REVISIÓN SOBRE PERITONITIS BACTERIANA EXPONTÁNEA ( PBE ) Jorge V. González R-1 A. Digestivo

REVISIÓN SOBRE PERITONITIS BACTERIANA EXPONTÁNEA ( PBE ) Jorge V. González R-1 A. Digestivo 26-1-11

REVISIÓN BIBLIOGRAFICA Revista Cubana de Medicina.2010; 49(4)348-362 Peritonitis bacteriana espontánea en el paciente con cirrosis hepática Manual Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades digestivas, sociedad Chilena de gastroenterología, pág. 292 en a. Manual de emergencia en gastroenterología y hepatología, universidad de zaragoza y hospital clinic de barcelona,2010 Hepatology 2da edición 2010 Artículos varios publicados en el uptodate

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA ( PBE). DEFINICIÓN : Se define como la infección del líquido ascítico que se produce en ausencia de perforación o foco séptico intraabdominal

P B Aunque la PBE puede presentarse en otras enfermedades productoras de ASCITIS como S. NEFROTICO, ICC, o CARCINOMATOSIS PERITONEAL es la CIRROSIS la entidad en que la PBE ocurre con mayor frecuencia E Nota de Gastroenterology [Am J Gastroenterol 1984; 79:796 ]...La ascitis cardiaca puede infectarse, pero esto es bastante raro lo suficiente como para ser objeto de informe de caso/ y en la carcinomatosis peritoneal de producirse una PBE será de un organismo bastante inusual y virulento, como por ejemplo, Salmonella.Después de la PBE del cirrótico, es también muy escaso pero pudiera presentarse en caso de ascitis nefrótica

Actualmente la MORTALIDAD de la PBE es del 30% en el caso agudo ( inicial) La SUPERVIVENCIA al AÑO después de una PBE es tan solo del 40%... A los 2 años la supervivencia es del 20% EL 30% de los CIRROTICOS hospitalizado desarrollan PBE El 50-60% de las PBE son de adquisición EXTRAHOSPITALARIA EL Factor predictivo mayor de mortalidad hospitalaria en la PBE es la Insuf renal DATOS EPIDEMIOLOGICOS Y DE PRONOSTICO DE LA PBE

PATOGENIA DE LA PBE grosso modo HIPERTENSIÓN PORTAL PROVOCA CONGESTIÓN DE LA PARED INTESTINAL y ésta HIPOMOTILIDAD intestinal El resultado de la hipomotilidad es el SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO, QUE CON UNA MUCOSA INTESTINAL MÁS PERMEABLE Y MECANISMO LOCALES INMUNODEFICIENTES PROVOCA EL PASO DE BACTERIAS DE LA LUZ INTESTINAL AL LÍQUIDO ASCITICO - TRASLOCACIÓN BACT FACTORES FAVORECEDORES DE LA TRASLOCACIÓN 1- USO DE IBP 2- Deficiencia del complemento por la propia enfermedad del hígado 3- La propia dilución que el trasudado del LA conlleva que hace que al aumentar el líquido Ascitico disminuye la concentración de elementos defensivos 4- Reducción de las células de Kupffer propia de la CH

PATOGENIA DE LA PBE Sobrecrecimiento bacteriano : [Hepatology 1998 ; 28:1187]. a) De 20ptes con cirrosis y antecedentes de haber tenido una PBE el 70% tenía sobrecrecimiento bacteriano b) DE 20 pacientes con cirrosis sin antecedentes PBE, solo el 20 % tenía sobrecrecimiento bacteriano Los germenes pasan de la pared intestinal a los ganglios linfáticos mesentéricos, de estos a la circulación general, de aquí al hígado, y por último a través de la capsula de glisson al peritoneo ( Translocación ) Los pacientes con cirrosis y ascitis pueden tener ADN bacteriano en el suero y la linfa ( por PCR ADN bacteriano) aún cuando no se puedan obtener por cultivo del líquido Otros orígenes son la bacteriemia extraintestinal como sepsis urinaria y sepsis neumocócica, celulitis, faringitis e infecciones dentales

P A T O G E N I A P B E

G E R M E N E S - P B E Organism Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Streptococcus pneumoniae Other streptococcal species Enterobacteriaceae Percent of isolates 43 11 9 19 4 Staphylococcus 3 Pseudomonas 1 Miscellaneous* 10

SINTOMAS DE PBE Signs and symptoms at the time of diagnosis in 489 patients with spontaneous bacterial peritonitis Clinical feature Fever Abdominal pain Altered mental status Diarrhea Paralytic ileus Hypotension Hypothermia Percent with sign or symptom 69 59 54 32 30 21 17

ALGUNAS CONSIDERACIONES RESPECTO A LAS MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA PBE RECORDAR QUE en algunos ptes con PBE la única sintomatología puede ser : a) acidosis, b) leucocitosis o c) empeoramiento de la función renal, de hecho la elevación de la cifra de UREA puede avisar de la proximidad de una PBE En cuanto a las cifras para considerar fiebre estas tendrán que ser más bajas dado que los ptes con cirrosis hepática tiene una leve hipotermia Dolor abdominal sin llegar a ser un abdomen agudo, salvo que este muy avanzado, puede haber cierta defensa abdominal Diarrea por sobrecrecimiento bacteriano que anuncia o acompaña a la PBE Íleo paralítico, hipotermia, hipotensión o shock se produce en PBE avanzadas y son signos previsores de alta mortalidad por PBE, En resumen aunque la clínica más evidente es fiebre + dolor abdominal + alteraciones del estado mental hay que estar atento a otros sintomas como Urea, función renal, acidosis, diarreas, ileo, hipotermia e hipotensión

DIAGNÓSTICO DE PBE El diagnóstico de la PBE se basa en el estudio del L.A. A quienes practicar una paracentesis? : 1) En todos los pacientes cirróticos con ascitis que ingresan al hospital. 2) Siempre que un paciente con ascitis presente: o Signos o síntomas de peritonitis. o Signos de infección. o Encefalopatía hepática o deterioro función renal o de la hematimetria sin otra causa que lo justifique o Hemorragia digestiva. o Afectación del estado gral 3) Primer episodio de ascitis PARACENTESIS DIAGNOSTICA

Qué MEDIR EN EL L.A OBTENIDO POR LA PARACENTESIS DIAGNÓSTICA? Recuento leucocitario, Bioquímica y Microbiología : Proteínas, glucosa, LDH, recuento leucocitario, tinción de gram, y cultivo Microbiología. Los frascos de hemocultivo aumenta la sensibilidad con respecto al cultivo tradicional, pero aún con ello sigue siendo negativo hasta el 50 % de los cultivos, volumen de líquido cultivado recomendado es 20ml (* 10ml) Si se quiere un diagnóstico más precoz se puede utilizar las tiras reactivas utilizadas para el screening de la infección urinaria. Otros valores a medir en LA inusuales para PBE ( más bien para DD) : amilasa, bilirrubina, ADA, citología, marcadores tumorales

Routine tests Optional tests Glucose concentration LDH concentration Gram stain Amylase concentration Unusual tests Tuberculosis smear and culture Cytology tests in the diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis Cell count and differential Albumin concentration Total protein concentration Culture in blood culture bottles Triglyceride concentration Bilirubin concentration

A TENER EN CUENTA AL REALIZAR LA PARACENTESIS DIAGNÓSTICA Realizar la paracentesis diagnostica aún en caso de INR y plaquetas bajas, en un estudio con 1.100 pacientes a los cuales se le realizaron paracentesis de gran volumen, hasta con INR de 8,7 y con plaquetas hasta 19.000 se vio que estos toleraron las paracentesis sin necesidad de transfusiones (de cualquier tipo), encontrándose necesidad de transfundir en 1 de cada 1000 paracentesis (Hepatology 2004; 40:484. Grabau, CM, Crago, SF, Hoff, LK, et al. Performance standards for therapeutic abdominal paracentesis). Evitar zonas de cicatrices dado que en dichas zonas puede haber asas intestinales adheridas a la pared Recordar además que si el LA es traumático es decir si hay sangre se debe descontar un PMN por cada 250 Hties Antes de cultivar en LA en los frasco de cultivos se debe sustituir la aguja de la extracción por otra estéril así se evita cultivar flora de la pared abdominal

DIAGNÓSTICO DE PBE Se diagnóstica PBE cuando existe un recuento de PMN en LA > 250/mm3 Recordar que el primer corte para denominar PBE se estableció con PMN >500/mm3, ahora esta en >250/mm3 y ya hay algunos estudios que sugieren establecerlo en PMN>100/mm3

IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE PBE vs PBS 1. La mortalidad de la PBS se acerca al 100 por ciento si el tratamiento consiste sólo de antibióticos, sin intervención quirúrgica ( es decir si se confunde con una PBE) 2. La mortalidad de la PBE es de aproximadamente 80 por ciento si un paciente con PBE recibe una laparotomía exploradora innecesaria pensando que estamos ante una PBS 3. Por otra parte la sospecha de PBS se puede fundamentar por las características BQ y microbiológica del LA, la rpta al tto, y documentarse con pruebas de imágenes, por lo cual es innecesario correr los riesgos citados en los puntos 1 y 2

PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA (según LA) [ Cuándo sospechar PBS?] Si el LA tiene dos de los siguientes parámetros: a) Proteínas > 1g/dl, b) glucosa < 50 mg/dl c) LDH > 225 UI/L, valores normales 100 a 200 ui/l, varía según laboratorios, LDH La> LDH plasma La unión de 2 de los indicadores bioquimicos con un cultivo polimicrobiano o anaerobios eleva la sensibilidad a PBS en un 96% la presencia de hongos en el cultivo CEA > 5ng/ml, y/o, fosfatasa alcalina > 240 U/l en LA sugieren PBS en estos casos por perforación intestinal con un 92% y 88% de sensibilidad Disminución inferior al 25% del recuento de PMN en LA a las 48-72h de iniciada la antibioticoterapia. Las PBE que se diagnostican tarde su BQ y su rpta a antibióticos se comporta como una PBS salvo en el crecimiento monomicrobiano

BIOQUIMICA DEL L.A EN LA PBE vs PBS PBE : GLUCOSA > 50mg/dl Pt no se modifican LDH aumenta Amilasa no aumentada PBS : GLUCOSA < 50mg /dl Pt aumentan LDH aumenta mucho más que en la PBE AMILASA : si la PBS es por perforación aumentará BILIRRUBINA : se mide solo para líquidos marrones o naranjas ( líquidos oscuros) valores altos (>6mg/dl) indican perforación de la vesícula hacia peritoneo La carcinomatosis peritoneal y la tuberculosis dan un predominio de linfocitos (linfocitosis) en LA, y suelen cursar sin fiebre

Variantes de infección del L.A- Diagnostico diferencial de la PBE Atendiendo al L.A CULTIVO < 250 PMN/ mm3 >250 PMN/ mm3 NEGATIVO L.A estéril No tratar PBE cultivo negativa- tratar llamada Ascitis neutrocitica MONO- MICROBIANO BACTERIASCITIS MONOMICROBIA NA- solo el 38% derivan a PBE por lo que inicialmente se puede tener una actitud expectante SINTOMAS Tratar ( pq siempre derivan a PBE ) Asintomáticarepetir paracentesis pues pocos derivan a PBE PBE cultivo positiva tratar POLI- MICROBIANO BACTERIASCITIS POLIMICROBIANA ( Probable punción de un asa intestinal durante la paracentesis ) No esta demostrado que haya que tratar Probable PBS ver si cumple criterios

PRUEBAS DE IMAGEN - PBS Las pruebas de imagen que se deben realizar son por orden de sensibilidad-riesgos : 1. TC, 2. radiografías con contrastes solubles, 3. Rx de abdomen y tórax en bipedestación, 4. laparotomía siempre con pruebas radiológicas con aire o contrastes extravasados documentadas

DATOS DE MAL PRONOSTICO DE UNA PBE Factores de mal pronóstico, Clínicos : shock, encefalopatía hepática, hemorragia digestiva Analíticos BUN > 30 mg/dl Bilirrubina > 4 mg/dl * Urea = BUN x 2,146 o BUN = Urea / 2,146

PROTOCOLO TERAPEUTICO DE LA PBE [ Cuándo se inicia el tto? ] En un candidato a tener PBE la aparición de los sgtes síntomas: ( fiebre >37,8ºC, alteraciones analíticas de la función renal, hematimetria,acidosis, dolor abdominal, o alteraciones mentales), indica SOSPECHA DE PBE hace necesario PARACENTESIS DIAGNÓSTICA, Si PMN >250/mm3 se inicia el tto sin esperar al cultivo, la cifra de PMN teniendo laboratorios de urgencia no deberá implicar demora. La analítica del LA debe realizarse antes de las 4h de extraído.

PROTOCOLO TERAPEUTICO DE LA PBE [ Qué esquema terapéutico se sigue? ] El esquema terapéutico a seguir se divide en : Medidas de soporte ( no tratadas en esta revisión) Antibiótico empírico Expansión plasmática con albúmina en casos con factores de riesgos ppalmente de fallo renal Evaluación de la respuesta al tratamiento Valoración de candidato a Tx Hepático

PROTOCOLO TERAPEUTICO DE LA PBE [ Antibiótico ] Germenes a cubrir : Enterobacterias ( E.coli, Klebsiellas) y estreptococos, principales causantes de la PBE, Antibióticos más utilizados : a) ceftriaxona 2 g/24 h iv b) cefotaxima 2 g/8 si función renal alterada c/ 12 h o, iv c) amoxicilina/ácido clavulánico 1 g/8 h iv o 500 mg/8 h oral en cuanto mejora el paciente, d) ciprofloxacino 0,2% bolsa de 200ml con 400mg dar 400 mg/12 h iv o 500 mg/12 h vo u Ofloxacino 400mg /12h vo en los pacientes que no reciben profilaxis con quinolonas Tiempo de tratamiento : mantener hasta 24-48 horas después de confirmar la resolución de la infección, habitualmente un mínimo de 5 a 10 días. No administrar : Aminoglucosidos ( los cirroticos tiene riñones hipoperfundidos ), ni fármacos nefrotóxicos, ni AINES

PROTOCOLO TERAPEUTICO DE LA PBE [ Antibiótico v.o vs iv? ] Hay estudios que demuestran que la vía oral tiene la misma eficacia que las vía iv, no obstante se sigue prefiriendo la vía iv. Los pacientes con PBE no complicada es decir sin hemorragia digestiva alta, íleo, insuficiencia renal ni encefalopatía hepática, pueden ser tto con antibioticos por vía oral : a) Si previamente recibían profilaxis con quinolonas se tratan con Amoxi/clavulanico b) Si no recibían quinolonas profilácticas pueden tratarse con : norfloxacino 400 mg/12 h o ciprofloxacino 500 mg/12 h ambos por vía oral.

PROTOCOLO TERAPEUTICO DE LA PBE [ Sino rpta adecuada? ] En los pacientes en quienes no se observa una mejoría clínica con la antibioticoterapia debe repetirse la paracentesis, y comprobar si disminuyen los PMN en el LA. Si la reducción de PMN es inferior al 25%, debe sospecharse la posibilidad de una PBS, especialmente si el cultivo sigue siendo positivo para el mismo germen o es polimicrobiano. En tal caso deben realizarse técnicas de imagen Si el cultivo es positivo para un nuevo germen debe interpretarse que ha habido una sobreinfección y cambiar el antibiótico según el antibiograma.

PROTOCOLO TERAPEUTICO DE LA PBE [ Para qué Expansores de volumen y en quienes indicar? ] La expansión plasmática disminuye la incidencia de hipovolemia efectiva, y desarrollo por tanto de insufic renal ( un 30-40% de las PBE desarrollará insuf renal aguda) la cual constituye el mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria que tiene la PBE Expansión de volumen plasmático por tanto se indica solo en los pacientes con factores de mal pronostico ( ver diapo) y se realiza con Albúmina 1,5 g/kg de peso el primer día y 1 g/kg el tercero. Principalmente en aquellos de mayor riesgo de desarrollo de insuf renal como por ej: niveles basales de BUN > 30 mg/dl y/o creatinina plasmática > 1mg/dl o niveles séricos de bilirrubina > 4 mg/dl La octreotida (amp 50mcg y 100mcg) y midodrina ( agonista alfa adrenérgicos-gutron 5mg comp), son útiles en la disminución de la mortalidad por insuf renal aguda en la PBE Otros expansores no ha sido evaluados adecuadamente.

PROTOCOLO TERAPEUTICO DE LA PBE [ Evaluación de la rpta al tto ] Se considera resuelta la PBE ( buena rpta) cuando a) Han desaparecido todos los signos locales y sistémicos asociados a la misma, b) El recuento de PMN en el LA es inferior a 250/mm3, c) el hemograma se ha normalizado ( valores previos a la pbe) d) Y se ha negativizado el cultivo del LA en el caso de que hubiera sido positivo Los pacientes con mala rpta tiene una mortalidad cercana al 90% aún cuando se cambie el antibiótico, por esta razón se realiza un control previo ( paracentesis) a las 48-72h de iniciado el antibiótico Ante el fracaso deberá descartarse una PBS y valorar cambio o asociación de otros antibioticos

FACTORES DE RIESGO DE PBE Haber tenido episodio de PBE Malnutrición Hemorragia por várices [ ] de proteínas en LA < 1 g / dl (<10 g / L) bilirrubina serica total > 2,5 mg / dl uso de IBP Otros : La creatinina plasmática 1,2 mg / dl, nitrógeno ureico en sangre 25 mg / dl, sodio en plasma 130 meq / l Todos los anteriores son candidatos por tanto de la profilaxis antibiótica

PROFILAXIS DE PBE [ A quienes se administra profilaxis? ] La profilaxis primaria esta indicada en aquellos pacientes con elevado riesgo de presentar un 1er episodio de PBE que son : A. Cirróticos con hemorragia digestiva (con y sin ascitis). B. Presencia de una concentración de proteínas en el LA < 1 g/dl C. Cirroticos con hospitalizaciones prolongadas o D. Cirroticos con una bilirrubina mayor de 3 mg/dl y/o E. Con un recuento de plaquetas inferior de 90.000/ μl. Profilaxis secundaria indicada A. En todos aquellos que han tenido un episodio previo de PBE

PROFILAXIS DE PBE [ Cómo se indica la profilaxis? ] ESQUEMAS DE PROFILAXIS: Los que tienen HDA por varices se indica profilaxis de la PBE durante 7 días con Norfloxacino 400mg/12h vo o por vía iv con Amoxi/clavulanico o Ciprofloxacino o Cefalosporina 3ra gener Para el resto la elección mientras tengan ascitis sigue siendo NORFLOXACINO 400mg 1 comp/ día o SEPTRIN FORTE 1 comp/ día, otras opciones pueden ser : a) CIPROFLOXACINO 750mg dosis única semanal b) SEPTRIN FORTE 1 comprimido/ día durante 5 días a la semana * Se debe tratar las infecciones de forma enérgica ej celulitis sepsis urinaria por el riesgo que estas tienen de provocar PBE

GRADIENTE ALBUMINA DEL SUERO- ALBUMINA DE L.A ( >1,1g/dl)= HTTP, (<1,1) = no HTTP precisión 97%, excepción S.Nefrótico GRADIENTE ALBUMIN SUERO ALBUMINA LA > 1,1 g/dl = Procesos con hipertensión portal (HTP): Cirrosis hepática Hepatitis aguda alcohólica Obstrucción de la vena porta. Ej Budd - chiari Metástasis hepáticas GRADIENTE ALBUMIN SUERO ALBUMINA LA < 1,1 g/dl = Procesos sin hipertensión portal (HTP): Procesos peritoneales (carcinomatosis peritoneal, Infeccioso ej peritonitis tuberculosa,micótica, parasitaria.. E. Whipple, Procesos ginecológicos ( tumores ginecologicos, S. de Meigs, Rotura de quiste folicular Procesos que cursan con hipoalbuminemia ( S.nefrótico, Desnutrición, Enteropatía pierde-proteínas) Miscelánea : ( Mixedema, Ascitis pancreática