Prevencin Secundaria Cardiovascular: Objetivos de Presin a Alcanzar Antonio Coca Instituto de Medicina y Dermatología Servicio de Medicina Interna General. Unidad de Hipertensin Hospital Clínico (IDIBAPS). Universidad de Barcelona SEC 211 Maspalomas, 22 de Octubre de 211
Riesgo Residual en el Continuo HVI > Grosor IM Infartos lacunares Microalbuminuria Cardiovascular 3% 4% IAM, Angina Ictus Insuficiencia cardiaca Insuficiencia Renal Arteriopatía Periférica HTA Episodios reincidentes no mortales 1% 5% 2% Arteriosclerosis Remodelado vascular Hipertensin Obesidad Dislipemia Diabetes HTA HTA HTA HTA IR terminal Dialisis Demencia Muerte 5% % Riesgo CV a 1 años Zanchetti A. Nat Rev Cardiol 21; 7: 66-67
Estratificacin del Riesgo Vascular para Establecer el Pronstico Normal PAS 12-129 PAD 8-84 Normal alta PAS 13-139 PAD 85-89 Grado 1 PAS 14-159 PAD 9-99 Grado 2 PAS 16-179 PAD 1-19 Grado 3 PAS 18 PAD 11 Sin FRCV adicionales Riesgo de Referencia Riesgo de Referencia Riesgo Bajo Adicional Riesgo Moderado Riesgo Alto 1 2 FRCV adicionales Riesgo Bajo Adicional Riesgo Bajo Adicional Riesgo Moderado Riesgo Moderado Riesgo Muy Alto 3 más FRCV, SM, LOD Diabetes Riesgo Moderado Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Muy Alto Enfermedad CV o renal establecida Riesgo Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 1 años: Framingham SCORE < 15% 15-2% 2-3% > 3% < 4% 4 5% 5-8% > 8% Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 29; 27: 2121-2157
Riesgo Cardiovascular en España Estudio DICOPRESS Muestra de 22.639 pacientes (>18 años) atendidos en España Sin FRCV adicionales 1 2 FRCV adicionales 3 más FRCV, SM, LOD Diabetes Normal PAS 12-129 PAD 8-84 Normal alta PAS 13-139 PAD 85-89 Grado 1 PAS 14-159 PAD 9-99 Grado 2 PAS 16-179 PAD 1-19.2% Más.6% del 6%.7% de los.2% HTA visitados en Atencin 2.% Primaria 4.9% son de alto 1.5% o muy alto 4.9% riesgo CV por lesin silente 3.2% o enfermedad 7.1% 16.8% clínica 1.% Grado 3 PAS 18 PAD 11.1% 1.1% 2.7% Enfermedad CV o renal establecida 3.% 5.9% 14.3% 8.7% 3.% Martin Baranera, Coca et al. Med Clin (Barc) 27; 129: 247-251
Descenso de Presin y Reduccin Global del Riesgo Cardiovascular Normal PAS 12-129 PAD 8-84 Normal alta PAS 13-139 PAD 85-89 Grado 1 PAS 14-159 PAD 9-99 Grado 2 PAS 16-179 PAD 1-19 Grado 3 PAS 18 PAD 11 Sin FRCV adicionales 1 2 FRCV adicionales 3 más FRCV, SM, LOD Diabetes Enfermedad CV o renal establecida PA 134/86 PA 186/14 Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 1 años: Framingham SCORE < 15% 15-2% 2-3% > 3% < 4% 4 5% 5-8% > 8% Coca A. Cardiovasc Risk Factors 24; 13: 263-272
Descenso de Presin y Reduccin Global del Riesgo Cardiovascular Normal PAS 12-129 PAD 8-84 Normal alta PAS 13-139 PAD 85-89 Grado 1 PAS 14-159 PAD 9-99 Grado 2 PAS 16-179 PAD 1-19 Grado 3 PAS 18 PAD 11 Sin FRCV adicionales 1 2 FRCV adicionales 3 más FRCV, SM, LOD Diabetes Enfermedad CV o renal establecida Cuanto más baja mejor PA 128/78 PA 134/86 PA 146/96 Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 1 años: Framingham SCORE < 15% 15-2% 2-3% > 3% < 4% 4 5% 5-8% > 8% Coca A. Cardiovasc Risk Factors 24; 13: 263-272
Estudio HOT: Pacientes Diabéticos Episodios mayores mortales y no mortales 3 25 RRR 51% p=.5 PAD final 85,2 ± 5,1(n= 51) PAD final 81,1 ± 5,3 (n= 49) Episodios por 1 pacientes/ año 2 15 1 5 PAD 4,1 (mmhg) RRR 66% p=.1 PAD 9 85 8 Morbilidad cardiovascular PAD 9 85 8 Muerte cardiovascular Hansson et al. Lancet 1998; 351: 1755-1762
Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos con % Cardiopatía Isquémica: estudio INVEST 1 4 9 Incidencia de ictus (%) 8 7 6 5 4 3 2 1 Riesgo relativo de ictus (n = 22576; seguimiento 2,7 años) 11 11-119 12-129 13-139 14-149 15-159 16-169 17-179 18 PAS media durante 2,7 años (mm Hg) 3 2 1 RR Coca A et al. Stroke 28; 22: 343-348
Riesgo ajustado a los 4,5 años Riesgo de Ictus y PAS en Hipertensos de Alto Riesgo: estudio ONTARGET Hazard Ratio, Intervalo Confianza 95% 3 25 2 15 1 5 Ajustado para 2 variables basales 1 8 6 4 2 112 121 126 13 133 136 14 144 149 16 Deciles de PAS durante el tratamiento (mmhg) Sleight et al. J Hypertens 29; 27: 136-1369
Presin Arterial Alcanzada en el Estudio ADVANCE 4 134.7 14.3 11.14 pacientes con DM-2 (normo o hipertensos) tratados durante 4,3 años Incidencia ajustada por 1 personas/año (%) 3 2 1 Complicaciones macrovasculares Complicaciones microvasculares Reduccin media PAS - 5.6 mmhg 9% (p<.4) ADV 11 12 13 14 15 16 17 Mortalidad 14% (p<.3) PAS (mmhg) Patel et al. Lancet 27; 37: 829-84
Reduccin de PA y Prevencin Cardiovascular en Pacientes Diabéticos 17 5 162 PAS inicial y alcanzada (mmhg) 16 15 14 153 31 155 154 34 34 145 144 4 148 145 25 143 14 139 138 137 4 3 2 % Reduccin Eventos CV 13 134 132 1 8 128 12 S. Eur DM SHEP DM UK PDS HOT DM HOPE ADV ABCD HT ABCD NT Zanchetti et al. J Hypertens 29; 27: 923-934
Presin Arterial Alcanzada en el estudio ACCORD 4 133.5 139.2 4.733 pacientes con DM-2 tratados 8 años Incidencia ajustada por 1 sujetos/año (%) 3 2 Complicaciones macrovasculares (IAM, Ictus, muerte CV) 1 Stand 11 12 13 14 15 16 17 PAS (mmhg) N Eng J Med 21; 362: 1575-1585
Presin Arterial Alcanzada en el estudio ACCORD 4 119.3 139.2 4.733 pacientes con DM-2 tratados 8 años Incidencia ajustada por 1 sujetos/año (%) 3 2 Complicaciones macrovasculares (IAM, Ictus, muerte CV) Δ PAS - 14.2 mmhg 1 Intensive Stand 11 12 13 14 15 16 17 PAS (mmhg) HR.89 [IC 95%.73-1.7] N Eng J Med 21; 362: 1575-1585
Pacientes con Eventos (%) Pacientes con Eventos (%) 2 15 Presin Arterial Alcanzada y Prevencin Cardiovascular en el estudio ACCORD Objetivo Primario IAM, Ictus o Muerte CV HR =.89 IC 95% (.73-1.7) 11% 2 15 Objetivo Secundario Ictus mortal y no mortal HR =.59 IC 95% (.39-.89) NNT en 5 años = 89 Estándar Intensivo 1 1 5 1 2 3 4 5 6 7 8 Años Post-Randomizacin Estándar Intensivo 5 1 2 3 4 5 6 7 8 Años Post-Randomizacin 41% N Eng J Med 21; 362: 1575-1585
Reduccin de Presin y Prevencin Secundaria de AVC Estudio PROGRESS Subtipos de AVC Tto Placebo (n= 391) (n= 354) Mejor Tto Mejor Placebo Reduccin RR (IC 95%) Fatal 123 181 33% (15-46) No fatal 21 262 24% (9-37) Isquémico 246 319 24% (1-35) Hemorrágico 37 74 5% (26-67) No filiado 42 51 18% (-24-45) Total 37 42 28% (17-38).5 1. 1.5 2. PROGRESS. Lancet 21; 358: 133-141
Reduccin de Presin y Prevencin Prevencin Ictus Secundaria de Ictus Estudio PROGRESS Trat Placebo (n= 251) (n= 354) Mejor trat Mejor placebo RR (IC 95%) reduccin Combinacin Monoterapia Hipertensos No-Hipertensos Total 15 157 163 144 37 255 165 235 185 42 43% (3-54) 5% (-19-23) 32% (17-44) 27% (8-42) 28% (17-38) Reduccin PA vs placebo: Monoterapia: 4.9/2.8 mmhg Combinacin: 12.3/5. mmhg.5 1. 2. PROGRESS. Lancet 21; 358: 133-141
Reduccin de PA y Prevencin Cardiovascular en Pacientes con AVC 16 5 15 149 43% 4 PAS inicial y alcanzada (mmhg) 14 13 29% 144 28% 141 132 143 13 138 134 14 136 3 2 1 % Reduccin Ictus 12 PATS All Comb 5% Mono 5% PROF PROGRESS Zanchetti et al. J Hypertens 29; 27: 923-934
Cuál es la Presin Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? The PRavastatin Or atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction (PROVE IT-TIMI) 22 trial 4162 pacientes incluidos tras un IAM Aleatorizados a Pravastatina 4 o Atorvastatina 8 mg/d Seguimiento entre 18-36 meses PAS y PAD promedio durante el seguimiento categorizados en intervalos de 1 mmhg Objetivo primario: compuesto de mortalidad total, IAM, hospitalizacin por angina inestable, revascularizacin a 3 días, y AVC Objetivo secundario: compuesto de mortalidad coronaria, IAM no mortal, o revascularizacin Bangalore et al. Circulation 211; 122: 2142-2151
Incidencia del Objetivo Primario (%) 6 5 4 3 2 1 Cuál es la PAS Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? Incidencia y riesgo ajustado para el Objetivo Primario en funcin de la PAS promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22 Riesgo Relativo ajustado (variables basales, efecto del tratamiento, PCR-hs, LDL-C) Nadir 136 mmhg Objetivo Primario: 1 (24%) 6 5 4 3 2 1 Riesgo Relativo ajustado <1 >1-11 >11-12 >12-13 >13-14 >14-15 >15-16 > 16 Presin Sistlica, mmhg Bangalore et al. Circulation 211; 122: 2142-2151
Riesgo relativo ajustado Cuál es la PAS Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? Riesgo Relativo ajustado para el Objetivo Primario en funcin de la PAS basal o del promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22 5 4 PAS promedio en seguimiento PAS basal 3 2 1 <1 >1-11 >11-12 >12-13 >13-14 >14-15 >15-16 > 16 Presin Sistlica, mmhg Bangalore et al. Circulation 211; 122: 2142-2151
Incidencia del Objetivo Primario (%) 6 5 4 3 2 1 Cuál es la PAD Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? Incidencia y riesgo ajustado para el Objetivo Primario en funcin de la PAD promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22 Riesgo Relativo ajustado (variables basales, efecto del tratamiento, PCR-hs, LDL-C) Nadir 85 mmhg Objetivo Primario: 1 (24%) 5 4 3 2 1 Riesgo Relativo ajustado 6 >6-7 >7-8 >8-9 >9-1 >1 Presin Diastlica, mmhg Bangalore et al. Circulation 211; 122: 2142-2151
Riesgo relativo ajustado Cuál es la PAD Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? Riesgo Relativo ajustado para el Objetivo Primario en funcin de la PAD basal o del promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22 5 4 PAD promedio en seguimiento PAD basal 3 2 1 6 >6-7 >7-8 >8-9 >9-1 >1 Presin Diastlica, mmhg Bangalore et al. Circulation 211; 122: 2142-2151
Incidencia de IAM no mortal (%) 2 18 16 14 12 1 8 6 4 2 Cuál es la PAS Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? Incidencia y riesgo ajustado para IAM no mortal en funcin de la PAS promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22 Riesgo Relativo ajustado (variables basales, efecto del tratamiento, PCR-hs, LDL-C) Nadir 134 mmhg IAM no mortal: 26 (6.2%) <1 >1-11 >11-12 >12-13 >13-14 >14-15 >15-16 > 16 Presin Sistlica, mmhg Bangalore et al. Circulation 211; 122: 2142-2151 16 14 12 1 8 6 4 2 Riesgo Relativo ajustado
Riesgo relativo ajustado Cuál es la PAS Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? 16 14 12 1 Riesgo Relativo ajustado para IAM no mortal en funcin de la PAS basal o del promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22 8 PAS promedio en seguimiento PAS basal 6 4 2 <1 >1-11 >11-12 >12-13 >13-14 >14-15 >15-16 > 16 Presin Sistlica, mmhg Bangalore et al. Circulation 211; 122: 2142-2151
Incidencia de IAM no mortal (%) Cuál es la PAD Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? Incidencia y riesgo ajustado para IAM no mortal en funcin de la PAD promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22 25 2 15 1 5 Riesgo Relativo ajustado (variables basales, efecto del tratamiento, PCR-hs, LDL-C) Nadir 84 mmhg IAM no mortal: 26 (6.2%) 5 4 3 2 1 Riesgo Relativo ajustado 6 >6-7 >7-8 >8-9 >9-1 >1 Presin Diastlica, mmhg Bangalore et al. Circulation 211; 122: 2142-2151
Riesgo relativo ajustado Cuál es la PAD Optima en Pacientes con Enfermedad Coronaria? Riesgo Relativo ajustado para IAM no mortal en funcin de la PAD basal o del promedio durante el seguimiento en el estudio PROVE IT-TIMI 22 5 4 PAS promedio en seguimiento PAS basal 3 2 1 6 >6-7 >7-8 >8-9 >9-1 >1 Presin Diastlica, mmhg Bangalore et al. Circulation 211; 122: 2142-2151
Limitaciones de los Análisis Post-Hoc de la Curva en J Se pierde el efecto de la aleatorizacin En el grupo en el que la PA con el tratamiento es más baja el número de individuos y de eventos son muy escasos En los sujetos del mismo grupo podía haber habido un riesgo cardiovascular inicial mayor que causara tanto la reduccin excesiva de la PA como el aumento de la incidencia de eventos cardiovasculares El nadir (el punto más bajo) de la curva en J ha sido muy variable en diferentes ensayos clínicos Zanchetti A. Eur Heart J 21; 31: 2837-284
Estudio VALUE: Morbilidad y Mortalidad en Respondedores Precoces Todos los Grupos de Tratamiento Episodios cardiacos mortales y no mortales Ictus mortal y no mortal Mortalidad total P <.5 P <.5 P <.5 Infarto de miocardio Hospitalizacin por Insuficiencia cardiaca OR [ IC 95% ].4.6.8 1. 1.2 1.4 Respondedores precoces* (n = 9336) *No tratados: Reduccin de PAS > 1 mmhg al primer mes Tratados: Reduccin de PAS al primer mes No Respondedores Precoces (n = 5663) Weber MA et al. Lancet 24; 363: 247 249
Prevencin de Demencia en el Estudio Syst-Eur 1 Tasa acumulada de Demencia Casos por 1 pacientes 8 6 4 2 Placebo (n= 1417) Tratamiento activo (n= 1485) Diferencia de PA = 4.2/2.9 (n = 43) RRR = 55% P <.1 (n = 21) 8.5 % de los pacientes del grupo placebo fueron tratados en la fase de extensin del estudio Seguimiento medio 3.9 años 2 4 6 8 Tiempo desde la randomizacin (años) Forette et al. Arch Intern Med 22; 162: 246-252
Volumen de las Lesiones de Sustancia Blanca y Tratamiento Antihipertensivo Volumen basal LSB Cambio en el volumen a los 4 años LSB volumen (cm 3 ) 6 5 4 3 p=,1 para la tendencia p=,1 para la tendencia Edad media: 72 años 4,72 n= 42 5,25 5,38 n= 364 n= 187 6,6 n= 366 Progresin del volumen (cm 3 ) de las LSB en pacientes con PAS basal 16 mmhg 2 1,79 1,3 1, 1,29 - No tratados 1,6 - Tratados,24 (P =,8) PA Normal No tratados PA elevada No tratados PA Normal Tratados PA elevada Tratados Godin et al. Circulation 211; 123: 266-273
Beneficios del Tratamiento y Riesgo Residual en el Continuo Cardiovascular 3% 4% HVI > Grosor IM Infartos lacunares Microalbuminuria IAM, Angina Ictus Insuficiencia cardiaca Insuficiencia Renal Arteriopatía Periférica Episodios reincidentes no mortales 1% 5% 2% Arteriosclerosis Remodelado vascular Hipertensin Obesidad Dislipemia Diabetes % Riesgo CV a 1 años 15% 7.5% 22% 37% 5% Beneficios del Tratamiento -25% IR terminal Dialisis Demencia Muerte 5% Zanchetti A. Nat Rev Cardiol 21; 7: 66-67
Revisin de la Guía 27 ESH/ESC Objetivos del Tratamiento Antihipertensivo Poblacin General Hipertensa PA < 14/9 mmhg Pacientes de Alto Riesgo PA < 14/9 prxima a 13/8 mmhg...cuanto antes mejor... sustituye al paradigma...cuanto antes mejor... Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 29; 27: 2121-2157