Pág. 1 de 14 1. OBJETIVO: Establecer el manejo unificado y racional de los antimicrobianos en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira para los pacientes infectados o con sospecha razonable de infección, con la finalidad de asegurar la mejor calidad de la atención médica al menor costo. 2. ALCANCE: Esta guía aplica a todo el paciente que por su estado clínico requiera la administración de antimicrobianos en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira. 3. RESPONSABLES: Es responsabilidad de los jefes de las Unidades Básicas de Negocio UBN y de las enfermeras coordinadoras, la implementación de esta guía y asegurar la socialización de la misma. Los jefes asistenciales y los dueños de los procesos tienen autoridad para implementar los planes de mejoramiento, controlar las desviaciones en el proceso y asignar las responsabilidades de este control. El Comité de Infecciones (COIN) y el Comité de Vigilancia Epidemiológica (COVE), tienen autoridad para evaluar la adherencia a esta guía. 4. NORMATIVIDAD APLICABLE El Centro para el Control de Enfermedades (CDC). El Comité Asesor de Control de Prácticas de Prevención de Infecciones en Hospitales del CDC (HICPAC).
Pág. 2 de 14 5. CONTENIDO ESPECIFICO 5.1. DEFINICIÓN DE CASO Paciente a quien se le haya documentado una infección o cuya sospecha sea razonable desde el punto de vista clínico por los signos de respuesta inflamatoria sistémica o aun sin ella en pacientes inmunodeprimidos. Esta guía no aplica para los casos de profilaxis antimicrobiana preoperatoria o de otro tipo de profilaxis. 5.2. DETECCIÓN Determinar el riesgo de infección de acuerdo a los criterios clínicos y epidemiológicos en pacientes comunitarios o de estancia hospitalaria o nosocomial mayor de 48 horas. 5.3. DIAGNÓSTICO Pacientes con criterios de infección intraabdominal, sepsis de origen no conocido, infección del tracto urinario, infección de piel y tejidos blandos y neumonía, de acuerdo a los criterios de la CDC, nosocomial o comunitaria. No se incluyen en esta guía la infección del sistema nervioso central. 5.4. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO La medida más importante en el control de la infección es el drenaje del foco incluyendo el retiro de catéteres innecesarios o la cirugía en los casos que aplica. 5.5. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SEGÚN CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA El tratamiento antibiótico se define de acuerdo a las siguientes variables: Sitio de la infección. Microorganismo más probable. Mecanismos de resistencia antimicrobiana del germen. Epidemiología de la resistencia antimicrobiana en la Institución. Estado clínico del paciente, evidencia I, recomendación A. Antibióticos con la menor presión selectiva.
Pág. 3 de 14 5.6. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Drenaje del foco infeccioso en los casos en que aplica, evidencia III, recomendación B. 5.7. POLÍTICA DE USO RACIONAL 1. Adquirir solo moléculas originales para los antibióticos. 2. Restringir el uso de las cefalosporinas de tercera generación (Ceftazidima, Ceftriaxona y Cefotaxime), de monobactámicos (Aztreonam) y de quinolonas (Ciprofloxacina) por su gran capacidad de seleccionar producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEEs), y Betalactamasas tipo AmpC C, evidencia I, recomendación A. La ceftriaxona solo se podrá usar para los siguientes eventos: a. Infección documentada clínicamente del SNC. b. Profilaxis de la infección del SNC en trauma penetrante. El Aztreonam está indicado para infecciones por enterobacterias no productoras de BLEEs en pacientes alérgicos a los Beta-lactámicos y con riesgo alto de disfunción renal a las dosis más altas y por el tiempo más corto posible (2g EV c/8 horas). 3. Restringir los Carbapenems para uso exclusivo en las Unidades de Cuidados Intensivos y en los siguientes casos: a. Como tratamiento definitivo por 14 días en los casos en que se documenta infección por Pseudomona sensible a carbapenem. b. Empíricamente en sepsis severa o shock séptico (cuando se sospecha por clínica infección por Pseudomona) mientras llegan los resultados de cultivos. Luego de la identificación del germen se podrá de-escalar si se demuestra la posibilidad de utilizar un antibiótico de menor espectro. c. Como tratamiento definitivo en sepsis por Acinetobacter baumannii sensible a carbapenem.
Pág. 4 de 14 4. Los antibióticos profilácticos no deben durar más de 24 horas. El antibiótico de elección como profilaxis por su espectro y comportamiento PD/PK en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos que no comprometen el tracto gastrointestinal es la Cefazolina, y en los procedimientos que comprometen colón o senos paranasales el antibiótico de elección es la Ampicilina- Sulbactam. Evidencia I, recomendación A. 5. En caso de sospecha de infección por estafilococo MRSA iniciar con vancomicina. El uso de la oxacilina estará supeditado a la documentación microbiológica de infección de estafilococo oxacilino sensible. 6. La selección adecuada del primer antibiótico en una infección es determinante primordial en la mortalidad de varias infecciones, principalmente pulmonar y bacteremia. Evidencia I, recomendación A. 7. El inicio de antibiótico en sospecha de infección debe estar precedido de la búsqueda del foco, recolectar muestra para estudio microbiológico. En los casos severos, con sepsis y que no se conoce la fuente de la infección, se toman las muestras para estudio microbiológico, se inicia antibiótico de amplio espectro. Evidencia I, recomendación A. 8. Fomentar el lavado de manos en todas las áreas y el seguimiento estricto de las respectivas medidas de aislamiento. 9. Organizar y participar en los eventos de Educación Médica Continuada sobre el uso adecuado de antibióticos.
Pág. 5 de 14 6. INDICADORES DE EVALUACIÓN DE LA GUÍA % de aplicación: No. De tratamientos ajustados a la guía No. De tratamientos totales % de eficiencia: No. De tratamientos adecuados No. De tratamientos totales % de incumplimiento: No. De tratamientos restringidos No. De tratamientos totales 7. ACTUALIZACIÓN Con base en la información epidemiológica de la Institución, será responsabilidad del Comité de Infecciones de la Institución la revisión y la actualización cada año.
Pág. 6 de 14 8. MANEJO 8.1. INFECCIONES INTRAABDOMINALES Profilaxis quirúrgica Para cirugía abdominal Ampicilina/Sulbactam: 3 g 20 minutos a 1 hora antes de la incisión. 3 g intraoperatoria, si la duración de la cirugía excede las 4 horas y c/8 horas por 2 dosis más. Comentario: El tiempo de administración del antibiótico no debe exceder las 24 horas post-operatorias. Infección leve o con foco removible Infección localizada con bajo inóculo bacteriano. No hay necesidad de cubrir P.aeruginosa, Enterococo u otra bacteria multirresistente. Si existe un inoculo mayor, factores de riesgo en el paciente de sepsis de origen abdominal. Ampicilina/Sulbactam: 3 g c/6 horas (1ra opción por costo-beneficio). Pasar a: Ertapenem: 1 g/día (unidosis) Comentario: Suspender a las 48 horas después que el paciente no presente fiebre, ni leucocitosis. El tratamiento no debe exceder los 5 días. Preferir la combinación Ampicilina/Sulbactam por tener baja toxicidad otica y renal. El Ertapenem tiene mejor penetración y mayor espectro para gérmenes gram negativos que otras opciones terapéuticas.
Pág. 7 de 14 Infección moderada Mayor inóculo bacteriano (más de un cuadrante y evento de ileon para abajo) y/o con peritonitis generalizada y síntomas sistémicos (fiebre y leucocitosis) y/o paciente con enfermedad de base como diabetes mellitus o insuficiente renal. Ertapenem: 1g/día (unidosis) ó Cefoperazona Sulbactam: 1,5 g c/6 horas (si se sospecha Acinetobacter o compromiso biliar en paciente Diabético) Comentario: Tratamiento máximo de 7 días. En infecciones moderadas de deberá considerar las limitaciones de los aminoglucocidos (toxicidad, mala distribución en los tejidos y la penetración en los abscesos) y de las Quinolonas por la alta resistencia a la E.coli. La Ceftriaxona selecciona Beta-lactamasas de Espectro Extendido (BLEEs) llevando a epidemias hospitalarias, además su uso selecciona mutantes de-reprimidos en el grupo de las bacterias productoras de AmpC como el Enterobacter, Citrobacter, Serratia y Morganella entre otras. El Ertapenem aumenta el cubrimiento para enterobacterias resistentes a las opciones terapéuticas anteriores, tiene potente espectro anti anaerobio y para gram positivos. No cubre Pseudomona aeruginosa, ni Acinetobacter (lo cual no es necesario en este grupo), requiere menor dosificación (dando la posibilidad de manejo en casa), por lo tanto se convierte en la mejor opción terapéutica en este tipo de infecciones. Infección nosocomial o por sobreinfección con Bacterias resistentes Peritonitis terciaria. Historia previa de uso o falla a los Meropenem: 2 g c/8 horas antibióticos anteriores y sospecha de ó bacterias nosocomiales resistentes a los Cefepime: 2 g c/8 horas + Metronidazol: antibióticos previos como: Pseudomona 500 mg c/8 horas. aeruginosa y Enterococo. ó Piperacilina Tazobactam: 4, 5 g c/8 horas en infusión prolongada de 3 a 4 horas. Si hay sospecha o documentación de infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) o Acinetobacter baumannii SIN bacteremia o Neumonía nosocomial. Tigeciclina: Dosis inicial de 100 mg, seguida de 50 mg c/12 horas por infusión durante 30 a 60 minutos.
Pág. 8 de 14 Comentario: Esta terapia debe estar guiada por un reporte de cultivo positivo con su respectivo antibiograma. Las dosis iniciales se desescalan a las 72 horas según cultivos o se disminuirá el espectro. Administrar el tratamiento hasta la resolución completa de los signos y síntomas. Se recomienda la Tigeciclina SOLO para infecciones moderadas sin bacteremia (pues el pico de concentración en sangre es bajo y hay posibilidad de fallas terapéuticas) por cubrir adecuadamente, cocos gram positivos (MRSA y EVR entre otros), gram negativos (excepto Pseudomona, Proteus y Providencia), anaerobios y microorganismos atípicos; también patógenos resistentes por BLEE y AmpC. Elija el antibiótico más fármaco-económico. 8.2. SEPSIS DE ORIGEN NO CONOCIDO Tratamiento empírico En presencia de un cuadro séptico con foco no conocido. Si hay presencia de catéter o cirugía cardiovascular previa o se sospecha foco en catéter, válvula o prótesis. Si el paciente se deteriora en 48 o 72 horas y presenta factores de riesgo (estancia en UCI, presencia de catéter, nutrición parenteral, inmunosupresión, neutropenia, cáncer), considerar fungemia, iniciar antifungicos hasta el reporte de los cultivos. Si no hay mejoría o sospecha de toxicidad renal: Si el reporte de los hemocultivos es negativo para Estafilococo resistente a la oxacilina o el foco no está en el catéter. Piperacilina Tazobactam: 4,5 g c/8 horas o Cefepime: 2 g c/ 8 horas + Amikacina: 1 g x día x 3 a 4 días, en infusión prolongada a 3 horas. Adicionar: Vancomicina: 1 g c/12 horas Iniciar: Anfotericina B Iniciar: Anidulofungina: 200 mg dosis inicial y luego 100 mg c/ 24 horas. Suspender la Vancomicina
Pág. 9 de 14 Con reporte de Cultivo positivos para: Estafilococo sensible a la oxacilina Estafilococo resistente a la oxacilina, en pulmón Enterobacterias BLEEs - Enterobacteria BLEEs + Cambiar la Vancomicina por oxacilina o dejar el Beta-lactámico Iniciar Linezolid: 600 mg c/12 horas. Escoger el antibiótico de mayor potencia, menor MIC y menor espectro. Iniciar Ertapenem 1 g/día. Comentario: En caso de bacteria o sepsis por Beta Lactamasas de Espectro Extendido (BLEEs) o por bacterias hiperproductoras o derepresoras de AmpC como la Serratia, la Morganella, el Citrobacter y el Enterobacter, deberá iniciarse un Carbapenem (Ertapenem idealmente por no ejercer presión selectiva contra P.aeruginosa). Se sugiere además interconsulta con el infectólogo. 8.3. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Infección no complicada de la comunidad Afebril sin signos o síntomas sugestivos de infección urinaria no complicada Nitrofurantoina: 100 mg c/ 6 horas por 5 a 7 días ó Trimetropim Sulfa: 800 mg c/ 12 horas por 3 días. ó Cefalosporina de 1ra o 2ra generación. Comentario: La sensibilidad reportada en múltiples centros del país a la Nitrofurantoina es del 95%, también se han reportado altas sensibilidades a las Cefalosporinas de 1ra y 2da generación. Se recomienda evitar el uso de Quinolonas (Ciprofloxacina) ya que su resistencia se encuentra entre el 20 y 40% lo cual limita su uso empírico. Se debe solicitar siempre un citoquímico de orina, si es patológico solicitar el urocultivo y el antibiograma para establecer parámetros epidemiológicos de la comunidad.
Pág. 10 de 14 Infección complicada Pielonefritis aguda no obstructiva Con cultivo positivo para Pseudomona aeruginosa Ertapenem: 1 g c/24 horas Iniciar Cefepime: 2 g c/8 horas. ó Piperacilina Tazobactam: 4.5 g c/6 horas, en infusión prolongada de 3 horas. Comentario: El Ertapenem permite un tratamiento de unidosis y presenta mayor actividad que las quinolonas o la ceftriaxona para gérmenes gram negativos de la comunidad. Se podrá pasar a una Quinolonas una vez se tenga el reporte del urocultivo del antibiograma que demuestre sensibilidad. 8.4. INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS ( Pie Diabético ) Infección leve Si es de la comunidad y sin uso previo de antibióticos Si es nosocomial o con uso previo de antibióticos Dicloxacilina u Oxacilina: 2 g c/ 4 horas o Cefazolina: 2 g c/ 6 horas Clindamicina: 600 g c/6 horas + Ciprofloxacina: 600 g c/12 horas Comentario: En este tipo de infecciones hay predominio de gérmenes gram positivos tipo Estafilococos aureus y Estreptococos.
Pág. 11 de 14 Infección moderada Paciente con tratamiento antibiótico previo con Quinolonas o Ampicilina/sulbactam Celulitis del pie o hasta el tobillo Ulceración profunda o penetrante Absceso plantar Osteomielitis aguda Sin sospecha de P.aeruginosa Presencia de signos y síntomas sistémicos Ertapenem: 1 g c/24 horas o Tigeciclina: Dosis inicial de 100 mg, seguida de 50 mg c/12 horas por infusión durante 30 a 60 minutos. Comentario: Aumentar el cubrimiento para gérmenes gram negativos de la comunidad y anaerobios. La primera opción terapéutica es el Ertapenem por su espectro antimicrobiano (incluyendo gérmenes productores de BLEEs como Klebsiella y E. coli o AmpC como el Enterobacter, la Serratia, el Citrobacter y la Morganella, es unidosis y permite el manejo en casa) y la Tigeciclina como segunda opción (en pacientes alérgicos a B-lactámicos, con carbapenemasas o con infección mixta con MRSA o VRE). Infección severa Celulitis severa Gangrena, fasciitis necrozante Sepsis clínica Ampicilina- Sulbactam: 3 g c/6 horas + Clindamicina: 600 mg c/ 8 horas + Gentamicina: 3 a 5 mg/kg/día o Piperacilina / Tazobactam: 4,5 g c/6 horas o Meropenem: 2 g c/8 horas, en infusión prolongada de 3 horas. Comentario: En este tipo de infección hay que aumentar el cubrimiento para gram negativos resistentes como la Pseudomona e incluir gérmenes gram positivos, anaerobios y tener en cuenta la presencia de Enterococo. Si en el reporte del cultivo de evidencia la presencia de Enterococo adicionar gentamicina a Piperacilina/tazobactam o Ampicilina + Gentamicina al Meropenem; tener cuidado con la toxicidad del aminoglucósido en el paciente diabético. El tratamiento será guiado por el reporte de cultivo positivo, se deberá garantizar un tratamiento de calidad y mayor costo-beneficio para el paciente.
Pág. 12 de 14 8.5. NEUMONÍA NOSOCOMIAL Temprana Sin tratamiento previo de antibióticos Con hospitalización menor o igual a 4 días y uso previo de antibióticos Ampicilina- Sulbactam: 3 g c/ 6 horas Iniciar: Ertapenem: 1 g c/24 horas Comentario: No se recomienda el uso de Ceftriaxona por selección de BLEEs y de cepas de-reprimidas productoras de AmpC. Existe alta resistencia de E. coli (20-60%) a quinolonas. Tardía Más de 5 días de hospitalización y si hay presencia de gérmenes multirresistente tales como Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae BLEEs y Acinetobacter sp. Con la presencia de Staphylococcus aureus meticilino resistente y neumonía necrotizante o sepsis. Cefepime: 2 g c/8 horas ó Meropenem: 2 g c/ 8 horas, en infusión prolongada de 3 horas. Iniciar: Linezolid: 600 mg c/12 horas. Comentario: Cefepime puede ser una opción terapéutica por disminución en la selección de BLEEs, mayor actividad grupo AMPCES que Piperacilina/tazobactam (Aeromona, Morganella, Providencia, Citrobacter, Enterobacter y Serratia)n y baja selección de resistencia en Pseudomona aeruginosa. Además su uso 2 g c/12 horas es más fármaco-económico.
Pág. 13 de 14 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Cursio D., Belloni R., Silva J., Acosta V., Fernández F. Mortalidad atribuible a neumonía asociada a ventilación mecánica por Acinetobacter spp. Multirresistente. Medicina Intensiva 2006; 23(3):83. 2. Cursio D. Uso de Antibióticos en Unidades de Cuidado Intensivo.2007; 1-52. 3. Álvarez Moreno., Rosenthal VD., Olarte N., Villamil Gómez W., Sussman O., Garzón Agudelo J., et al. Device - Associated Infection Rate and Mortality in Intensive Care Units of 9 Colombian Hospitals: Findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium. Infect Control Hosp Epidemiology 2006; 27:349-356. 4. Center for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infections Surveillance System Report, data summary from January 1002 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004; 32:470-85. 5. Villegas MV., Impacto Clínico y Económico de Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter baumannii Carbapenem Resistentes en 13 Hospitales de Tercer Nivel en Colombia. 2008; 1:19.
Pág. 14 de 14 10. APROBACIÓN ELABORO REVISÓ APROBO Nombre: Comité de Infecciones Nombre: Dra. María Virginia Villegas Infectóloga CIDEIM Nombre: Dr. Mauricio Arias Flórez Subgerente Asistencial Firma: Firma: Firma: Vigente a partir del 15 de febrero de 2009