ACTUALIZACIONES EN EL DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS JUAN FERNÁNDEZ MARTÍNEZ R2 SERVICIO ANÁLISIS CLÍNICO
DIAGNÓSTICO DIABETES
DIAGNÓSTICO DIABETES Para establecer los puntos de corte se estableció la retinopatía como marcador biológico
PROGRESIÓN DE LA PREVALENCIA DE LA DIABETES A NIVEL MUNDIAL SEGÚN LA OMS 1985: 30 millones 2000: 171 millones 2030: 366 millones
3 PRUEBAS RECONOCIDAS PARA EL DIAGNÓSTICO 1) Glucemia plasmática en ayunas (FPG) El ayuno es definido como no ingesta calórica en al menos 8 horas
3 PRUEBAS RECONOCIDAS PARA EL DIAGNÓSTICO 1) Glucemia plasmática en ayunas (FPG) El ayuno es definido como no ingesta calórica en al menos 8 horas 2) Glucemia a las 2 horas de SOG Medición del nivel de glucosa tras la ingestión de 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua
3 PRUEBAS RECONOCIDAS PARA EL DIAGNÓSTICO 1) Glucemia plasmática en ayunas (FPG) El ayuno es definido como no ingesta calórica en al menos 8 horas 2) Glucemia a las 2 horas de SOG Medición del nivel de glucosa tras la ingestión de 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua 3) Hemoglobina glucosilada Valoración de la cantidad de glucosa adherida a la fracción A1C de la hemoglobina de los hematíes
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA LA DIABETES NDDG 1979 OMS 1985 ADA 1997 OMS 1999 ADA 2010 OMS 2011 Glucemiaen ayunas >140 >126 >126 >126 2h PG >200 >200 >200 >200 Glucosaal azar >200 >200 >200 >200 A1C >6,5% >6,5% Los síntomas característicos son: Polidipsia Poliuria Pérdida de peso Algunas veces polifagia y visión borrosa
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Glucemiaenayunas 126mg/dL 2-hPG 200mg/dL A1C 6,5% Glucosa 200 mg/dl en una muestra al azar con presencia de síntomas característicos Incidencia de retinopatía Reducir discrepancias entre las prevalencias de la glucosa en ayunas y la SOG
CATEGORÍAS Prediabetes: no debe considerarse como una entidad clínica sino más bien como un factor de riesgo Categoríasdel aumento de riesgo de padecer diabetes IFG (Impaired Fasting Glucose) IGT (Impaired Glucose Tolerance) Glucemia en ayunas: 100 a 125 mg/dl SOG: <140 mg/dl Glucemia en ayunas: <100 mg/dl SOG: >140 y <200 mg/dl
CATEGORÍAS Prediabetes: no debe considerarse como una entidad clínica sino más bien como un factor de riesgo IFG IGT Categoríasdel aumento de riesgo de padecer diabetes Glucemia en ayunas: 100 a 125 mg/dl SOG: <200 mg/dl Glucemia en ayunas: <100 mg/dl SOG: >140 y <200 mg/dl
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS IFG/IGT NDDG 1979 OMS 1985 ADA 1996 OMS1999 ADA 2003 OMS 2006 ADA 2010 OMS 2011 Glucemia en ayunas >140 110-125 100-125 110-125 100-125 110-125 2h SOG 140-199 140-199 140-199 140-199 140-199 140-199 A1C 5,7-6,4% Reduce la diferencia entre IFG e IGT Mejora la predicción del riesgo en la población Máxima sensibilidad y especificidad en curvas ROC La OMS no recomienda tener en cuenta A1C<6,5%
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS GLUCEMIA EN AYUNAS El ADA recomienda la glucemia en ayunas para el cribado a) Fácil y rápida b) Mayor reproducibilidad y menor variación intraindividual que SOG c) Mayor aceptación de los pacientes d) Más económica
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA Recomendada por la OMS Aumenta el número de sujetos diagnosticados de diabetes Prueba recomendada para casos más dudosos Alto índice de SOG positivos que revierten (72% frente al 42% en el caso de IFT, según theparis ProspectiveStudy Diabetes Care)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SOG Glucosa en ayunas sólo diagnostica el 30% de los casos Única forma de detectar IGT Confirmar intolerancia en personas asintomáticas Mayor coste Menor reproducibilidad Inconveniencia para el paciente Organización Mundial de la Salud 2006
COMPARACIÓN ENTRE GLUCEMIA EN AYUNAS Y SOG Datos recogidos en 8 países europeos 26190 sujetos 17-92 años 1517 diagnosticados de DM por ADA o OMS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Incorporación de A1C: a) Utilizar un método certificado por NGSP b) No valen los métodos POC c) El A1C identifica 1/3 menos de casos no diagnosticados de diabetes que las pruebas de FPG y 2-hPG
A1C COMO DIAGNÓSTICO 1) Mejora para el paciente 2) Elevada correlación con retinopatía 3) Estabilidad preanalítica 4) Menos variación biológica (recambio celular. alterado, ciertas anemias y hemoglobinopatías ) 5) Sensibilidad: 66% Especificidad: 98% 1) Elevado coste 2) Prueba compleja 3) Ambigüedades en los puntos de corte
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Se recomienda la repetición de la prueba si el individuo no presenta una clínica manifiesta Si se repite y una de las dos pruebas sigue siendo positiva y otra negativa se considera que el individuo padece diabetes Si al repetir un resultado ahora es negativo lo más probable es que el paciente esté en el umbral y lo más conveniente sería planificar un seguimiento para el futuro Más importante que el tipo de prueba utilizada es cómo se hace la prueba elegida
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CRITERIOS DIAGNÓTICOS
CLASIFICACIÓN Para un clínico y para el paciente es más importante comprender la patogénesis de la hiperglicemia y tratarlo correctamente que clasificarlo en un grupo determinado AmericanDiabetesAssociation
SCREENINGEN INDIVIDUOS ASINTOMÁTICOS 1. En personas con másde 45 añosy, particularmente, en aquelloscon un IMC > 25 kg/m2 2. En individuosjóvenescon sobrepesoimc > 25 kg/m2 con factores de riesgo: Historia famliar de primer grado Inactividad física Poblaciónétnicade alto riesgo(afroamericana, hispanoameriacana, asia-americana) Antecedentes de Diabetes Gestacional HTA (>140/90 mmhg) Mujeres con poliquistosis ovárica Enfermedades coronarias Si los resultados son normales repetir cada 3 años
GMD No todas las mujeres embarazadas deben pasar un cribado Mujeres de riesgo Una consulta para valorar el riesgo y realizar prueba Otra prueba en torno a la semana 24-28 de gestación No lo deben hacer las de bajo riesgo: a) <25 años b) Peso normal c) Historia familiar sin antecedentes d) Ningún antecedente de alteración de los niveles de glucosa e) Sin resultados de resultado pobre de obstetricia f) No perteneciente a un grupo étnico con alta prevalencia
AUTOANTICUERPOS Los anticuerpos no parecen tener ninguna relevancia en la destrucción de las células beta Están presentes hasta en el 90% de los pacientes de diagnóstico reciente Cerca del 10% de DM2 son DM1, el principal criterio para el diagnóstico entre una y otra ha sido la edad de aparición de la enfermedad Periodo de prediabetes: identificar individuos en esta fase y distinguir esta enfermedad autoinmune de otras formas de diabetes
AUTOANTICUERPOS ICA (IsletCellAntibodies): grupo heterogéneo de anticuerpos inespecíficos de tipo IgG No están recomendados como prueba de rutina relación coste-efectividad debe ser mejorada terapia eficaz para prevenir o retrasar la enfermedad Condiciones especiales a) Cribado de prediabetes b) Como diagnóstico de diabetes (para distinguir entre tipo 1 y 2, mejor valoración del paciente) c) Monitorización de pacientes trasplantados de páncreas (o islotes) d) Screeningde mujeres con GMD o individuos con antecedentes familiares e) Prever la eficacia de la insulina como tratamiento
AUTOANTICUERPOS Tipos de anticuerpos: a) Anticuerpos Antiinsulina(AAI) b) Anti GAD c) Anti IA2
MARCADORES GENÉTICOS De manera rutinaria poco valor clínico Análisis de mutaciones en neonatos y MODYscampo emergente Puede ser usado para valorar la probabilidad de empezar una diabetes tipo 1 pero no está recomendado como diagnóstico clínico de rutina o como herramienta de clasificación Este tipo de estudios no tienen ningún sentido en diabéticos tipo 2 Alelos HLA-DR/DQ
BIBLIOGRAFÍA Standards of Medical Care in Diabetes 2009, 2003, 1996 WHO- 2006, 1999, 1985 Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus 2011 Follow-up Report on the Diagnosis of Diabetes Mellitus, The expert Committeonthediagnosis and classificationof Diabetes Mellitus 2003 Algoritmo diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2, José Manuel Fernández-Real 2006 Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological data, BMJ 1998 Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus, NABC 2011 Guías de práctica clínica y de laboratorio. Autoanticuerposy enfermedades autoinmunes. R. Cernera Sweden Diagnostics 2006
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