1.-INTRODUCCIÓN: LA GESTANTE DIABÉTICA Protocolo del Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario de Guadalajara La Diabetes constituye la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al embarazo. Aproximadamente un 1 % de todas las mujeres embarazadas presentan diabetes pregestacional ( DPG ) y hasta un 12% diabetes gestacional (DG). La Diabetes durante el embarazo es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones: Sobre la gestación: Infecciones urinarias, candidiasis vaginal, polihidramnios, estados hipertensivos del embarazo y prematuridad. Sobre el feto y el neonato: - DPG: malformaciones y/o abortos y CIR - En ambos tipos (DPG y DG): secundarias a hiperinsulinismo fetal: macrosomía, RPBF, miocardiopatía hipertrófica, inmadurez fetal que puede manifestarse como SDR o alteraciones metabólicas 2.-DEFINICIÓN - Diabetes Gestacional: metabolopatía que se diagnostica por primera vez durante la gestación independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizado el embarazo. - Diabetes Pre-Gestacional: es toda diabetes diagnosticada previamente al embarazo. La gestación constituye un factor agravante a la patología de base, y puede favorecer el inicio o evolución de complicaciones vasculares propias de la diabetes tales como retinopatía, cardiopatía isquémica, nefropatía, neuropatía. Corresponderá al Endocrino y al equipo de Atención Primaria el correcto control previo a la gestación de estas pacientes y la información sobre los beneficios y la importancia de la planificación de sus embarazos, buscando estados de euglucemias prolongados cuando manifiesten su deseo genésico. Manejo Preconcepcional: - Historia clínica detallada: clasificación de su diabetes, tratamientos y complicaciones. - Valoración de la función renal - Revisión de Fondo de ojo. - Valoración de neuropatía diabética si > de 20 años de evolución de la endocrinopatía. - Descartar cardiopatía isquémica - Valoración de la función tiroidea y anticuerpos tiroideos. - Revisión ginecológica dirigida a descartar patología genital malformativa, tumoral, infecciosa Situación clínica previa aconsejable: normoglucemia, retirar los antidiabéticos orales y sustituir por insulina, control ponderal, mantener las cifras tensionales dentro de la normalidad, fotocoagulación de la retinopatía en caso de necesidad, suplementación con yodo, hierro y ácido fólico un mes antes de la concepción, evitar sustancias nocivas (tabaco, alcohol..) Se desaconsejará la gestación en pacientes con HbA1c>7 %, nefropatía, cardiopatía, retinopatía o neuropatía graves.
3.-DIAGNÓSTICO DE DG - Despistaje: Se realiza mediante la prueba de O SULLIVAN: Determinación de la glucemia en plasma venoso una hora después de la administración de 50g de glucosa. No se requiere ayuno previo. Se considerará como resultado patológico una glucemia mayor o = 140 mg/dl. Se realizará: En el primer trimestre, en aquellas pacientes con factores de riesgo (Tabla 1.) Tabla 1. Factores de riesgo para padecer diabetes gestacional 1. Antecedentes personales de DG u otras alteraciones del metabolismo de la glucosa 2. Edad materna superior a 35 años. 3. Obesidad IMC > 30 kg/m2 4. Antecedentes obstétricos previos que hagan sospechar una DG no diagnosticada: distocia, abortos de repetición, muerte fetal de causa desconocida, macrosomía fetal, 5. Historia de DM en familiares de primer grado. En el segundo trimestre ( 24-28 sem) en toda gestante no diagnosticada previamente. En el tercer trimestre en gestantes que no hayan sido estudiadas en el 2º trimestre y en aquellas que aunque el estudio resultara negativo, posteriormente desarrollan complicaciones que característicamente se asocian a la DG (macrosomía fetal o polihidramnios). En estos casos se obviará la prueba de screening y se realizará directamente una SOG. - Diagnóstico: Cuando la prueba de O Sullivan resulte patológica, se procederá a la confirmación diagnóstica mediante la práctica de sobrecarga oral de glucosa (SOG.) que consiste en la determinación en plasma venoso de la glucemia en ayunas (8-14 hora) y después de la administración de 100g de glucosa tras 1,2 y 3 horas, la mujer debe estar sentada y sin fumar. Durante los tres días previos no ha debido realizar ningún tipo de dieta restrictiva en CH o por lo menos con un aporte diario de CH superior a 150g. Se utilizan los criterios diagnósticos del NDDG y el 3 Workshop-Conference on Gestacional Diabetes Mellitus, tras desestimar en nuestra población, la conveniencia de cambiar a los criterios de Carpenter y Constan propuestos por el 4 Morkshop-Conference on Getational Diabetes Mellitus y la ADA. Se considera diagnostico de diabetes gestacional cuando dos o más de los valores son iguales o superiores a: 105 mg/dl en ayunas, 190 mg/dl a la hora, 165 mg/dl a las 2 y 145 mg/dl a las 3 horas. Si sólo un valor es patológico se habla de curva intolerante y se recomienda repetirla tres semanas después. Dos glucemias basales mayores de 126 mg/dl, en días diferentes o al azar mayor de 200 mg/dl, ratifican el diagnóstico de DG y excluyen la necesidad de realizar una SOG. 4.-CONTROL DEL EMBARAZO El embarazo de la mujer diabética es considerado embarazo de ALTO RIESGO, de modo que la primera visita se concertará lo más precozmente posible. Una vez diagnosticada la DG debe iniciar tratamiento lo antes posible, y se remitirá a la unidad de Endocrinología Médica. Previamente, comenzará una dieta de 2.500 kcal en pacientes con normopeso (previo a la gestación) o de 2.000 kcal en obesas. Además se
enviará a la gestante a Atención Primaria donde la enfermera le explicará el funcionamiento del reflectómetro para comenzar con los controles glucémicos que aportará en la primera visita a Endocrinología. Control metabólico: El principal objetivo del control metabólico consiste en mantener la euglucemia. Los valores óptimos deben ser inferiores a: basal 95 mg/dl, postpandrial (2h), 120 mg/dl. El registro de los valores ser realizará con el autocontrol a través del glucómetro. Para lograrlo se debe seguir las pautas: La dieta y el ejercicio: La dieta será normocalórica, no restrictiva, adaptada a las necesidades nutricionales y al estilo de vida de cada mujer y fraccionada. Debe recomendarse la práctica diaria de ejercicio físico moderado. Insulina: Control según pauta Servicio de Endocrinología Control obstétrico: El intervalo de visitas y el seguimiento dependerán del tipo de diabetes, los controles: glucémicos, las complicaciones asociadas, el tratamiento, pauta... Diabetes Gestacional: El seguimiento y control obstétrico será similar al efectuado en la gestante sin DG, a excepción de aquellos casos con mal control metabólico y /o tratamiento insulínico. - Ecografías: Se realizará además de las recomendadas en la gestación de bajo riesgo otra entre la 28ª-30ª semana (valorar crecimiento fetal y líquido amniótico) - Control en fisiopatología fetal: Pacientes controladas: a partir de la 39 semanas (semanalmente) Pacientes de difícil control o que requieran múltiples inyecciones/día para su control, a partir de la 34ª-36ª semana (individualizar) (2 veces por semana) - Finalización de la gestación: si existe buen control metabólico la finalización y la asistencia al parto de estas pacientes no debe diferir de las gestantes sin DG. Cuando mal control glucémico o insulinizadas individualizar, valorar inducción en semana 40. Diabetes Pregestacional: Controles cada 2-3 semanas hasta la semana 34ª y cada 1-2 semanas desde entonces. - Ecografías: Además de las recomendadas en la gestación normal, sería recomendable realizar una ecografía entre la semana 14-16. Se valorará la realización de ecocardiografía fetal para estudio de una eventual miocardiopatia, alrededor de la semana 28. A partir de entonces ecografía mensual para determinación de biometría, volumen de LA y características placentarias. - Control en FPF: La valoración del bienestar fetal se realizará a partir del tercer trimestre, mediante estudio cardiotocográfico. La semana de inicio y la cadencia dependerá del control metabólico materno y del estado del feto. Se usarán otros métodos, tales como estudio de perfil biofísico o Doppler, cuando se considere oportuno. Con buenos controles control en FPF a partir de la 36ª semana, 2 veces por semana. - Finalización de la gestación: Con Control metabólico correcto y vigilancia adecuada del bienestar fetal: dejar evolucionar la gestación hasta el inicio espontáneo del parto. A partir de la semana 38 se puede plantear la estimulación, en mujeres con buenas condiciones obstétricas. Si en la semana 40 no se ha iniciado el parto, se procederá a la finalización electiva. En las restantes situaciones, cuando no exista garantía de un adecuado seguimiento y control obstétrico-diabetológico, se procurará terminar el embarazo a partir de la semana 37, o antes si se considera preciso. Si fuera necesario la finalización de la gestación antes de la 34 semana, deben administrarse corticoides para la maduración fetal, teniendo en cuenta la
correspondiente adecuación del tratamiento insulínico. En caso de riesgo de pérdida del bienestar fetal, la finalización de la gestación será inmediata. Se considerará la cesárea electiva cuando el peso fetal estimado sea = o > a 4500g. 5.-CONTROL INTRAPARTO Deben mantenerse los mismos objetivos metabólicos en la DG que en la DPG. Objetivo: mantener la glucemia capilar entre 70-110 mg/dl, sin cetonuria PROTOCOLO INSULINA INTRAVENOSA INTRAPARTO Indicado en diabéticas con tratamiento previo con insulina: -Durante el trabajo de parto o -Mientras permanezcan en ayunas: previo cesárea programada, durante la inducción, etc. PAUTA DE ADMINISTRACIÓN: -Suspender la pauta habitual de insulina. -Perfusión IV de suero glucosado al 10% 500 ml/6 horas (bomba a 82 ml/h). -Administración de insulina rápida IV con bomba de infusión: 50UI de insulina en 500 cc de suero fisiológico. -Ritmo de perfusión de insulina en función del control HORARIO capilar: < 80 mg/dl: bomba parada * 80-100 mg/dl: 5 ml/h 101-140 mg/dl: 10 ml/h 140-180 mg/dl: 15 ml/h 181-220 mg/dl: 20 ml/h > 220 mg/dl: 30 ml/h. * En caso de hipoglucemia, medir glucemias capilares cada 30 minutos hasta obtener valores de glucosa 100, entonces administrar la mitad de dosis que correspondería según el valor de glucemia en ese momento (para evitar una nueva hipoglucemia y/o cetosis). En caso de inducción del parto con prostaglandinas, la gestante mantendrá su pauta de insulina y comidas habituales hasta el inicio del parto o administración de oxitocina. 6.-POSTPARTO Se realizarán los controles puerperales habituales. Los requerimientos de insulina descienden en el postparto, por lo que es preciso reducir la dosis diaria aproximadamente a un 50% de lo que precisó para controlarse durante la gestación. Se procederá a la reclasificación metabólica de la DG a partir de la 6-8 semanas postparto y/o una vez finalizada la lactancia (Servicio de Endocrinología) Para ello, se practicará una SOG de 75 g, valorando los resultados conforme al Comité de Expertos de la ADA (2003). Protocolo Hospital Universitario Guadalajara. Dra. Maria Corniero Perea. Servicio Ginecología y Obstetricia. Dra. Sonia M García García. Servicio Ginecología y Obstetricia. Dra. Visitación Álvarez. Servicio de Endocrinología. Dra. Laura Yago Lisbona. Servicio Ginecología y Obstetricia. Enero 2012