Control del dolor crónico Pedro Cía Blasco 8 de Abril 2016 Paraninfo XVII JORNADAS DE LA SAMG
TIPOS DE DOLOR Dolor neuropático Dolor mixto Dolor nociceptivo lesión o disfunción primaria del sistema nervioso (central o periférico) 1 Dolor con componente neuropático y Nociceptivo (inflamatorio) Dolor causado por una lesión de los tejidos corporales (músculo-esquelético, cutáneo o visceral) 2
Actuar sobre mecanismo de acciondel dolor Vías ascendentes Vías descendentes
LA OMS RECOMIENDA LA COMBINACIÓN DE TRATAMIENTOS, REFLEJANDO LA COMPLEJIDAD DEL DOLOR EN EL DOLOR NEUROPATICO Vía Ascendente Las vías ascendentes llevan la señal desde la periferia hasta el cerebro. Se utilizan normalmente opioides clásicos Vía Desdendente Las vías descendentes son primordialmente noradrenalinérgicas y serotoninérgicas. Están mediadas principalmente por neurotransmisores (juegan un papel fundamental en dolor neuropático) Se utilizan normalmente antidepresivos y antiepilépticos Opioides Antidepresivos Anticonvulsivantes World Health Organization. WHO Normative Guidelines on Pain Management. June 2007
EN EL DOLOR NEUROPATICO La alteración de las fibras aferentes mielínicas (Aδ) y las no mielínicas(fibras C), como en todo dolor, serían las responsables del dolor neuropático
EN EL DOLOR NEUROPATICO La desmielinizacióndel nervio alterado contribuye a una mayor excitabilidad Existe también un aumento del voltaje de los canales de Calcio y de Sodio (hiperexcitabilidad) Pregabalina Gabapentina Carbamacepina Topiramato
Antiepileptico Pregabalina Gabapentina Carbamacepina Oxcarbacepina Mecanismo de accion Bloquean canales de sodio dependientes de voltaje, aumentan liberación de GABA y reducen la de glutamato. Se unen a la subunidad α2δ de canales de Calcio Idem Bloqueo de canales de sodio dependientes de voltaje, inhibición de la liberacionde glutamato, inhibición del metabolismo de noradrenalina y dopamina Bloqueo de canales de sodio dependientes de voltaje, apertura de canales de potasio, modulacion de canales de calcio
Dentro del ganglio de la raíz dorsal hay un aumento en la expresión de la subunidad α-2- delta que se correlaciona con el voltaje de los canales de calcio y con la duración de la alodinia. Pregabalina Gabapentina
Por tanto Actuansobre la excitabilidad neuronal en el dolor neuropático tanto agudo como crónico Pregabalina Gabapentina Carbamacepina Oxcarbacepina Topiramato Acido valproico
Gabapentina/Pregabalina Pregabalina Gabapentina Biodisponibilidad90% Biodisponibilidaddepende Ligando de subunidad α2-δ de dosis (300 mg-60%) de los canales de calcio 6 veces más específico que gabapentina Alta afinidad por la subunidad α2-δde los canales de calcio
Los antidepresivos Incrementan la actividad endógena de los sistemas descendentes inhibidores del dolor Accioninhibidora sobre la recaptaciónde noradrenalina y serotonina
Inhibición de la recaptación de serotonina Inhibición de la recaptación de noradrenalina - Mayor efecto analgésico
Grupo Fármaco Recaptacion Serotonina Antidep. tricíclicoc Amitriptilina ++ ++ Nortriptilina + ++ Imipramina ++ ++ Clomipramina +++ ++ ISRS Fluoxetina +++ +/- Paroxetina +++ +/- IRSN Duloxetina +++ +++ Recaptacion Noradrenalina
En la práctica Pregabalina(Lyrica) 300-600 mg/día Versatisparche 12 horas en la zona de alodinia Tramadolcápsulas 50 mg 1-2 cada 8 horas según dolor Amitriptilina 25-100 mg por la noche
En la práctica Pregabalina(Lyrica) 300-600 mg/día Versatisparche 12 horas en la zona de alodinia Oxicodona/Naloxona(Targin) Duloxetina(Cymbalta) 30-60 mg/día
ANTES DE LA MORFINA: Santiago Rusiñol
LA MORFINA. Santiago Rusinol
Dónde actúan los opioides? A nivel cerebral A nivel espinal A nivel intestinal
Los mórficos inhiben las vías ascedentes del dolor
Neuralgia postherpética El virus de la varicela zoster produce lesión neurológica por inflamación y necrosis hemorrágica. Se genera destrucción de neuronas ganglionares, desmielinizacióny degeneración walleriana.
Tratamiento neuralgia postherpética Pregabalina Amitriptilina Lidocaina 5% parche
5 estudios que muestran los beneficios de la terapia combinada sobre el tratamiento en monoterapia en pacientes con DN de diferentes etiologías: PGB + oxicodona PGB + celecoxib PGB + parche de lidocaína al PGB en terapia combinada PGB + otros ttos analgésicos (opiodes y no opiodes, AINEs, aspirina y ISRS)
Combinaciones Amitriptilina + Pregabalina Duloxetina + Pregabalina Oxicodona + Pregabalina Oxicodona + Duloxetina
LA OMS RECOMIENDA LA COMBINACIÓN DE TRATAMIENTOS, REFLEJANDO LA COMPLEJIDAD DEL DOLOR Existen en el mercado medicamentos con mecanismo de acción doble en el tratamiento del dolor?
TAPENTADOL Propiedades opioides agonistas del receptor µ Propiedades adicionales de inhibición de la recaptación de la noradrenalina
TIPOS DE DOLOR Dolor neuropático Dolor mixto Dolor nociceptivo lesión o disfunción primaria del sistema nervioso (central o periférico) 1 Dolor con componente neuropático y Nociceptivo (inflamatorio) Lumbalgiacon radiculopatia Cervicobraquialgia Casos de dolor oncológico Dolor causado por una lesión de los tejidos corporales (músculo-esquelético, cutáneo o visceral) 2
Patología degenerativa
OPIOIDE MAYOR 3º + NEUROMODULADOR OPIOIDE MENOR 2º + NEUROMODULADOR AINE 1º + NEUROMODULADOR Paracetamol 1gr/6hrs NO SI Componente neuropático?
Opioides mayores (acción prolongada) Morfina de liberación prolongada (MST) Fentanilotransdérmico(Durogesic, Matrifen, Fendivia, EFG) Buprenorfina transdérmica(transtec, Feliben) Oxicodona de liberación prolongada (Oxycontin) Hidromorfona(Jurnista) Oxicodona + Naloxona(Targin) Tapentadol(Yantil retard, Palexia retard)
Prescripción de calidad Cuál de ellos es mejor? Está indicado prescribirlo? Le confiere beneficios en su calidad de vida?
Cuál de ellos es mejor para hacer una prescripción de calidad? Vía de administración y horario Vía de metabolización alternativa al Citocromo P450 (Morfina, hidromorfona y tapentadol) Estreñimiento (Oxicodona+Naloxona)
Vía transdérmica
Normas escritas para los pacientes con parche Quitarlo si Tª > 38º Evitar exposiciones prolongadas al sol Hidratar la zona Siempre por encima del ombligo Cambiar cada 72 horas DOCUMENTO PARA EL PACIENTE MÉDIC@S ENFERMER@S FARMACEUTIC@S
HIDROMORFONA (JURNISTA) Orifício de liberación del fármaco perforado por láser Membrana de control (permeable al agua pero no al fármaco) Cubierta rígida del sistema Hidromorfona HCl Bomba Osmótica (Push layer) Palangio M, Northfelt DW, Portenoy RK, et al. J Pain Symptom Manage 2002;23:355-68. Gupta S, Sathyan G. J Pain Symptom Manage 2007;33:S19-S24.
Clemens K E et al. Expert Opin. Pharmacother 2010; 11(2) Meissner W et al. Eur J Pain 2009; 13: 56-64 TARGIN
Clemens K E et al. Expert Opin. Pharmacother 2010; 11(2) Meissner W et al. Eur J Pain 2009; 13: 56-64
BFI: Índicede funciónintestinal Facilidad de evacuación durante los 7 últimos días (0 = fácil -100 = muy difícil) Sensación de evacuación incompleta durante los 7 últimos días (0 = ninguna en absoluto-100 = muy intensa) Juicio personal del paciente con respecto al estreñimiento durante los 7 últimos días (0 = ninguno en absoluto-100 = muy intenso) Valor BFI = Media de los valores de las tres preguntas <30 = Función intestinal normal -Rentz AM et al. J Med Econ 2009 -Rentz AM et al. Current Medical Research and Opinion 2011; 27 (1): 35 44
Evolución de la función intestinal en pacientes tratados oxicodona LP o TARGIN Evolución de la BFI Indice de la función n inte estinal (BFI) 70 60 50 40 30 20 10 0 Oxicodona LP TARGIN Randomización Semana 1 Semana 4 Semana 12 43,9% Valor BFI <30 = Función n intestinal normal -Simpson K et al. Current Medical Research and Opinion 2008; 24 (12): 3503-12
Eficacia analgésica de TARGIN en pacientes con dolor por artrosis Intensidad media del dolor (EAN 0-10) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Intensidad del dolor -48% -47% Pretratamiento Tras 4 semanas con TARGIN -30% Escalón 1 OMS Escalón 2 OMS Escalón 3 OMS - Hesselbarth S et al. 6th Congress EFIC, 2009. Lisboa, Portugal
TAPENTADOL (PALEXIA RETARD) Agonismo de los receptores µ-opioides a nivel espinal Inhibición pre-sináptica opioide Inhibición post-sináptica opioide Reduce la transmisión nociceptiva en vías ascendentes Schröder et al. European journal of Pain 14 (2010) 814-821
TAPENTADOL (PALEXIA RETARD) Inhibición de la recaptación de la NA a nivel espinal Inhibición de la recaptación de NA (acción analgésica mediada por receptores α2) Potencia la inhibición de la señal dolorosa Schröder et al. European journal of Pain 14 (2010) 814-821
RNM LUMBAR Afectación en hiposeñal de L4-L5 con aumento de intensidad señal Aplastamiento L1, L4 y L5 DOLOR MIXTO
En la práctica Duloxetina Lyrica 300 mg/12 60 horas por la mañana Tramadol cápsulas 50 mg/8 horassegún dolor Versatis parche transdérmico(12 horas) Duloxetina60 mg + Lyrica150 mg/12 horas Tramadol cápsulas 50 mg/8 horas según dolor Versatis parche transdérmico(12 horas) Tapentadol50 mg cada 12 horas Versatis parche transdérmicos(12 horas)
CIENCIA Y CARIDAD. Pablo Ruiz Picasso