IMPACTO CLINICO DE LA DIABETES

DIABETES MELLITUS TIPO 2 SINDROME METABOLICO ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR SOCIEDAD GALLEGA DE MEDICINA INTERNA BURELA 19 2 NOVIEMBRE 24 J. Rubiés-Prat IMPACTO CLINICO DE LA DIABETES Aumento de 2 a 4 veces en mortalidad cardiovascular 1ª causa de nuevos casos de fracaso renal terminal 1ª causa de nuevos casos de ceguera en adultos en edad laboral 1ª causa de amputación no traumática de miembros inferiores

ALTERACIONES LIPIDICAS EN LA DIABETES TIPO 2 Varones NO DIABETES DIABETES Mujeres 5 5 Prevalencia (%) 4 3 2 1 14 13 9 19* 26 34* 11 12 9 21* 4 3 2 1 24 21 8 17* 31 38 16 15 1 25* CT 26 TG 235 cvldl 4 cldl 19 chdl 31 CT 275 TG 2 cvldl 35 cldl 19 chdl 41 *P<,5. LRC para el percentil 9 de valores cruzados entre edad y sexo, excepto para el chdl (percentil 1). Adaptado de Garg A, Grundy SM. Diabetes Care 199;13:153-69. PREVALENCIA DE DISLIPEMIA Diabetes tipo 2 (n=359) No diabéticos ((n=164) P TG > 2 mg/dl 29,2% 13,1% <,1 HDL < 35 mg/dl 24,8% 11,7% <,1 LDL > 13 mg/dl 72,8% 84,4% <,1 Mykkanen L et al. Atherosclerosis 1991;88:153-61.

ASOCIACION DE DIABETES CON HIPERTENSION Y DISLIPEMIA 6 Prevalencia (% 5 4 3 2 1 Dislipidemia Dislipemia Hipertensión Hipertensión Tolerancia a la glucosa normal Glucosa en ayunas anormal Diabetes tipo 2 Isomaa B et al. Diabetes Care 21;24:683-689. DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NURSES HEALTH STUDY Hu FB et al. Diabetes Care 22;25:1129-34

DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR 8 7 6 5 4 3 2 1 EPISODIOS % PERSONAS/AÑO IAM AVC MUERTE CV Haffner et al. NEJM 1998;339:229-34 NO DM-NO IAM NO DM-IAM DM-NO IAM DM-IAM DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Incidencia de IM a los 7 años 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 No diabetes (n=1373) Diabetes (n= 159) 45% P <,1 P <,1 19% 2% 4% Sin IM previo IM Sin IM previo IM Haffner et al. NEJM 1998;339:229-34

DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR % de paciente 35 3 25 2 15 1 32,5 24,6 RR: 1,35 Prevención 2ª DM tipo II (n:1.347, :28 %) (n:1.155, :42 %) 2,3 RR: 2,27 9,8 5 Mortalidad total IAM Seguimiento de la población diagnosticada retrospectivamente de IAM o de DM Evans JMM et al. BMJ 22; 324:939-943 DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR % de sujetos 5 4 3 2 1 48,8 2,4 RR: 1,35 DM tipo II Prevención 2ª (n:3.477, :49 %) (n:7.414, :46 %) 14,5 RR: 2,93 6,4 8,8 4,1 RR: 3,1 Mortalidad total Mortalidad Ingresos por IAM cardiovascular Seguimiento de la población diagnosticada prospectivamente de IAM o de DM Evans JMM et al. BMJ 22; 324:939-943

ESTUDIO OASIS Mortalidad global,25,2,15,1,5 Diabetes/ECV +, (n = 1148) Diabetes/ECV -, (n = 569) No Diabetes/ECV +, (n = 353) No Diabetes/ECV -, (n = 2796) RR = 2,88 (2,37-3,49) RR=1,99 (1,52-2,6) RR=1,71 (1,44-2,4) RR=1,, 3 6 9 12 15 18 21 24 Seguimiento (meses) Malmberg K et al. Circulation 2;12:114-9. DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ~8% mortalidad global del diabético - 75% aterosclerosis coronaria - 25% ECV o EVP >75% del total de hospitalizaciones por complicaciones diabéticas >5% de los pacientes con DM 2 de reciente diagnóstico presentan ECC National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.

DIABETES Y ENFERMEDAD CORONARIA Mayor presencia de factores de riesgo concomitantes Afectación coronaria más extensa y difusa Presencia de isquemia - necrosis silente o con menor expresividad clínica Afectación microvascular Disfunción endotelial - disminuida reserva coronaria Cambios en el tono vascular - neuropatía vegetativa Menor desarrollo de arterias colaterales Peor pronóstico en términos de morbimortalidad tras un síndrome coronario agudo DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Dislipemia diabética Glicosilación y glicación de proteínas en plasma y pared arterial Glycoxidación y oxidación Estado procoagulante Insulinresistencia e hiperinsulinemia Factores de crecimiento, hormonales y citocinas Adaptado de Bierman EL. Arterioscler Thromb 1992;12:647-56.

DIABETES MELLITUS TRATAMIENTO INTENSIVO vs CONVENCIONAL Objetivo clínico RR (95% CI) P Cualquier objetivo relacionado DM,88 (,79,99),29 Mortalidad diabetes,9 (,73 1,11),34 Mortalidad total,94 (,8 1,1),44 IAM,84 (,71 1,),52 Ictus 1,11 (,81 1,51),52 Amputación o muerte por EVP,65 (,36 1,18),15 Enfermedad microvascular,75 (,6,93),99 UKPDS Group. Lancet 1998;352:837-53. Índice de episodios * (%) 4 3 2 1 *muerte ECC, MI no fatal, CABG o PTCA. ESTUDIO CARE Placebo No diabetes (n = 3573) Riesgo relativo =,77 P = <,1 22% Pravastatina Diabetes (n = 586) Riesgo relativo =,75 P =,5 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 Seguimiento (años) Seguimiento (años) Goldberg RB et al. Circulation 1998;98:2513-9. 27%

STATIN worse ESTUDIO HPS Características basales IM previo Otras cardiovasculares Sin enfermedad coronaria ECV EVP Diabetes Todos los pacientes ESTATINA PLACEBO Riesgo e IC 95% (1269) (1267) ESTATINA mejor ESTATINA peor 17 1255 452 597 182 215 332 427 279 369 242 266,4,6,8 1, 1,2 1,4 HPS Collaborative Group. Lancet 22;36:7-22. ESTUDIOS DE PREVENCION CON ESTATINAS EN DIABETICOS ESTUDIO FARMACO n RCV GLOBAL RCV DIABETES Prevención primaria AFCAPS/TexCAPS 1 HPS 2 Lovastatina Simvastatina 155 3985-37% -24% -43% (NS) -26% (P<,1)* Prevención secundaria CARE 3 4S 4 LIPID 5 4S Reanálisis 6 HPS 2 Pravastatina Simvastatina Pravastatina Simvastatina Simvastatina 586 22 782 483 1978-23% -32% -25% -32% -24% -25% (P=,5) -55% (P=,2) -19% (NS) -42% (P=,1) -26% (P<,1)* 1 Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615 22; 2 HPS Collaborative Group. Lancet 22;36:7-22; 3 Goldberg RB et al. Circulation 1998;98:2513 9; 4 Pyorala K, et al. Diabetes Care 1997; 2:614 2; 5 LIPID Study Group. NEJM 1998;339:1349 57; 6 Haffner SM et al. Arch Intern Med 1999;159: 2661 7. *Overall Results for Diabetic Subgroup

COLLABORATIVE ATORVASTATIN DIABETES STUDY Diabéticos tipo 2 (4-75 a) Sin CI o ECV Perfil lipídico cldl 16 mg/dl TG 6 mg/dl Más un FR: HTA Retinopatía Micro o macroalbuminuria Tabaquismo 2.838 pacientes Placebo Atorvastatina 1mg Mínimo 4 años Objetivo primario: Muerte coronaria, IM no fatal, angina inestable, paro cardíaco recuperado, revascularización coronaria, ictus. Colhoun et al. Diabetic Med 22;32:259-64. PERFIL BASAL CARDS Colesterol total (mg/dl) cldl (mg/dl) chdl (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl) c-no HDL (mg/dl) Placebo (mediana) 27 118 53 15 152 Atorvastatina (mediana) 27 119 52 15 154

OBJETIVO PRIMARIO ESTUDIO CARDS Muerte coronaria IM no fatal Angina inestable Paro cardíaco recuperado Revascularización coronaria Ictus OBJETIVO PRIMARIO ESTUDIO CARDS % acúmulo de episodios 15 1 5 Reducción riesgo relativo 37% (IC 95% : 17-52) P=,1 Placebo 127 episodios Atorvastatina 83 episodios 1 2 3 4 4,75 Años

OBJETIVO PRIMARIO ESTUDIO CARDS Subgrupo* cldl 12 cldl < 12 chdl 54 Placebo** 66 (9,5) 61 (8,5) 62 (8,4) Atorvastatina** 44 (6,1) 39 (5,6) 36 (5,2) Hazard Ratio RR (IC) 38% (9-58) 37% (6-58) p=,96 41% (11-61) chdl < 54 TG 15 TG < 15 65 (9,6) 67 (9,6) 6 (8,4) 47 (6,4) 4 (5,5) 43 (6,1),2,4,6,8 1 1,2 35% (5-55) p=,71 44% (18-62) 29% (-5-52) p=,4 * unidades en mg/dl ** n (% de randomizados) Mejor Atorvastatina Mejor Placebo ESTUDIO CARDS MORTALIDAD GLOBAL 1 8 6 4 2 Reducción riesgo relativo 27% p=,59 Placebo 82 muertes Atorvastatina 61 muertes 1 2 3 4 4,75 Años

DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR 1. El riesgo de ECV es similar en sujetos diabéticos sin ECV pre-existente que en los no diabéticos con ECV. 2. El control glicémico intensivo no reduce por sí sólo el elevado riesgo cardiovascular en los sujetos diabéticos. 3. La intervención hipolipemiante para reducir la ECC es tan efectiva en sujetos diabéticos como en no diabéticos. Diabetes and Cardiovascular Disease: Time To Act! With the rising tide of diabetes around the globe, the double jeopardy of diabetes and cardiovascular disease is set to result in an explosion of these and other complications- unless preventive action is taken. Prof Sir George Alberti,, IDF President International Diabetes Federation. 21

TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA DIABETICA NCEP EAS ADA Año 21 1999 1999-21 Objetivo primario LDL < 1 mg/dl LDL < 115 mg/dl LDL < 1 mg/dl Objetivo secundario No-HDL <13 mg/dl TG <176 mg/dl HDL > 45 mg/dl Objetivo terciario ---- ---- TG < 2 mg/dl SINDROME METABOLICO CIRCUNFERENCIA CINTURA hombre (cm) mujer (cm) TRIGLICERIDOS (mg/dl) COLESTEROL-HDL hombre (mg/dl) mujer (mg/dl) PRESION ARTERIAL (mm Hg) GLUCEMIA EN AYUNAS (mg/dl) > 12 > 88 15 < 4 < 5 13/ 85 11 Panel III NCEP, JAMA 21;285:2486-97. www.nhlbi.nih.gov

SINDROME METABOLICO Causas adquiridas Sobrepeso y obesidad Sedentarismo Dieta rica en carbohidratos (>6% de la energía ingerida) Causas genéticas OBESIDAD VISCERAL

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA E INFLAMACION Concentración [mg/l] 1 1 1 1,1 PCR p<,1 p<,1 no DM ITG DM tipo 2 Concentración [mg/l] 1 1 1 1 SAA Fibrinógeno p<,1 7 p<,1 p<,1 6 p<,5 5 4 3 2 1 no DM ITG DM tipo 2 no DM ITG DM tipo 2 Concentración [g/l] Concentración [pg/ml] 1 1 1 1,1,1 IL-6 p<,1 p<,1 no DM ITG DM tipo 2 Concentración [ng/ml] 4 3 2 1 ILs-6R p<,1 p<,5 no DM ITG DM tipo 2 Müller et al. Diabetologia 22;45:85-12 PCR PLASMATICA Y PERDIDA DE PESO EN LA MUJER MENOPAUSICA CRP [µg/ml] 4. 3. 2. 1. p<,1 antes después Tchernof et al, Circulation 22;15:564-569

TRATAMIENTO DEL SINDROME METABOLICO Dieta - reducir energía - reducir azúcares - reducir grasa saturada - reducir alcohol Ejercicio físico Pérdida de peso