saludables [Healthy Kids]) o Su elegibilidad para asistencia económica créditos de impuestos y/o reducciones de costos compartidos o El monto de asistencia económica para el que califica la cantidad de crédito de impuestos y/o el nivel de reducciones de costos compartidos o La puntualidad de la determinación de su elegibilidad si no recibió el aviso de elegibilidad dentro de los 45 días siguientes a la fecha de presentación de su solicitud completada. Si solicita una apelación, tiene el derecho a una revisión informal con el personal de Cover Oregon y/o de la Autoridad de Salud de Oregon que revisará su petición. Asimismo, tiene el derecho a una audiencia formal. La Oficina de Audiencias Administrativas celebra las audiencias formales. Dicha oficina es una entidad independiente de Cover Oregon y de la Autoridad de Salud de Oregon. PARTE 1 PIDA UNA APELACIÓN Cómo puedo solicitar una apelación? 1. Descargue el formulario de Petición de Apelación (CO-P-00012/0443MM) en la Internet en CoverOregon.com. O llame a Cover Oregon al 1-855-268-3767 para solicitar un formulario. 2. Complete el formulario de Petición de Apelación por sí mismo o con ayuda. 3. Firme el formulario de Petición de Apelación. 4. Presente el formulario de Petición de Apelación por teléfono, fax o correo postal dentro de los 90 días siguientes a la fecha del aviso de elegibilidad. a. Llame a Cover Oregon al 1-855-268-3767. Nosotros podemos llenar el formulario por usted según la información que nos brinde y luego podemos presentarlo por usted. b. Envíe el formulario por fax al 1-855-253-2060 c. Envíe el formulario por correo electrónico appeals@coveroregon.com
d. Envíe el formulario por correo postal a Cover Oregon a: Cover Oregon Attn: Appeals P.O. Box 4410 Tualatin, OR 97062 Debe presentar una Petición de Apelación para que Cover Oregon o la Autoridad de Salud de Oregon empiecen el proceso de apelación. Nota para el personal militar: Los miembros de las fuerzas armadas en servicio activo tienen el derecho a aplazar (posponer) estos procedimientos bajo la Ley federal de Ayuda Civil para los Miembros de las Fuerzas Armadas (SCRA, por sus siglas en inglés). Para obtener más información, puede comunicarse con el Colegio de Abogados de Oregon (Oregon State Bar) al 1-800-452-8260, el Departamento Militar de Oregon (Oregon Military Department) al 1-800-452-7500 o con la oficina de asistencia legar más cercana, legalassistance.law.af.mil. Quién puede ayudarme a llenar mi formulario de Petición de Apelación? Puede recibir ayuda para llenar el formulario de parte de cualquier persona que elija, incluyendo amigos, familiares o personal de Cover Oregon/Autoridad de Salud de Oregon. Si le gustaría elegir a una persona para que actúe en su nombre sobre este asunto, tiene la opción de elegir a un representante autorizado. Un representante autorizado tendrá permitido hablar sobre su petición de apelación con Cover Oregon y/o con la Autoridad de Salud de Oregon. Un representante autorizado podrá firmar por usted, recibir comunicación sobre su apelación, contestar preguntas en su audiencia (si tiene una) y actuar en su nombre en todos los asuntos relacionados a Cover Oregon y/o a la Autoridad de Salud de Oregon. Si elije tener un representante autorizado, debe elegir a una persona de confianza quien conoce su situación. Para elegir a un representante autorizado, debe llenar y firmar el formulario de Representante Autorizado para brindar información sobre dicha persona. La persona a la que elija también tendrá que firmar el formulario para acordar ser su representante autorizado. Si anteriormente identificó a un representante autorizado, no necesita llenar otra vez el formulario de Representante Autorizado para dicha persona. Qué ocurre después de que presente mi apelación? 1. Cover Oregon y/o la Autoridad de Salud de Oregon realizarán una revisión informal de su petición de apelación. Durante la revisión informal podemos comunicarnos con usted para obtener más información sobre por qué no está de acuerdo con la decisión de elegibilidad original. 2. Puede elegir retirar su Petición de Apelación en cualquier momento. 3. Si brinda información adicional o si se encuentra un error durante la revisión informal, recibirá un aviso de revisión de la elegibilidad. Sírvase notar que un cambio en la elegibilidad para un miembro del hogar puede dar como resultado un cambio para otros miembros del hogar. 4. Después de la revisión informal, tiene la opción de retirar su apelación o presentarla ante un Juez de Derecho Administrativo. Si no la retira, su apelación pasará automáticamente a una audiencia formal. 5. En la audiencia, pueden presentarse personas que testifiquen a su favor. También puede elegir ser representado por un representante legal o por su representante autorizado en la audiencia (vea más adelante para obtener más información). 6. En la mayoría de los casos, recibirá una decisión definitiva respecto a su apelación dentro de los 90 días naturales siguientes a la fecha de su petición de apelación.
7. Las leyes referentes a sus derechos de apelación y audiencia son 42 U.S.C 18081, OAR 945-040-0100 a 945-040-0170, 410-200-0145, 410-200-0146, ORS 183.411 a 183.470 y ORS 411.095. Alguien puede ayudarme en mi audiencia? Sí, puede elegir que alguien más le represente en la audiencia esto puede incluir a un representante autorizado (vea lo anterior) o a un representante legal. Puede llamar a la Línea de Beneficios Públicos (un programa de Servicios de Asistencia Legal de Oregon y del Centro de Derecho de Oregon) al 1-800-520-5292 para obtener asesoramiento y la posible representación. Aún pueda que sea necesario que usted esté presente en la audiencia. Qué pasa si no hay una audiencia o si falto a mi audiencia? Si no apela a tiempo o si retira su petición de apelación, no habrá una audiencia. Si falta a su audiencia, la audiencia no será reprogramada. Si no hay una audiencia, Cover Oregon puede dictar una orden definitiva por omisión sobre su elegibilidad. Si Cover Oregon dicta una orden definitiva por omisión, el expediente del caso, así como cualquier otro material que usted haya presentada sobre este asunto, se convierten en el informe. El informe se usa para respaldar la decisión por omisión. PARTE 2 PUEDO SEGUIR RECIBIENDO COBERTURA DE SALUD Y ASISTENCIA ECONÓMICA DURANTE EL PROCESO DE APELACIÓN? Sí, si es elegible y está inscrito en cobertura de salud y/o asistencia económica por medio de Cover Oregon, es posible seguir recibiendo cobertura y/o asistencia durante el proceso de apelación. Si la cobertura es por medio del Plan de Salud de Oregon (OHP), debe presentar una petición de apelación dentro de los 10 días a partir de la fecha cuando recibió el aviso de elegibilidad o la fecha de entrada en vigor de la acción propuesta en el aviso, lo que ocurra más tarde. Debe indicar en el formulario de Petición de Apelación que desea que sus beneficios del OHP sigan siendo los mismos (que no se reduzcan ni cancelen). Sus beneficios seguirán siendo los mismos hasta la decisión definitiva de la apelación. PARTE 3 SI NECESITO ATENCIÓN AHORA MISMO, PUEDO OBTENER UNA APELACIÓN MÁS RÁPIDA? Cuando apela su elegibilidad para seguro de salud privado y/o asistencia económica para seguro de salud privado (créditos de impuestos y reducciones de costos compartidos), tiene el derecho a una apelación expedita (una apelación más rápida) cuando existe una necesidad inmediata para servicios de atención de salud y el cronograma estándar para el proceso de apelación pudiera poner en riesgo grave su vida o salud. La Autoridad de Salud de Oregon no celebra apelaciones expeditas para la elegibilidad para el Plan de Salud de Oregon ni de Niños Saludables. Cover Oregon y la Autoridad de Salud de Oregon no discriminarán a nadie. Esto significa que Cover Oregon y la Autoridad de Salud de Oregon ayudarán a toda persona que califique y no tratará a nadie de manera diferente debido a su edad, raza, color, país de procedencia, sexo, religión, creencias políticas, discapacidad u orientación sexual. Puede presentar una queja si cree que Cover Oregon o la Autoridad de Salud de Oregon le trataron de manera diferente por cualquiera de estas razones.