Guía para miembros individuales UTAH 2018

Guía para miembros individuales UTAH 2018

Cómo elegir un plan que sea adecuado para usted Ofrecemos varios diseños de planes y redes para que se adapten a sus necesidades y a su presupuesto. Al comprar, es importante que comprenda cómo se clasifican nuestros planes. Siga estos cuatro pasos a modo de ayuda para inscribirse en el plan adecuado para usted. 2 ELIJA UN PLAN Ofrecemos planes por niveles de metal, bronce (Bronze), plata (Silver) u oro (Gold). Estos niveles se definen en healthcare.gov e indican cuánto gastará en los beneficios. También ofrecemos un plan catastrófico. BRONCE El plan de salud paga el 60 % en promedio. Usted paga aproximadamente el 40 %. BRONCE AMPLIADO El plan de salud paga el 65 % en promedio. Usted paga aproximadamente el 35 %. PLATA El plan de salud paga el 70 % en promedio. Usted paga aproximadamente el 30 %. ORO planes de HealthSave son planes de reducción del costo compartido; sin embargo, no todos los planes de reducción del costo compartido son elegibles para una HSA. QUÉ ES UNA CUENTA DE AHORROS PARA GASTOS MÉDICOS (HSA)? Una cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés) es similar a una cuenta de ahorros personal, con algunas diferencias. Para las personas elegibles para una HSA, el dinero que se aporta a una HSA está exento de impuestos y se puede utilizar para determinados gastos médicos (según lo define el Departamento del Tesoro de Estados Unidos [IRS, por sus siglas en inglés]), como s, copagos y coseguros. Nuestro proveedor preferido de HSA es HealthEquity. Visite healthequity.com para obtener más información sobre una HSA. RECOMPENSAS DE SELECTHEALTH HEALTHSAVE Nuevo! Siga estos cuatro pasos para encontrar el plan perfecto: 1 2 3 4 AVERIGÜE SI CALIFICA PARA UN CRÉDITO FISCAL ELIJA UN PLAN ELIJA UNA RED HAGA SU PRIMER PAGO 1 AVERIGÜE SI CALIFICA PARA UNA REDUCCIÓN DEL CRÉDITO FISCAL O DEL COSTO COMPARTIDO CALCULADORA DEL CRÉDITO FISCAL ANTICIPADO PARA LA PRIMA Si califica para un subsidio, el gobierno federal pagará una parte de su prima mensual. Visite selecthealth.org/applyonline e ingrese algunos datos simples, entre ellos, el número de integrantes de la familia y el ingreso familiar, para saber si califica y obtener un cálculo estimativo. REDUCCIÓN DE COSTO COMPARTIDO El plan de salud paga el 80 % en promedio. Usted paga aproximadamente el 20 %. CATASTRÓFICO: Los planes de cobertura catastrófica pagan menos del 60 % del costo total promedio de la atención. PLANES TRADICIONALES Los planes tradicionales son una opción popular para aquellos a los que les gustaría tener un plan tradicional o "clásico", incluida la cobertura de servicios médicos, atención preventiva y medicamentos con receta. Elija un y los beneficios adecuados para usted. Algunos de estos planes tienen una exención del o una exoneración limitado por Creemos que los miembros que participan tienen un estilo de vida lo más saludable posible, y los miembros saludables nos ayudan a mantener bajas las primas del seguro. Si está buscando un plan que lo recompense por hacer elecciones saludables, nuestro plan de Recompensas de HealthSave (en la red Select Value ) puede ser la opción adecuada. El suscriptor del plan puede recibir un pago anual de $100 (en la forma de una tarjeta de regalo de Visa) para cumplir algunos compromisos, como crear una cuenta de My Health, elegir un médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) y realizar una evaluación de salud en línea.* Los miembros que se inscriben en este plan deben obtener y canjear su recompensa antes del 31 de diciembre de 2018. * Las recompensas se pondrán a disposición sujetas a los términos y las condiciones del programa. Además de un crédito fiscal, usted puede ser elegible para los planes de reducción de costo compartido que reducen el monto que paga de gastos de bolsillo por s, coseguro y copagos. Los miembros de una tribu indígena estadounidense reconocida por el gobierno federal también pueden reunir los requisitos para recibir beneficios adicionales de costo compartido. visitas al consultorio de atención primaria, salud mental y de atención especializada. En estos planes, el se aplica únicamente para algunas visitas al consultorio o para un número limitado de visitas. SELECTHEALTH HEALTHSAVE La mayoría de los planes de HealthSave SM están diseñados para combinarse con una cuenta de ahorros para gastos PLAN CATASTRÓFICO Si tiene menos de 30 años de edad, o si reúne los requisitos para una exención de dificultades extremas, puede considerar la compra de un plan de salud de cobertura catastrófica. Estos planes tienen primas más bajas, s más altos y gastos máximos de bolsillo, lo que los hace ideales para aquellos que solo quieren médicos (HSA). Con un plan de HealthSave, usted tiene más protección contra los costos médicos muy elevados. Estos control sobre el dinero para el cuidado de la salud. Algunos planes no son elegibles para un subsidio para las primas. 2 selecthealth.org selecthealth.org 3

CLÍNICAS Y HOSPITALES PARTICIPANTES VALUE MED Cómo elegir un Plan que es adecuado para usted 10 HOSPITALES PARTICIPANTES MÁS DE 5100 MÉDICOS Y PROVEEDORES PARTICIPANTES Alta View Hospital* American Fork Hospital* Intermountain Medical Center* LDS Hospital* McKay-Dee Hospital* Orem Community Hospital* Primary Children s Hospital* Riverton Hospital* TOSH - The Orthopedic Specialty Hospital* Utah Valley Hospital* Bear River Valley Hospital* Delta Community Hospital* Dixie Regional Medical Center* River Road Campus Dixie Regional Medical Center* Fillmore Community Hospital* Garfield Memorial Hospital* Heber Valley Medical Center* 3 ELIJA UNA RED Nuestra integración con Intermountain Healthcare le brinda acceso a hospitales, clínicas y médicos de primera calidad en el estado. Ofrecemos dos redes de proveedores: Select Value y Select Med. Con Select Value, generalmente las primas son más bajas, pero con Select Med, tendrá una red más amplia que le da acceso a más proveedores. Puede buscar los proveedores participantes en selecthealth.org/find-a-doctor, donde también puede encontrar los índices de satisfacción y las valoraciones de calidad de los pacientes respecto de muchos proveedores y clínicas. 35 HOSPITALES PARTICIPANTES MÁS DE 6900 MÉDICOS Y PROVEEDORES PARTICIPANTES Logan Regional Hospital* Park City Hospital* Sanpete Valley Hospital* Sevier Valley Hospital* Cedar City Hospital* Ashley Valley Medical Center Beaver Valley Hospital Central Valley Medical Center Davis Hospital & Medical Center COSTO MÁS BAJO MENOS PROVEEDORES Value: Esta red que brinda servicios en la región de Wasatch Front está altamente integrada con Intermountain Healthcare e incluye 10 hospitales participantes y más de 5100 proveedores. COSTO MÁS ALTO MÁS PROVEEDORES Med: Nuestra red de servicios más popular cubre la totalidad de Utah e incluye 35 hospitales participantes y más de 6900 proveedores. Franklin County Medical Center* Gunnison Valley Hospital Huntsman Cancer Hospital (Para Med: Únicamente para el tratamiento del cáncer) Kane County Hospital Milford Valley Memorial Hospital Moab Regional Hospital Mountain West Medical Center San Juan Hospital Uintah Basin Medical Center Cassia Regional Hospital** Portneuf Medical Center* St. Luke s Rehab Hospital - Unidad de cuidados intensivos *Centro de Idaho *Centro de salud propiedad de Intermountain 4 selecthealth.org selecthealth.org 5

4 HAGA SU PRIMER PAGO Visite selecthealth.org/applyonline para utilizar nuestra práctica solicitud en línea. La solicitud debe completarse y firmarse de manera electrónica. Si necesita ayuda con la solicitud, llame a Ventas individuales al 855-442-0220 o puede llamar a su agente. Usted deberá hacer el pago de su primer mes antes de recibir una tarjeta de identificación. TODA SU INFORMACIÓN EN UN SOLO LUGAR Una vez inscrito, tendrá acceso a My Health. Aquí accederá fácilmente a información importante sobre la salud y los beneficios, cuando y donde la necesite. También le proporcionará un número de recursos de salud, incluidas herramientas para vivir bien (LiVe Well), para ayudarle a alcanzar sus objetivos de bienestar. Servicios al miembro Nuestros representantes de Servicios al miembro están disponibles seis días a la semana para responder preguntas sobre sus beneficios y reclamos. PREGUNTAS? LLÁMENOS. Para comunicarse con Servicios al miembro, llame al 800-538-5038, de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., y los sábados, de 9:00 a.m. a 2:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. NECESITA AYUDA PARA COMPRAR UN PLAN? Nos complace ayudarlo a encontrar el plan adecuado. Llame a su agente o comuníquese con el equipo de Ventas individuales al 855-442-0220. Opciones de atención Antes de programar una cita, considere las siguientes opciones de atención. Podrían ahorrarle dinero y un viaje al médico. INTERMOUNTAIN HEALTH ANSWERS ATENCIÓN DE EMERGENCIA Llame a Health Answers de Intermountain para hablar En situaciones de emergencia, debe llamar al 911 o ir al con una enfermera registrada que escuchará sus hospital más cercano. Aunque los copagos son los inquietudes, responderá cualquier pregunta médica que mismos en todas las salas de emergencias, ahorrará usted pueda tener y le ayudará a decidir qué acción dinero si concurre a los hospitales participantes. Consulte tomar. Llame al 844-501-6600. cuáles son los centros participantes en la página 5 de este folleto o visite selecthealth.org/find-a-doctor. Sin costo! Consulte sus beneficios en la siguiente página para INTERMOUNTAIN CONNECT CARE obtener más información. Intermountain Connect Care es una manera rápida y conveniente para hablar con un proveedor acerca de problemas médicos urgentes. Use su teléfono inteligente, tableta o computadora para conectarse con un proveedor en pocos minutos. Es más fácil de lo que cree, descargue la aplicación o visite intermountainconnectcare.org para comenzar. Copago de $10 antes para los planes que no son de HealthSave; copago de $10 después para los planes de HealthSave (califican para HSA). INTERMOUNTAIN INSTACARE / KIDSCARE FUERA DEL ESTADO DE UTAH Si tiene una emergencia o necesita cuidados de urgencia fuera de Utah, los beneficios de proveedores participantes se aplican a los servicios recibidos en el consultorio de un médico, un centro de atención de urgencia o una sala de emergencias. Puede ahorrar dinero en servicios fuera del área si utiliza los proveedores y los centros de salud de Multiplan o PHCS. Para encontrar uno, llame al 800-678-7427 o visite multiplan.com. Consulte sus beneficios en la siguiente página para obtener más información. Permanecen abiertos hasta tarde, y son una buena elección para el dolor de garganta, huesos rotos, esguinces, dolores de cabeza, dolores de estómago, dolor de oído y otras afecciones médicas de urgencia. Con casi 40 ubicaciones, hay un lugar cerca de usted. Utilice nuestra aplicación para reservar su lugar en la fila! Consulte sus beneficios en la siguiente página para obtener más información. DEFENSORES DE LOS MIEMBROS (MEMBER ADVOCATES ) DE SELECTHEALTH Los Defensores de los miembros de SelectHealth pueden ayudarlo a encontrar un médico o a programa una cita. Llame al 800-515-2220, de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., y los sábados, de 9:00 a.m. a 2:00 p.m. 6 selecthealth.org selecthealth.org 7

Es necesaria una autorización previa para ciertos servicios. Este cuadro no es una lista completa de los beneficios. Si tiene preguntas, visite selecthealth.org o llame a Servicios al miembro al 800-538-5038. Plan para Utah 2018 Catastrófico SelectHealth HealthSave 3, 4 De referencia 1 estándar Deducible Catastrófico 7350 Bronce 6650 - Recompensas (solo Value) Bronce 6650 (solo Med) Bronce ampliado 3175 Plata 3100 BRONCE 6350 Bronce ampliado 2450 Plata 1800 Bronce 6700 Exención limitada de visitas al consultorio 2 Bronce ampliado 4600 - Copago Sin para visitas al consultorio Plata 4000 - Copago PLATA 2500 Plata 2250 (fuera del intercambio únicamente) Oro 1500 Deducible Individual $7,350 $6,650 $6,650 $3,175 $3,100 $6,350 $2,450 $1,800 $6,700 $4,600 $4,000 $2,500 $2,250 $1,500 Familiar $14,700 $13,300 3 $13,300 3 $6,350 3 $6,200 3 $12,700 $4,900 $3,600 $13,400 $9,200 $8,000 $5,000 $4,500 $3,000 Máximo de gastos de bolsillo Individual $7,350 $6,650 $6,650 $6,650 $6,650 $7,350 $7,350 $7,350 $7,350 $7,350 $7,350 $7,350 $7,350 $6,000 Familiar $14,700 $13,300 4 $13,300 4 $13,300 4 $13,300 4 $14,700 $14,700 $14,700 $14,700 $14,700 $14,700 $14,700 $14,700 12,000 Proveedor de atención primaria (PCP) $35 por las 3 primeras visitas al consultorio del PCP o de salud mental, luego cobertura del del $25 después $25 después $50 después $35 $35 $50 por las 3 primeras visitas, luego $50 $35 por las 3 primeras visitas, luego $35 $25 $35 $35 $25 Proveedor de atención secundaria (SCP, por ) del $40 después $40 después $65 después $60 $60 después $65 $60 $60 $60 $60 $40 Vacunas y atención preventiva 100 % cubierto 100% cubierto 100 % cubierto 100 % cubierto 100 % cubierto 100 % cubierto 100 % cubierto 100 % cubierto 100 % cubierto 100 % cubierto 100 % cubierto 100 % cubierto 100 % cubierto 100 % cubierto Pruebas de diagnóstico menores del 100 % cubierto 100 % cubierto 100 % del 100 % cubierto Servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados del 20 % después 40 % $550 por día (hasta por cinco días) $550 por día (hasta por cinco días) del 20 % SERVICIOS AMBULATORIOS del 20 % después 40 % 40 % del del 20 % Sala de emergencias del $600 del $350 Deducible para recetas médicas por persona Médico y de recetas combinado $1,000 $1,000 $1,000 $1,250 $2,500 $2,500 $1,000 $1,000 $500 Medicamentos de Nivel 1 del $15 después $15 después $20 $15 $15 $20 $25 $25 $15 $15 $15 Medicamentos de Nivel 2 del de de de de $45 de $45 de de del de de Medicamentos de Nivel 3 del de de de de $55 de $55 de de del de de Medicamentos de Nivel 4 del de de de de de de de del de de 1 Los planes de referencia cubren solo los beneficios de salud esenciales (Essential Health Benefits, EHB) según lo definido por el estado de Utah. Algunos beneficios de salud no esenciales, como prótesis y muletas, no están cubiertos por estos planes. Para obtener más información, llame a Ventas individuales al 855-442-0220 o visite healthcare. gov. DEFINICIONES 2 Se exonera el para las tres primeras visitas combinadas al consultorio del proveedor de atención primaria y de salud mental por año. Cada una de estas tres visitas está sujeta a un copago únicamente. A partir de la cuarta visita, se aplicarán el y el co-pago. 3 Cuando haya dos o más inscritos en un plan de HealthSave, solo se aplica el familiar. 4 Cuando haya dos o más inscritos, ningún miembro de la familia pagará más que el máximo de gastos de bolsillo individual. DEDUCIBLE Monto que un miembro debe pagar a los proveedores o a los centros de salud antes de que el plan empiece a pagar los cargos elegibles. COSEGURO Monto que se calcula como un porcentaje del monto autorizado para un servicio. Por ejemplo, un miembro paga el 30 % y el plan paga el 70 %. COPAGO Monto fijo que los miembros deben pagar a los proveedores o a los centros de salud por los servicios cubiertos. MÁXIMO DE GASTOS DE BOLSILLO Monto que un miembro pagará por los servicios cubiertos por el plan. Los montos que se pagan por el, el coseguro y los copagos se aplican al máximo de gastos de bolsillo. DEDUCIBLE PARA RECETAS MÉDICAS Otro que se aplica únicamente a la cobertura de medicamentos recetados. Los miembros deben pagar este monto antes de que su plan comience a pagar las recetas. COPAGO DE RECETAS MÉDICAS (RX) Monto fijo en dólares que los miembros pagan por determinados niveles de medicamentos. 8 selecthealth.org selecthealth.org 9

ATENCIÓN PREVENTIVA Los exámenes periódicos de HEALTHY BEGINNINGS DE SELECTHEALTH CHAT EN LÍNEA Obtenga respuestas sin levantar el bienestar pueden ayudarlo a Nuestro programa de atención teléfono. El chat es una manera fácil mantener una salud óptima. prenatal proporciona apoyo emocional de hacer preguntas rápidas sobre Proporcionamos información y asesoramiento para embarazadas de sus beneficios, por ejemplo: Descubra la Experiencia SelectHealth Aproveche al máximo su plan: obtenga más información sobre nuestras herramientas, programas y descuentos para los miembros. educativa, llamadas de recordatorio y envíos por correo para ayudarlo a programar los exámenes, las vacunas y las pruebas adecuadas para la detección y el tratamiento tempranos de los problemas. La mayoría de la atención preventiva está cubierta al 100 por ciento. Para obtener más información acerca de la atención preventiva, visite selecthealth.org/stayhealthy. un equipo de administradores de caso de enfermería. Además de los materiales educativos sobre el embarazo y otras pruebas de detección por teléfono, el programa incluye la administración de la atención de alto riesgo cuando es necesario. > > Cuánto de mi se ha cumplido? > > Ha recibido SelectHealth una reclamación de mi médico? > > Tengo cobertura para una visita de atención preventiva? > > Cuándo es mi fecha inicial de entrada en vigencia? Mi plan sigue vigente? > > Cómo solicito las tarjetas de identificación de reemplazo? > > Están cubiertos los medicamentos? Si es así, cómo? Visite selecthealth.org e inicie sesión en My Health. Haga clic en el enlace de SelectHealth y desplácese hacia abajo, y verá un enlace para chatear CALCULADORA DE COSTOS MÉDICOS Hacemos que sea fácil presupuestar los costos médicos: Sin necesidad de llamadas telefónicas, códigos o matemáticas. Así es como funciona: 1. Inicie sesión en la sección SelectHealth de My Health; elija la Calculadora de costos médicos. 2. Busque por servicio, médico u hospital. 3. Vea una imagen instantánea: Usted paga, El plan paga, Costo total. 4. Haga un desglose por costo del proveedor, costo del centro de salud, análisis, suministros y más. Refine su búsqueda para incluir una distribución geográfica u ordenar por costo. Pruebe nuestra herramienta para miembros más solicitada: Visite selecthealth.org e inicie sesión en My Health para comenzar. SITIO WEB DE SELECTHEALTH El acceso a la información de su plan de salud es ahora incluso más fácil con nuestro sitio web de SelectHealth rediseñado. Encuentre los documentos del plan, respuestas a preguntas frecuentes, médicos/centros de salud y más al visitar el sitio de selecthealth.org totalmente renovado. MY HEALTH Con My Health, tendrá a su alcance información importante sobre la salud y los beneficios las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También ofrecemos una serie de recursos de salud, incluidas herramientas de LiVe Well SM en línea que pueden ayudarlo a alcanzar sus objetivos de bienestar. Inicie sesión para realizar su Evaluación de salud y empezar a tomar medidas para mejorar su salud. APLICACIÓN MÓVIL DE SELECTHEALTH Inicie sesión en nuestra aplicación móvil para ver los beneficios y reclamos o buscar médicos y hospitales. Revise los totales del año hasta la fecha de los s y los gastos máximos de bolsillo; busque s y medicamentos, y vea, envíe por correo o por fax imágenes de su tarjeta de identificación a su médico. Disponible en Google Play y en la App Store SM de Apple. DEFENSORES DE LOS MIEMBROS (MEMBER ADVOCATES ) DE SELECTHEALTH Si necesita ayuda con la salud conductual o física, Member Advocates SM pueden ayudarlo a encontrar la atención adecuada para sus necesidades. Pueden ayudarlo a encontrar el proveedor más cercano e, incluso, a programar una cita. Llame al 800-515-2220 para obtener ayuda. con nosotros. Esperamos tener noticias suyas. DESCUENTOS A MIEMBROS Sabemos que es más fácil adoptar un estilo de vida saludable cuando cuesta menos. Como miembro de SelectHealth, tendrá acceso a descuentos en productos y servicios cotidianos que por lo general no tienen cobertura de su plan. El proceso es sencillo, sin formularios de inscripción, cuotas o deducciones de la nómina, y ahorrará mucho dinero al mencionar que es miembro de SelectHealth y mostrar su tarjeta de identificación. Para obtener más información, visite selecthealth.org/discounts. 10 selecthealth.org selecthealth.org 11

Sus beneficios de medicamentos recetados Todos nuestros planes de salud individuales incluyen beneficios de medicamentos con receta, con acceso a más de 45,000 (cuarenta y cinco mil) s en todo el país. MEDICAMENTOS CON RECETA La cobertura se divide en cuatro niveles. Cada medicamento está cubierto en un nivel específico que corresponde a un importe de copago o coseguro; este es el monto que paga usted. Los medicamentos de los niveles más bajos pueden proporcionar el tratamiento que necesita al mejor precio. Nivel 1 El costo más bajo (principalmente medicamentos genéricos) Nivel 2 El costo alto (medicamentos genéricos y de marca) Nivel 3 El costo más alto (principalmente medicamentos de marca) Nivel 4 - El costo más alto (medicamentos inyectables y de especialidad) LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA (PDL, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) Los planes individuales utilizan nuestra PDL de RxCore Busque su medicamento en nuestro sitio web (consulte Farmacia) para encontrar el nivel y los requisitos especiales. Es posible que haya recibido una copia de la PDL junto con sus materiales para el miembro, pero la búsqueda de medicamentos en línea es la PDL más completa y actualizada. REQUISITOS ESPECIALES Algunos medicamentos necesitan una terapia escalonada o autorización previa antes de ser cubiertos. Terapia escalonada: Si su medicamento requiere terapia escalonada, su médico debe primero recetar un medicamento alternativo. Por lo general son más económicos y no comprometen la calidad clínica. La terapia escalonada puede exonerarse por necesidad médica. Autorización previa: Significa que su médico debe comunicarse con nosotros para obtener la aprobación antes de la cobertura de su medicamento. BENEFICIO DE MEDICAMENTOS DE MANTENIMIENTO PARA 90 DÍAS El beneficio de medicamentos de mantenimiento para de ciertos medicamentos genéricos. Aplica a los medicamentos que ha estado usando durante al menos un mes y se espera que continúe utilizando por el próximo año. Su responsabilidad como miembro (p. ej., montos de copago o coseguro) podría ser menor cuando surta las recetas médicas usando el beneficio para 90 días. Hay dos maneras de surtir una receta para 90 días: Una local que participa en nuestro programa Retail90 (busque las s de Retail90 en línea) o la Farmacia de entrega a domicilio de Intermountain (intermountainrx.org). HERRAMIENTAS EN LÍNEA Es fácil ver el historial de las recetas médicas de su familia o averiguar el costo de medicamentos. Inicie sesión en My Health en selecthealth.org para tener acceso a las siguientes herramientas útiles de : > > Revise la cobertura de medicamentos. Utilice la herramienta de búsqueda para ver los medicamentos que están cubiertos en su lista de medicamentos recetados. Puede usar esta función incluso si no tiene una cuenta de My Health, para lo cual debe ir a la página de Beneficios de en la pestaña Farmacia en selecthealth.org. Su cobertura de medicamentos con receta se indica por nivel para la recetas para 30 días (al por menor) y para 90 días (de mantenimiento). > > Vea las reclamaciones. Cuando surta una receta médica, el nombre del medicamento, la fecha de surtido y el costo total se indicarán aquí. > > Compare los precios de los medicamentos. Use nuestra búsqueda de medicamentos para averiguar el costo de su medicamento con receta y ver alternativas más económicas. Esta función también le indicará si el medicamento tiene requisitos especiales. > > Busque s. Busque s participantes por ubicación. Tenemos contrato con la mayoría de las cadenas principales y numerosas s privadas. > > Revise las interacciones de medicamentos. Evite los efectos secundarios no deseados o la efectividad reducida que puede ocurrir si interactúan dos medicamentos que toma. 90 días le permite obtener un suministro para 90 días 12 selecthealth.org selecthealth.org 13

SelectHealth Dental SelectHealth Dental proporciona cobertura integral para mantener los dientes saludables. Con cientos de proveedores para elegir, el servicio al cliente mejor calificado y apoyo en línea, hay muchos motivos para sonreír. PLAN TRADICIONAL Información médica general Debe consultar a los proveedores participantes en su red de SelectHealth Dental. Una opción de aumento de categoría le da acceso a los dentistas no participantes. FUNDAMENTAL MÁS DE 500 PROVEEDORES PARTICIPANTES La red Fundamental es nuestra red más pequeña pero más asequible. Proporciona el mayor valor a los miembros que buscan atención dental en Wasatch Front. Beneficios Deducible 801 (Individual/familia) PARTICIPANTE No participante (opcional) PARTICIPANTE No participante (opcional) $50/150 $50/150 $50/150 $50/150 Opciones de pago del plan por el máximo anual (individual) $750 o $1.000 $750 o $1.000 $1.500 $1.500 Preventivos y de diagnóstico (sin período de espera) Exámenes orales, limpiezas, con flúor, rayos x Básicos (Período de espera de seis meses sin cobertura previa) Empastes y cirugía oral Mayores (período de espera de 12 meses sin cobertura previa) Coronas, puentes, dentaduras postizas, endodoncia y periodoncia PRIME MÁS DE 600 PROVEEDORES PARTICIPANTES La red Prime es nuestra opción de tamaño medio, es asequible y brinda más acceso a los proveedores dentales. Se extiende a lo largo de Wasatch Front para servir a los miembros en los condados más poblados. Sin costo 20 % después 20 % después 60 % después CLASSIC MÁS DE 1600 PROVEEDORES PARTICIPANTES La red Classic es nuestro plan más grande y más popular. Es una red de servicios en todo el estado que se extiende hacia el norte y sur de Utah y le brinda cobertura en áreas rurales donde las redes Prime y Fundamental no están disponibles. 10 % después 60% después NUESTROS PLANES Nuestros planes están diseñados para proporcionar cobertura hospitalaria, médica, atención preventiva y gastos quirúrgicos incurridos como resultado de un accidente cubierto o enfermedad. La cobertura se proporciona por medio de los proveedores participantes para habitación y comida a diario en el hospital, servicios hospitalarios varios, servicios de anestesia, servicios médicos en el hospital y atención fuera del hospital. La cobertura está sujeta a cualquier, disposiciones de copago u otras limitaciones establecidas en su contrato. ELEGIBILIDAD Usted y sus dependientes pueden solicitar la cobertura si usted es residente de Utah y no es elegible para Medicare. Los dependientes elegibles incluyen el cónyuge legal del asegurado, los niños menores de 26 años de edad, los niños discapacitados elegibles mayores de 26 años de edad y los niños que están bajo tutela legal ordenada por el Tribunal hasta que finalice la tutela legal. Consulte su Contrato para conocer más detalles sobre la tutela. FINALIZACIÓN Su cobertura no finalizará (terminará) por razones de salud. Sin embargo, su cobertura puede terminar de acuerdo con los términos de su contrato, incluida cualquiera de estas razones: > > Falta de pago de las primas > > Fraude o falsificación intencional de datos pertinentes > > Ya no reside, vive o trabaja en el área de servicios Si no recibimos una prima o si no podemos cobrar una prima, se le notificará. SERVICIOS EXCLUIDOS Determinados servicios no están cubiertos por su plan. Para obtener una lista de los servicios excluidos, consulte el CARGOS EN EXCESO Estos son los cargos de los proveedores y centros de salud que exceden la cantidad autorizada de SelectHealth para los servicios cubiertos. Usted es responsable de pagar los cargos en exceso de proveedores y centros no participantes. Estos cargos no aplican para su máximo de gastos de bolsillo. SERVICIO NO CUBIERTO EN CONJUNTO CON UN SERVICIO CUBIERTO Cuando se realiza un servicio no cubierto como parte de la misma operación o proceso como un servicio cubierto, se considerarán únicamente los cargos del servicio cubierto. Los montos permitidos se pueden calcular y dividir equitativamente para excluir cualquier cargo relacionado con el servicio no cubierto aplicable. APELACIONES/GESTIÓN DE UTILIZACIÓN (UM) Para obtener información sobre lo que requiere autorización previa, nuestros programas de gestión de la atención o acerca de cómo presentar una apelación, consulte el material para miembros o visite nuestra página de Recursos para miembros, selecthealth.org/policy. SelectHealth cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina en base a la raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame a SelectHealth: 1-800-538-5038 (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 SelectHealth: 1-800-538-5038 (TTY: 711). material para miembros o visite selecthealth.org/exclusions. 14 selecthealth.org selecthealth.org 15

Estamos comprometidos a ayudarlo a que se mantenga saludable al proporcionarle acceso al cuidado médico de alta calidad a un costo asequible, brindar un servicio superior y ofrecer las herramientas que usted necesita para tomar decisiones inteligentes. Para obtener más información sobre nuestras opciones de planes de salud para las personas, comuníquese con nuestro departamento de Ventas individuales llamando al 855-442-0220. Todo comienza con una buena elección. 2017 SelectHealth. Todos los derechos reservados. 8421786 10/17