1 CONCURSO DE CASOS CLÍNICOS DE NEUMOLOGÍA Sara Egea Puchades R2 Medicina Interna HOSPITAL DE SAGUNTO 06 de Febrero del 2014
2 CASO CLÍNICO 1 Varón de 85 años con antecedentes de : Hipertensión arterial Parkinsonismo. Fibrosis pulmonar (portador de oxígeno domiciliario con gafas nasales a 2l/minuto durante 16horas/día). Deterioro cognitivo moderado (último TAC mostraba signos de posible hidrocefalia normotensiva). Anemia crónica. Estenosis de arteria carotídea no significativa. Profesión: fontanero. Tratamiento crónico con Foli-doce, neupro, enalapril, Elorgan, Adiro, Duodart y Omeprazol.
3 MOTIVO DE CONSULTA El paciente acude por aumento de disnea basal de una semana de evolución, a mínimos esfuerzos y que ha precisado levantar el cabecero de la cama. No fiebre ni sensación distérmica. Tos escasa sin expectoración. Asocia dolor centrotorácico que sólo aparecía con los accesos de tos. No palpitaciones. No disminución de la diuresis ni aumento de edemas en mmii. No traumatismo torácico reciente. EXPLORACIÓN FÍSICA Sólo destacar a la auscultación pulmonar una disminución del murmullo vesicular en hemitórax izquierdo con crepitantes
4 RX TÓRAX Recuento células: 312/mm3 PMN 7% MN 93% Proteínas totales 4.5 g/dl Glucosa 90mg/dl LDH 164U/L ADA 26U/L Hematíes 14.100/mm3 Ph 7.37 BQ, AP y MICRO. Exudativo inespecífico
5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. TUMOR 2. TEP 3. TRAUMA
TAC TORÁCICO 6
7 ü CITOLOGÍA LP: líquido pleural hemático con histiocitos y células mesoteliales escasas que ocasionalmente adoptaban una disposición papilar. POCO ESPECÍFICO. ü PAAF : Sin signos de malignidad (mal procedimiento de la técnica? ). TTO PALIATIVO TORACOCENTESIS EVACUADORAS
8 CASO CLINICO 2 Varón de 53 años con antecedentes de: Diabetes Mellitus en tratamiento con antidiabéticos orales. Tricoleucemia en seguimiento por Hospital Clínico Universitario de Valencia que precisó hace años una esplenectomía. Fumador desde los 20 años de un paquete/día. De profesión administrativo, pero en su juventud trabajó durante 3 años en un taller de artillería, en contacto con el Amianto. Siempre usó protección. Sigue tratamiento crónico, únicamente, con Metformina.
9 MOTIVO DE CONSULTA El paciente acude por dolor torácico derecho que se irradia a escápula desde hace una semana. No mejoría con analgésicos y aumenta con la inspiración profunda y reflejo tusígeno. Mejora con la flexión ventral del cuerpo. Dificultad para conciliar el sueño por el dolor. Tos seca sin expectoración mucosa. Sensación disnéica ocasional. No fiebre ni sensación distérmica. No náuseas ni vómitos. EXPLORACIÓN FÍSICA: Anodina
TAC TORÁCICO 10
11 ESTUDIO POR PAAF Imágenes decidas por el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital de Sagunto. Dr. Blas Martínez. Gracias. Inmunohistoquimia - Calretinina + focal, - CK 5/6 Negativo, - Vimentina +++, - - P53 +. - Ki 67 +++ 57% Células
PET-TAC 12
13 MESOTELIOMA MALIGNO El mesotelioma maligno es un tumor derivado de las células mesoteliales ( pleura, peritoneo, túnica vaginal y pericardio. El 80% de los casos es en la pleura). Su incidencia está aumentando en Europa. La causa principal, es la exposición a asbesto. (fibras de eriotina y tremolita, el virus SV 40). El MP se diferencia en 4 estirpes anatomopatológicas: MP epitelial (tubulopapilar y epitelioide), MP sarcomatoso (como en el segundo caso clínico), mixto o bifásico y MP poco diferenciado. La diferenciación con el adenocarcinoma metastásico, suele ser difícil y requiere la aplicación de técnicas inmunohistoquímicas.
14 Adulto varón 50-60 años La exploración física suele ser anodina +/-presencia de matidez en la percusión torácica y la disminución de los ruidos respiratorios auscultatorios (derrame pleural), atelectasia pulmonar o a la infiltración pleural extensa. Acropaquias.
15 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Análisis (trombocitosis, mal Px). Pruebas de imagen: Rx tórax TAC (S >90%). RNM PET ( S 92%, E 75%). DIAGNÓSTICO Difícil, requiere de técnicas histológicas y de inmunohistoquimia (adenocarcinoma metastásico). Líquido pleural. Exudado (citología, bioquímica, micro). PAAF de lesión ( AP + Inmunohistoquimia). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tumor fibroso solitario Adenocarecinoma pleural. Metástasis pleurales. Linfomas. Lipomas.
16 ü Controvertido. ü Cirugía. ü Radioterapia. ü Quimioterapia. TRATAMIENTO
PREVENCIÓN- PROTECCIÓN 17
18 BIBLIOGRAFÍA Normativa SEPAR de Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease. Guideline 2010. Monografías de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica. Principios de Medicina Interna. Harrison tomo II. 17ª Edición. Tratado de Neumología. Madrid: Harcourt; 2001. p. 67.1-67.6. www.neumosur.com. Artículo de Mesotelioma pleural maligno.
19 MUCHAS GRACIAS