Nota de los autores Esta ficha de consulta rápida pretende ser un recordatorio de fácil visualización del diagnóstico y tratamiento de la dislipemia incluido en el documento titulado Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación española del CEIPC 2008. ADVERTENCIA: No sería aconsejable utilizar esta ficha sin antes conocer el documento completo. El diagnóstico de dislipemia está íntimamente unido a la estratificación del riesgo cardiovascular. El parámetro del perfil lipídico que tiene mayor número y calidad de evidencias de que su reducción ocasiona un descenso de la enfermedad cardiovascular es el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cldl). Estratificación del riesgo cardiovacular y tratamiento hipolipemiante La estratificación del riesgo cardiovascular determina el objetivo de tratamiento (tabla 1). Tabla 1. Estratificación del riesgo cardiovascular y objetivos de tratamiento. Estratificación del riesgo cardiovascular Colesterol total (mg/dl) LDL (mg/dl) Enfermedad cardiovascular (a) < 175 < 100 Diabético tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria (a) < 175 < 100 Riesgo cardiovascular SCORE 5% < 200 < 130 Riesgo cardiovascular SCORE < 5% < 200 < 130 (a) En pacientes con enfermedad cardiovascular o diabetes se aconseja reducir el cldl a < 80 mg/dl si fuera factible. El riesgo cardiovascular se calcula mediante la tabla del SCORE para países de bajo riesgo que obtiene el riesgo de muerte cardiovascular en los próximos 10 años (figura 1). 1
Figura 1. Tabla del SCORE. 2
En pacientes con un riesgo cardiovascular < 5%, para tomar una decisión de tratamiento es necesario considerar con aquellas circunstancias que indican un riesgo mayor al obtenido por la tabla y que, por tanto, permiten corregir la puntuación obtenida en función de su presencia, son los modificadores de riesgo: Sedentarismo y obesidad, especialmente la obesidad central. Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (varón < 55 años mujer < 65 años) Nivel socioeconómico bajo. chdl bajo (varón < 40 mg/dl; mujer < 48 mg/dl) o triglicéridos elevados. Personas asintomáticas con pruebas de arteriosclerosis subclínica. La tabla 2 muestra los criterios de selección del tipo de tratamiento, modificaciones del estilo de vida o farmacológico, en función de la estratificación del riesgo y de los valores de colesterol total y cldl. Tabla 2. Criterios de tratamiento de la dislipemia. Estratificación del riesgo cardiovascular Colesterol total (mg/dl) cldl (mg/dl) MEV Fármacos Enfermedad cardiovascular < 175 < 100 No No Enfermedad cardiovascular ³ 175 ³ 100 Sí Sí Diabético tipo 2 ó tipo 1 con microalbuminuria < 175 < 100 No No Diabético tipo 2 ó tipo 1 con microalbuminuria 175 100 Sí Sí Riesgo SCORE 5% < 200 < 130 No No Riesgo SCORE 5% (a) 200 130 Sí Sí Riesgo < 5% < 200 < 130 No No Riesgo < 5% 200 / < 320 130 / < 240 Sí No Cualquier riesgo 320 240 Sí Sí (cldl) colesterol de las lipoproteínas de baja densidad. (MEV) modificación de los estilos de vida. (a) puede retrasarse unos meses, el tratamiento farmacológico después del diagnóstico, mientras se intensifican las MEV. Tratamiento farmacológico 1. Estatinas en dosis estándar El tratamiento de elección son las estatinas en las dosis estándar (empleadas en los ensayos clínicos que consiguen una reducción del cldl en torno al 35 40%; ver tabla 3): Simvastatina 20 40 mg/día. Atorvastatina 10 mg/día. Pravastatina 40 mg/día. Fluvastatina 80 mg/día. Lovastatina 20 40 mg/día. 3
Tabla 3. Reducción del cldl (%) con las estatinas. Dosis (mg) 5 10 20 40 80 Atorvastatina 31,5 37,3 43,1 49,2 55,0 Simvastatina 22,5 27,3 32,1 37,1 41,9 Rosuvastatina (a) 38,3 43,3 48,3 53,3 58,3 Pravastatina 15,2 19,8 24,4 28,8 33,3 Lovastatina NC 21,3 29,2 36,9 44,8 Fluvastatina 9,6 15,4 21,3 27,1 32,9 (NC) no considerado. (a) estatina no comercializada actualmente. 2. Estatinas en dosis altas Sobre todo en pacientes con una enfermedad cardiovascular o diabetes puede ser factible aumentar la dosis de estatina hasta alcanzar los objetivos. La estatina que permite el ascenso de su dosis estándar es la atorvastatina con un límite máximo de 80 mg/día. Alternativamente a la utilización de estatinas a dosis altas puede elegirse asociar la estatina en dosis estándar con la ezetimiba (dosis de 10 mg/día) o las resinas (mala tolerancia). Es una alternativa de tratamiento ya que no se dispone de resultados a largo plazo sobre la seguridad o reducción de la enfermedad cardiovascular. 3. Tratamiento combinado con fibratos Actualmente se dispone de escasos estudios que nos informen sobre la reducción de la enfermedad cardiovascular con la combinación de estatinas con fibratos y de la seguridad a largo plazo. Por lo tanto, esta combinación debe individualizarse. En caso de decidirse por esta opción terapéutica, posiblemente el fenofibrato sea el fármaco de elección para asociarse a una estatina. Las estatinas son fármacos bien tolerados pero que requieren un seguimiento clínico y analítico, en su caso, de los dos efectos adversos más importantes: la hipertransaminemia y la miopatía, siendo la rabdomiolisis la forma más grave de toxicidad muscular. Estos efectos adversos son más frecuentes: con dosis altas de estatinas, con la asociación a fibratos y ezetimiba (sobre todo la hipertransaminemia) en la edad avanzada presencia de insuficiencia renal fármacos que alteren la metabolización de las estatinas, por ejemplo, los retrovirales, los macrólidos, la amiodarona, los antifúngicos inmidazólicos o la trazodona. 4
Autores Francisco Javier Valderrama Zurián. Médico de Famila. CS Nápoles y Sicilia (Valencia). Mª Teresa Benavent Company. Médico de Familia. Departamento 11 de Salud. Antonio Maiques Galán. Médico de Familia Centro de Salud de Manises (Valencia) Autor para correspondencia Francisco Javier Valderrama Zurián E-mail: javazu@telefonica.net Bibliografía 1. Lobos JM, Royo-Bordonada MA, Brotons C, Alvarez-Sala L, Armario P, Maiques A et al. Guía europea de prevención cardiovascular en la práctica clínica. Adaptación española del CEIPC 2008. Rev Esp Salud Publica 2008; 82 (6): 581-616. 2. Maiques A, Franch M, Fluixá C. Estatinas: eficacia, seguridad e indicaciones. Inf Ter Sist Nac Salud 2004; 28 (4): 89-100. 5