NEUMONÍAS DE REPETICIÓN EN VARÓN JÓVEN Y NO FUMADOR

Transcripción

1 LX SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA (SOMIMACA) NEUMONÍAS DE REPETICIÓN EN VARÓN JÓVEN Y NO FUMADOR Eva Oliver Galera, Javier Peinado Ródenas, Pablo León Atance, Alberto Gato Díez Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

2 Motivo de consulta Varón de 48 años trasladado desde otro centro para realización por parte del Servicio de Cirugía Torácica de drenaje por videotoracoscopia de empiema pleural.

3 Antecedentes personales Dislipemia e hiperuricemia de reciente diagnóstico (hace 3 meses) en tratamiento que no recuerda. No fumador. Bebedor de unos 40 gr/d en fines de semana. Neumonía derecha en 2011 y nuevo episodio de neumonía en 2012 sin que recuerde localización. No cirugías previas.

4 Enfermedad actual (1) Ingreso en otro centro 10 días antes por un cuadro de tos, fiebre y disnea, con dolor torácico derecho. Describía el dolor como punzante, en relación con los movimientos respiratorios, intenso, continuo e iniciado de repente con mala evolución inicial. Dos semanas antes había comenzado el cuadro con fiebre de hasta 39.5ºC sin tiritona ni escalofríos, añadiéndose posteriormente el dolor en costado derecho.

5 Enfermedad actual (2) Tras tratamiento antibiótico inicial que desconocemos, acude finalmente a otro centro donde es ingresado. Durante el ingreso se realiza Rx de tórax donde se aprecia un derrame pleural derecho. Posteriormente, un TAC donde se observa un derrame encapsulado con leve realce de la pleura, que podría estar en relación con empiema. Igualmente se observa una hepatización del parénquima pulmonar en LID con áreas de bajo valor de atenuación y algún área quística aislada que podría estar en relación con neumonía necrotizante o absceso pulmonar.

6 Enfermedad actual (3) Tras intento de drenaje guiado por TAC fallido, es remitido finalmente al Hospital General de Albacete para drenaje por videotoracoscopia programada con el Servicio de Cirugía Torácica. En el momento del ingreso en nuestro centro el paciente presenta tos con expectoración negro-parduzca sin fiebre y mínimo dolor en costado dcho. No dolor abdominal ni cambios en el hábito intestinal. No síndrome miccional. No exantemas, petequias ni ninguna otra clínica cutánea. A su llegada se encontraba en tratamiento antibiótico con ceftriaxona, clindamicina y vancomicina.

7 Exploración física Paciente con buen estado general. Bien nutrido, hidratado y perfundido, con coloración normal de piel y mucosas. Tª: 37,2ºC. PA: 101/67. FC: 89 lpm. Sat. O2: 96%. Cabeza y cuello: no adenopatías. Resto normal. AC: rítmica sin soplos ni extratonos. AP: murmullo vesicular disminuido en base derecha y crepitantes escasos a ese nivel. Abdomen: blando y no doloroso a la exploración, sin masas ni megalias. Extremidades inferiores: no edemas ni signos de TVP. No exantemas ni petequias.

8 Pruebas complementarias ECG: RS a 90 lpm, eje normal. Onda Q en III con mínimo aplanamiento de la onda T en esa derivación y sin otras alteraciones en su trazado.

9 Pruebas complementarias Bioquímica: GOT 45 U/L, GPT 72 U/L, resto de parámetros normales. Proteínas 7.7 g/dl (Albúmina 3.3 g/dl) PCR mg/l Hemograma: Hemoglobina 12,3 g/dl (VCM 88 fl). Plaquetas /mcl. Leucocitos 10040/mcl (8010 PMN). Coagulación: normal. Hemocultivos: negativos

10 Pruebas complementarias Cultivo de líquido pleural: Cultivo aerobio negativo. Tinción para BAAR negativa. Cultivo de hongos, nocardia y micobacterias negativo. Líquido pleural: ph 6.90, LDH 3401 UI/L, proteínas 4.6 g/l, glucosa 27 mg/dl. Leucocitos 298/mcl (PMN 95%, MN 5%), Hematíes 1438/mcl. Cultivo negativo.

11 Radiografía de tórax: 9/02/2011

12 Radiografía de tórax: 9/02/2011

13 Radiografía de tórax: 21/01/2012

14 Radiografía de tórax: 21/01/2012

15 Rx de tórax: ingreso HGA (13/2/14).

16 Rx de tórax ingreso HGA (13/2/14).

17 EN RESUMEN - Varón de 48 años con hábito enólico leve. - Neumonía recurrente en la misma localización. Cuadro actual Imágenes radiológicas (TAC) compatible con neumonía necrotizante o absceso pulmonar en hemitórax derecho. Líquido pleural compatible con empiema. Datos analíticos de proceso inflamatorio activo. Cultivos negativos.

18 Diagnóstico diferencial de las neumonías recurrentes

19 Qué es una neumonía recurrente? Se considera recurrente una neumonía cuando aparecen dos episodios en un periodo de un año o tres o más en cualquier tiempo, con recuperación entre cada uno de los episodios

20 Causas de neumonía recurrente Aspiración - Enfermedad del SNC - Trastornos musculares - Alteraciones esofágicas Enfermedades congénitas - Sd Mounier-Kühn Inmunodeficiencias - Primarias: IDVC, déficit IgA. - Adquiridas: VIH. Tromboembolismo recurrente Disfunción mucociliar - Fibrosis quística - Disfunción mucociliar primaria.

21 Causas de neumonía recurrente Aspiración - Enfermedad del SNC - Trastornos musculares - Alteraciones esofágicas Enfermedades congénitas - Sd Mounier-Kühn Inmunodeficiencias - Primarias: IDVC, déficit IgA. - Secundarias: VIH. REGIONES PULMONARES DIFERENTES Tromboembolismo recurrente Disfunción mucociliar - Fibrosis quística - Disfunción mucociliar primaria.

22 Causas de neumonía recurrente Aspiración - Enfermedad del SNC - Trastornos musculares - Alteraciones esofágicas Enfermedades congénitas - Sd Mounier-Kühn Inmunodeficiencias - Primarias: IDVC, déficit IgA. - Secundarias: VIH. REGIONES PULMONARES DIFERENTES Tromboembolismo recurrente Disfunción mucociliar - Fibrosis quística - Disfunción mucociliar primaria.

23 Causas de neumonía recurrente en la misma región pulmonar Obstrucción intraluminal Obstrucción extraluminal Malformaciones congénitas Cuerpo extraño Neoplasias Adenopatías Secuestro pulmonar Quiste broncogénico Malformación adenomatoide quística Bronquiectasias Focales

24 Evolución Cirugía Torácica 13/02/14: Toracoscopia de limpieza con colocación de tubo de drenaje torácico y Pezzer. Completar tratamiento antibiótico y TC de control en 3 meses.

25 Evolución Angio-TC (18/02/14): Se observa un vaso arterial que se origina de aorta torácica en D8 y se dirige caudalmente hasta D10 aproximadamente donde se visualiza un ovillo vascular con calcificaciones puntiformes regionales, paraaórtico derecho, adyacente a LID pulmonar. Todo ello podría estar en relación con un secuestro pulmonar, sin poder descartar una malformación vascular subyacente.

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31 Junio de 2014

32 Evolución Octubre/14 Intervención quirúrgica: Lobectomía inferior derecha por toracotomía lesión de 5 cm compatible con malformación pulmonar. Biopsia intraoperatoria: hallazgos histológicos compatibles con malformación pulmonar. No lesiones sugestivas de malignidad.

33 Anatomía patológica: Biopsia pulmonar: Evolución A) Pieza de lobectomía pulmonar inferior derecha DIAGNÓSTICO que presenta ANOTOMOPATOLÓGICO fibrosis con acúmulos linfoides, macrófagos y espacios aéreos de diferente Compatible tamaño, con SECUESTRO revestido porpulmonar epitelio cúbico o cilíndrico ciliado. INTRALOBAR La pleura muestra vasos hiperémicos y tejido conectivo laxo con células inflamatorias mononucleadas. B) Adenopatía interlobar sin evidencia de malignidad.

34 SECUESTRO PULMONAR INTRALOBAR EN L.I.D. COMPLICADO CON EMPIEMA PLEURAL.

35 Secuestro pulmonar. Masa de tejido pulmonar displásico, no funcionante y sin conexión con el árbol traqueobronquial. 0,15-6.4% de las malformaciones congénitas pulmonares. 2-3 veces más frecuente en varones. Edad de presentación: 40 años.

36 Clasificación anatómica INTRALOBARES 70-80% EXTRALOBARES 20-30% Asociación con anomalías congénitas.

37 La irrigación procede de una arteria anómala sistémica desde la aorta torácica descendente (74%), de la aorta abdominal (21%) o de algunas de sus ramas. El suministro arterial doble es raro pero puede ocurrir en el 15 % de los casos. El drenaje venoso puede ocurrir vía pulmonar o sistémica (vena ácigos en el 80% casos). La localización más frecuente son los segmentos mediales de los LLII, en contacto con el diafragma, generalmente en el lado izquierdo (60% SPI y 90% SPE)

38 La visualización del aporte anómalo arterial sistémico para el pulmón secuestrado (TC/Angio-TC o RM) es el diagnóstico clave. La arteriografía ha quedado relegada a un papel anecdótico. Tratamiento de elección: exéresis quirúrgica.

39 GRACIAS