TEMA XXXI: TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA 1
1.. Inhibidores de la síntesis s de la pared celular Al inhibir la síntesis s de la pared bacteriana, la bacteria sensible se encuentra indefensa en un medio hipotónico y se inician una serie de procesos que terminan con su destrucción. Β-LACTÁMICOS: Extensa familia de antibióticos ticos que comparten una cierta semejanza en: su estructura química (anillo β-lactámico) un mecanismo de acción una hipersensibilidad cruzada. 2
Es el grupo más m s amplio y el de mayor importancia por: - su potente acción n bactericida. - su amplio espectro - su favorable farmacocinética - Sus escasos efectos adversos El principal mecanismo de defensa de las bacterias frente a estos fármacos f es la producción n de β-lactamasas, enzimas que destruyen el anillo β-lactámico y con él la actividad del antibiótico. tico. Gran cantidad de bacterias orales son productoras de β-lactamasas. 3
A-PENICILINAS La vía va de administración tradicionalmente usada ha sido la parenteral,, ya que se inactivan por el medio ácido estomacal. También oral,, muy usados Escasas reacciones adversas: alteraciones gastrointestinales alérgicas que pueden llegar a ser muy graves. contraindicadas en pacientes que ya han demostrado ser alérgicos a β-lactámicos en general A-1) Penicilinas de espectro reducido Penicilina G: fue la primera penicilina descubierta, no activa vía v oral. Uso: infecciones estreptocócicas, cicas, meningocócicas cicas,, sífilis. s Infecciones odontogénicas nicasseveras. Penicilina V: V ácido resistente, vía va oral. Menos activa que penicilina G. Uso en OE: infecciones agudas odontogénicas nicas 4
A-2) Penicilinas resistentes a β-lactamasas Meticilina.. Vía Va parenteral. Menos activa y más m s tóxica t que la Flucloxacilina.. Menor uso. Flucloxacilina.. Vía Va oral para infecciones cutáneas, por cirugía maxilofacial y parotiditis A-3) Penicilinas de amplio espectro + inhibidores de β- lactamasas (Sulbactam ó Ácido clavulánico) Estas combinaciones presentan un espectro de acción n aun mayor. Ampicilina.. Activa vía va oral. Se puede asociar a Sulbactam. Uso: infecciones respiratorias, meningitis. Poco uso en OE por su moderada actividad frente a anaerobios. Amoxicilina. Activa vía va oral. Muy usada: infecciones orofaciales agudas (pulpitis, abcesos), del tracto respiratorio superior (sinusitis), infecciones de piel l y tejidos blandos, profilaxis. Se asocia muchas veces con ácido clavulánico, aunque éste puede producir náuseas, n vómitos v y diarreas. 5
B-CEFALOSPORINAS Ventajas frente a las penicilinas: espectro de acción n amplio vida media elevada son resistentes a β-lactamasas Desventajas: son más m s caras y peor toleradas (nefrotoxicidad( nefrotoxicidad, alergias). Se dan alergias cruzadas con penicilinas. 6
No son fármacos f de elección n en las infecciones leve- moderadas de origen dental. Son, generalmente de uso hospitalario para las infecciones nosocomiales (adquiridas en el hospital) Primera generación: n: buena actividad frente a Gram: Cefalexina Segunda generación: n: más m s activas frente a Gram negativos: Cefaclor, Cefuroxima-axetilo axetilo Tercera generación: n: muy activas frente a Gram negativos: Cefotaxima y Cefixima C -MONOBACTÁMICOS MICOS Aztreonam.. Espectro reducido. Muy resistente a b-lactamasas. b Uso: vía v parenteral,, en infecciones graves a nivel hospitalario. 7
D-CARBAPENEMES Imipenem.. Amplio espectro. Muy resistente a b-lactamasas. b Nefrotoxicidad Uso: infecciones resistentes o polimicrobianas.. En OE: infecciones maxilofaciales muy graves. E-GLUCOPOÉPTIDOS PTIDOS Vancomicina: : Espectro reducido. Muy resistente a b-b lactamasas. Tóxico para el oído o y el riñó ñón. Uso: infecciones graves por Gram + resistentes o alérgicos a b-b lactámicos. No se usa en OE. 8
2. Inhibidores de la síntesis s de proteínas TETRACICLINAS Es una de las familias de antibióticos ticos más m s antigua. Amplio espectro de acción. La rápida r proliferación n de cepas resistentes durante el tratamiento con tetraciclinas, limita su eficacia. Doxiciclina: de elección n en tratamiento de periodontitis y como tratamiento complementario a las técnicas t de raspaje y alisado. Las tetraciclinas en OE son una alternativa válida v a las penicilinas en alérgicos a β-lactámicos. 9
Efectos indeseables: Trastornos digestivos, se alivian con la administración conjunta de alimentos aunque su absorción n disminuye si se administra con alimentos que contengan calcio, hierro, magnesio... ya que forma quelatos con ellos. Hipoplasia dental y coloración n amarillenta permanente en niños, tienen afinidad por huesos y dientes en desarrollo. Contraindicaciones Mujeres embarazadas y en periodo de lactancia Niños menores de 12 años a Pacientes con insuficiencia renal, la pueden agravar 10
B-)CLORANFENICOL Debido a sus efectos adversos y a la existencia de otras alternativas tiene un uso muy restringido Su uso estámás s extendido en países en vías v de desarrollo por su bajo precio y su eficacia en tratamiento de fiebre entérica. Efectos adversos: Alteraciones hematológicas (depresión n medular y aplasia medular) Síndrome gris del recién n nacido que es incapaz de metabolizar el Cloranfenicol, mortal en un porcentaje elevado de los casos (fue una auténtica epidemia en los años 60). 11
C-) ) MACRÓLIDOS Su espectro antibacteriano abarca a bacterias Gram+ especialmente estreptococos (semejante a penicilinas) por lo que representan la alternativa de elección n para pacientes alérgicos a penicilinas. La importancia de los macrólidos ha aumentado en los últimos años a por la mayor frecuencia de infecciones producidas por bacterias poco sensibles a otros antibióticos ticos ( (Legionella, Campylobacter). Así,, el número n de macrólidos ha experimentado un considerable aumento buscando: - mayor espectro de acción - mejor absorción n oral - mayor semivida (menor número n de dosis y mejor cumplimiento del tratamiento por parte del paciente) - menos efectos adversos (especialmente de tipo gastrointestinal) - menor número n de interacciones. 12
Eritromicina: - presenta numerosas interacciones ya que es inhibidor enzimático de numerosos fármacos) f lo que aumenta sus niveles en sangre y el riesgo de toxicidad: teofilina, warfarina, metilprednisolona, carbamacepina. - Aumenta la biodisponibilidad de digoxina - La administración n con algunos antihistamínicos nicos puede producir arritmias Azitromicina: - Vida media muy larga, una única ministración/d /día a en tan solo tres días d de tratamiento - No presenta interacciones de importancia clínica. - Es el macrólido de elección. 13
D-)LINCOSAMIDAS Se asemejan a los macrólidos por su espectro y su modo de acción. Clindamicina: fármaco relevante en clínica odontológica por su gran efectividad frente a anaerobios y su gran capacidad de penetración n en estructuras óseas. Dada su eficacia, conviene reservarlo para infecciones serias, evitando su uso indiscriminado en casos triviales. Inconvenientes; administración n cada 6 horas y efectos secundarios gastrointestinales. 14
E-) ) AMINOGLUCÓSIDOS Activos frente a Gram negativos aerobios. Margen terapéutico muy estrecho (monitorización n y control de la función n renal), uso generalmente hospitalario. Administración n parenteral (im( im, iv) ) ya que son bases y vía v oral se absorben mal. Tratamiento de tuberculosis, brucelosis, infecciones por enterobacterias (que son, con frecuencia, resistentes a otros antibióticos). ticos). Estreptomicina: tuberculosis, meningitis (im) Neomicina: infecciones digestivas graves (vía a oral, no se absorbe) Nunca parenteral por su toxicidad. 15
Espectinomicina: tratamiento de infecciones por gonococos resistentes a penicilinas. Gentamicina. El más m s usado Efectos adversos: graves Ototoxicidad,, irreversible Nefrotoxicidad,, ojo en pacientes con insuficiencia renal Parálisis o bloqueo muscular Contraindicados en embarazo 16
3. Inhibidores de la síntesis s de ácidos nucleicos A-) QUINOLONAS Las nuevas quinolonas presentan un amplio espectro antibacteriano, buena absorción oral y escasa incidencia de reacciones adversas. Indicadas en infecciones de la piel (heridas y úlceras, generalmente en pacientes diabéticos) y de tejidos blandos, infecciones urinarias y respiratorias. No se usan en OE. Efectos indeseables: Alergias Contraindicadas en mujeres embarazadas y niños Ácido nalidíxico Norfloxacino Ciprofloxacino Ofloxacino Enoxacino 17
B-) ) NITROIMIDAZOLES Metronidazol Tinidazol Ornidazol Útiles frente a la mayoría a de agente anaerobios. OE: indicados en periodontitis,, raspaje y alisado y gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA). Su eficacia aumenta asociándolos a β-lactámicos (amoxicilina) o macrólidos (espiramicina). Efectos indeseables: en general son leves -Alteraciones gastrointestinales -Anorexia -Xerostomía Interacciones: - Efecto Antabus con el alcohol - Metronidazol inhibe el metabolismo de los anticoagulantes orales (disminuir la dosis de estos durante el tratamiento). 18
C-) ) RIFAMPICINA Profilaxis de meningitis. Efectos indeseables - Hepatotoxicidad - Alteraciones gastrointestinales - Nefrotoxicidad - Anemia hemolítica - Potente inductor enzimático (interacciones) 19
4. Inhibidores de la síntesis s de ácido fólicof A-) SULFAMIDAS Amplio espectro Gran afinidad por proteínas plasmáticas que condiciona numerosas interacciones farmacológicas, desplazan la bilirrubina perjudicando el desarrollo cerebral en el recién nacido ( (kernicterus) Tratamiento de infecciones respiratorias y urinarias Efectos indeseables: Alergias, alteraciones hematológicas, hepáticas, renales y digestivas 1) Sistémicas. Vía V a oral con efectos sistémicos micos: Sulfadiazina, Sulfisoxazol, Sulfametoxazol, Sulfadoxina 2) Insolubles. Efecto local intestinal: Sulfasalazina Tópicas. Tratamiento de quemaduras e infecciones cutáneas: Sulfadiazina argéntica 20
B-) TRIMETOPRIM Amplio espectro Infecciones urinarias y respiratorias Vía a oral e iv Alergias C-) ) TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL ( COTRIMOXAZOL) Asociación n sinérgica de ambos antibióticos ticos (Cotrimoxazol( es más s eficaz que la suma de ambos por separado). Uso: infecciones urinarias, neumonía, shigellosis( diarrea del viajero ). En OE: sialoadenitis. 21