RADIOTERAPIA I-II La Oncología Radioterápica es una especialidad médica, con un ámbito específico de actividad quirúrgica, dedicada a los aspectos diagnósticos, cuidados clínicos y terapéuticos del enfermo oncológico primordialmente orientada al empleo de las radiaciones y terapéuticas asociadas. La Radioterapia es una modalidad terapéutica que utiliza las radiaciones ionizantes solas o combinadas con otros agentes en el tratamiento de las neoplasias malignas con el objetivo, de liberar una dosis de radiación a un volumen de tumor definido, con el mínimo daño posible a los tejidos de alrededor, intentando erradicar el tumor con una buena calidad de vida, y un aumento de la supervivencia a un coste razonable. Factores biológicos que influencian la respuesta a la radioterapia: 5R Reparación: Es mayor en tejidos sanos, por lo que se protege al tejido normal con un régimen de fraccionamiento que permita esta reparación entre dos sesiones de radiación, que debe ser entre seis y ocho horas. * Repoblación acelerada: Es el aumento del número de divisiones celulares de las células supervivientes tras cada fracción como mecanismo de compensación, siendo más importante en los tejidos y tumores de duplicación rápida o con tiempo de duplicación pequeños.* Redistribución del ciclo celular: Tras una fracción de radiación, las células supervivientes se sitúan en fases mas radiosensibles del ciclo celular, G2 y M, siendo más radiosensibles ante las siguientes fracciones. ** Reoxigenación: Tras cada sesión de radiación existen células hipóxicas que al final del tratamiento estarán oxigenadas y serán radiosensibles.** Radiosensibilidad: Individual para cada tipo celular (ej.: La epidermis es más sensible que la dermis o los linfomas son más sensibles que un tumor pulmonar). * Aumentan la resistencia a la RT ** Disminuyen la resistencia a la RT Factores inherentes al tratamiento que influencian la respuesta a radioterapia Dosis total: > dosis > muerte celular (> respuesta) Dosis por fracción: > dosis fx > muerte celular (> respuesta) Tiempo total de tratamiento (nº total días de T to ): > duración del Tto > repoblación (< respuesta) Tiempo entre fracciones: La reparación ocurre en 6-8 h tras cada fracción: tanto si RT estándar (1 fracción/día) como en hiperfraccionamientos (2-3 Fx/día, separadas 6 horas) POCA INFLUENCIA EN GENERAL Efectos biológicos a nivel tisular y orgánico Según la respuesta a radiación los tejidos pueden ser: Tejidos de respuesta rápida: recambio celular rápido (se reproducen con rapidez). Estos tejidos determinan la toxicidad aguda y la respuesta tumoral: Epidermis Mucosas 1
Sistema hematopoyético Folículo piloso Gónadas Tumores Tejidos de respuesta lenta: recambio celular lento (se reproducen con lentitud o no se reproducen. Estos tejidos determinan la toxicidad crónica. Relación dosis-respuesta en radioterapia La Dosis por fracción (Dfx) administrada de radioterapia determina la muerte de un % de células por cada fx: > Dfx > % muerte celular: 1.8-2 Gy es el fx estándar ya que consigue la mejor relación: muerte tumoral/muerte células sanas Que enfermedades se tratan con radioterapia Tumores Malignos: La mayoría son candidatos Benignos : Meningiomas, neurinomas, adenomas de hipófisis, etc. Enfermedades no tumorales Malformaciones arterio-venosas del Sistema Nervioso Central (Radiocirugía) Oftalmopatía de Graves (hipertiroidismo) Degeneración Macular Queloides Pterigium Estenosis vasculares Modalidades de radioterapia según la finalidad del tratamiento Curativa (60%) Radical: única o asociada a QT Complementaria Paliativa (40%) Antiálgica Preoperatoria (neoadyuvante) Postoperatoria (adyuvante) Preventiva de fracturas patológicas Desobstructiva Descompresiva Hemostática 2
Modalidades de radioterapia según la técnica Existen dos técnicas para administrar la radioterapia, que son: La radioterapia externa, en la cual la fuente de radiación se sitúa a distancia del paciente (aceleradores de electrones o protones). La radioterapia interna o braquiterapia, cuando la fuente radiactiva se sitúa dentro del propio tumor (braquiterapia intersticial) o aprovechando cavidades cercanas al mismo (braquiterapia intracavitaria). Equipos o unidades de radioterapia externa Unidades de Kilovoltaje (antes de 1951, en la actualidad solo se utilizan para el tratamiento del cáncer de piel Unidades de contacto (40-50 Kv y 2-5 ma): RT endocavitaria del cáncer de recto en ptes seleccionados. Unidades de RT superficial (50-150 Kv y 5-10 ma): RT cáncer de piel Ortovoltaje (150-500 Kv y 10-20 ma) Supervoltaje y Megavoltaje con fotones y electrones Braquiterapia Aceleradores lineales Aceleradores de protones Tomoterapia Ciberknife La palabra Braquiterapia procede del griego braqui que significa cercano, próximo. Definición: Técnica de tratamiento con radiaciones ionizantes donde la fuente radiactiva se sitúa dentro o en la proximidad del volumen que vamos a tratar. Principal ventaja: es la rápida caída de dosis que emiten las fuentes radiactivas en la zona que se quiere tratar, lo que provoca poder dar una gran dosis al volumen de tratamiento con una disminución de dosis en los tejidos de alrededor. Según la tasa de dosis administrada puede ser Baja tasa (0.4-2Gy/h) Media tasa o pulsada (2-12Gy/h) Alta tasa >12Gy/h Según la posición de las fuentes: Endocavitaria Superficial Intersticial Endoluminal 3
Planificación terapéutica. Etapas La planificación terapeuta se define como el conjunto de decisiones clínicas y técnicas encaminadas a la administración de radiaciones ionizantes a los pacientes con neoplasias malignas, con el objetivo, de liberar una dosis de radiación a un volumen de tumor definido, con el mínimo daño posible a los tejidos de alrededor, intentando erradicar el tumor con una buena calidad de vida, y un aumento de la supervivencia a un coste razonable. Etapas Evaluación Inicial. Es la valoración del paciente basada en datos analíticos, radiológicos e histopatológicos, de la naturaleza de la enfermedad a tratar, su extensión y estadio evolutivo y de la probabilidad de control existente. Valoración del tratamiento oncológico. Valoración del tratamiento radioterápico. Decisión Terapéutica. Localización. Elección entre las distintas modalidades de tratamiento, de aquellos cuyo objetivos, metodología y desarrollo se adapte mejor a las necesidades del paciente, teniendo en cuenta sus deseos libremente expresados. Se incluye la combinación del tratamiento, definición del tumor, vías de diseminación y tejidos a irradiar con objetivos preventivos. Identificación de órganos críticos. Definir y delimitar los volúmenes de tejido a irradiar y a proteger en cada caso. Se emplean imágenes anatómicas bidimensionales o tridimensionales de las estructuras corporales, que se obtienen mediante dispositivos y técnicas de estudio particulares susceptibles de verificación y análisis en un sistema de coordenadas. Delimitación del tumor, vías de diseminación y tejidos a proteger de las imágenes anatómicas elegidas. Plan de Irradiación. Simulación. Prescripción de la dosis absorbida en cada uno de los tejidos, órganos y volúmenes seleccionados. Tiempo total y fraccionamiento para suministrar las dosis prescriptas. Selección del plan de tratamiento adecuado. Consentimiento informado y documentado antes de iniciar la simulación y el tratamiento. Reproducción fidedigna, documentalmente controlable, de las condiciones generales en las que se debe llevar a cabo la irradiación terapéutica, con especial referencia al posicionamiento del paciente y a los parámetros geométricos de la irradiación: Distancia foco-piel, tamaño de campo, 4
posición de la mesa de tratamiento, volúmenes de irradiación, protección de órganos críticos. Aplicación del Tratamiento. Verificación inicial de la puesta en tratamiento. Verificación del tratamiento en sesiones sucesivas. Verificación periódica de las puestas de entrada a los haces. Revisión periódica de la ficha de tratamiento. Control del Tratamiento. Valoración de la respuesta tumoral. Valoración de la respuesta al tratamiento. Verificación de los datos anatómicos del paciente. En tratamientos de braquiterapia: Rayos X ortogonales, CT u otras imágenes que permitan su identificación espacial final. Verificación de la retirada de fuentes y registro. posición de la mesa de tratamiento, volúmenes de irradiación, protección de órganos críticos. Evaluación Final. Seguimiento. Estudio y documentación de la suma de todas las irradiaciones realizadas, dosis final. Valoración de la irradiación realizada respecto a la prevista. Valoración clínica de la respuesta al tratamiento y su comprobación con la prevista. Valoración de posibles iatrogenias. Establecimiento de un plan de seguimiento de la enfermedad, si se considera pertinente. Informe-resumen al especialista de procedencia. Evaluación del control de la enfermedad. Valoración de secuelas a corto y a largo plazo. (toxicidad). Evaluación del tratamiento en grupos de pacientes afines. Volúmenes de tratamiento GTV (Gross Tumor Volume): incluye el tumor macroscópico (se puede definir un GTV para el tumor 1º y otro para los ganglios linfáticos regionales afectos) CTV (Clinical Tumor Volume):incluye el tumor macroscópico o el lecho del tumor (en caso de cirugía previa) mas las posibles áreas de afectación subclínica locales y regionales (se puede definir un CTV para el tumor 1º o lecho del tumor primario y otro para los ganglios linfáticos regionales en riesgo de afectación 5
PTV (Planificated Tumor Volume): incluye el CTV mas un margen de 5 mm (se puede definir un PTV para el tumor 1º y otro para los ganglios linfáticos regionales) para incluir los errores de posicionamiento y variabilidad de los órganos. OR (Organ Risk): órganos de riesgo incluidos dentro del campo de tratamiento (pulmón, corazón, medula, riñón, vejiga, recto, etc.) Técnicas especiales de radioterapia Radioterapia conformada 4D IMRT Radiocirugía Radioterapia exterotaxica fraccionada Radioterapia Intraoperatoria Dosis única Lecho quirúrgico Complementaria a CR y RT externa Ca páncreas, sarcoma retroperitoneal, mama... Protonterapia Radioterapia guiada por la imagen (IGRT) Irradiación Total Corporal Sistemas multiláminas Dosis única o fraccionada Tto sistémico o preparación previa TMO en leucemias y linfomas Las unidades de cobalto 60, han sido sustituidas por aceleradores de electrones (ALE), los cuales permiten administrar la dosis prescrita de tratamiento con una disminución de la irradiación de los tejidos situados por delante y por detrás del volumen tumoral a tratar. Inicialmente la protección de los órganos de riesgo incluidos en el volumen a tratar se realizaba mediante plomos conformados que se interponen entre el cabezal del acelerador y el paciente. Los aceleradores más modernos que disponen de sistemas de multiláminas en el cabezal permiten la conformación de los campos de tratamiento sin necesidad de interponer plomos entre el paciente y la fuente de radiación, lo cual supone un ahorro de tiempo en la administración del tratamiento. Radioterapia de intensidad modulada de dosis El sistema multiláminas permite dividir los campos de tratamiento en varios segmentos consiguiendo una modulación del haz de irradiación y de la dosis, para ajustarla mejor al volumen a tratar y disminuir la irradiación de los órganos críticos incluidos en dicho volumen (Radioterapia de Intensidad Modulada de Dosis o IMRT) y poder administrar una dosis mayor, lo que se traduce en una reducción de los efectos secundarios y una mayor probabilidad de control tumoral. Radioterapia guiada por la imagen 6
El mayor problema de la IMRT consiste en la incertidumbre geométrica relacionada con la posición relativa y con la morfología del tumor y de los órganos de riesgo en cada sesión de tratamiento. Cualquier error en este sentido provocaría un riesgo de infradosificación del volumen de tratamiento definido (GTV, CTV, PTV) y/o una sobredosificación de los tejidos normales adyacentes. Por dicho motivo, se han introducido técnicas de Radioterapia Guiadas por Imagen o IGRT, que tienen por objeto identificar las estructuras anatómicas mediante la adquisición de imágenes volumétricas durante el tratamiento, bien instalando en la misma sala de tratamiento dos unidades independientes, TAC (imagen) y Acelerador Lineal (tratamiento), que emplean una mesa de tratamiento común o bien con los nuevos aceleradores Cone Beam o las unidades de Tomoterapia Los Aceleradores Cone Beam incorporan un sistema de imagen de kilovoltaje (TC) colocado ortogonalmente respecto al acelerador lineal, que al igual que la tomoterapia, permiten definir como es y cómo se encuentra el volumen blanco o tumoral de cada paciente cada día. La Tomoterapia HI-ART es un nuevo sistema de radioterapia que integra la planificación del tratamiento, la verificación de la posición del paciente, del volumen a irradiar y de los órganos en riesgo y la ejecución de la administración de la radiación. Mediante un colimador multiláminas binario es posible modular la intensidad de un haz de radiación helicoidal, rotatorio y continuo, generado en un Acelerador Lineal instalado en un gantry de morfología anular, obteniendo altos índices de conformabilidad en el volumen de tratamiento, distribuciones de dosis homogéneas y altos gradientes dosimétricos, optimizando el rango terapéutico. Proporciona imágenes volumétricas de TC de los volúmenes a irradiar inmediatamente antes del tratamiento, permitiendo en tiempo real evaluar la posición del paciente, precisar con exactitud la localización del target y de los órganos de riesgo (OAR), y adaptar el tratamiento de radioterapia de acuerdo a las posibles modificaciones que ocurren durante el tiempo de tratamiento en la morfología, tamaño y movilidad del tumor. Radiocirugía Técnica de RTE no quirúrgica que consiste en la administración de una dosis única de irradiación, sobre un volumen tumoral definido y localizado en los tres ejes del espacio mediante un marco de esterotaxia. Malformaciones arteriovenosas < 35 mm de diámetro. Tumoraciones benignas intracraneales < 40 mm de diámetro (neurinomas, adenomas de hipófisis, meningiomas) Metástasis cerebrales (<3 lesiones) < 20 mm de diámetro, residuales tras RT holocraneal. Astrocitomas de bajo grado <35 mm residuales tras cirugía o RT convencional. 7
Efectos secundarios radioinducidos Agudos o de corta duración Aparecen entre la 2ª - 3ª semana del inicio RT Se resuelven completamente después de semanas a meses del fin de la irradiación Se deben a fenómenos de inflamación, edema y hemorragia Tardíos o de larga duración Aparecen tras meses o años de la irradiación 8
Son permanentes Se deben a la afectación de la microcirculación: fibrosis, atrofia, ulceración y necrosis Están influenciados por: Dosis por fracción Dosis total Región irradiada Extensión de la enfermedad Tipo de Cáncer Edad del paciente Estado nutricional Tratamientos previos o concomitantes Generales: Fatiga Anorexia Cambios en la piel Específicos: Cabeza y cuello Tórax Abdomen Pelvis Extremidades Tratamientos previos o concomitantes Piel Efectos agudos Solo se afecta el área irradiada Dependen: localización del T to, dosis total, calidad de la radiación, fraccionamiento. Aparecen a la 2ª o 3ª semana del inicio del T to La progresión habitual: eritema, descamación seca, descamación húmeda Reacción inusual: conectivopatías, infección por VIH o interacción con drogas Desaparecen a las 2 o 4 semanas del fin de la RT Efectos tardíos 9
Atrofia Necrosis Mucositis oral Adelgazamiento de la piel Telangiectasias Acromía Ulceración Resultado clínico de la disminución de las células que constituyen el epitelio oral y faríngeo por la irradiación Implicación de ciertas citoquinas, factor alpha de necrosis tumoral y la interleuquina 1 Aparece a los 7 a 10 días desde el inicio de la radioterapia (20 Gy) y permanece de dos a cuatro semanas tras el fin de la misma Repercusiones: dolor, posible interrupción de la radioterapia, y la perdida de peso severa que obliga a la colocación de SNG o gastrostomía. El dolor dificulta la higiene bucal, el habla y el descanso nocturno Xerostomía Sensación subjetiva de sequedad oral, causada por una reducción marcada de la secreción de las glándulas salivales como consecuencia de la destrucción parcial o total de las mismas. Contribuyen también: QT previa o concurrente y causas no especificas: la edad, respiración bucal, diabetes, ansiedad, depresión, tratamientos farmacológicos, estrés y deshidratación. Disminución de la calidad de vida, ya que dificulta las funciones orales normales como, el habla, la deglución y el gusto. Síntomas: sequedad, sensación de ardor en la lengua, fisuras en las comisuras labiales, atrofia superficie del dorso de la lengua, dificultad para la utilización de prótesis dentales, aumento de la sed. Esofagitis Malestar retroesternal ligero o moderado Disfagia en 2ª a 3ª semana Dosis umbral 20 a 25 Gy Diagnóstico diferencial con infecciones por hongos y herpes simple Secuelas tardías: estenosis, ulcera y fístulas son raras Neumonitis Complicación seria pero controlable. Dosis umbral 20 a 25 Gy. Síntomas: tos seca, disnea, congestión y fiebre, taquicardia, hipoxia Diagnóstico: Rx tórax o TAC 10
Secuelas tardías fibrosis pulmonar Pericarditis Mielitis Generalmente leve y transitoria Dosis umbral 40 Gy/4 sem. Síntomas: fiebre, taquicardia, dolor retroesternal, disnea, roce y derrame pericárdico, alteración en ECG (elevación difusa del ST) y Rx tórax. Secuelas tardías pericarditis constrictiva Complicación seria, que se debe prevenir Mielopatía precoz y transitoria (Síndrome de Lermitte) Dosis umbral 44 a 46 Gy /4.4 a 4.6 sem. Mielopatía tardía e irreversible Linfedema Enteritis Pelvis paresia y parálisis. Incidencia 2 al 37 % con Radioterapia postoperatoria Factores que contribuyen: Extensión disección axilar Irradiación campo supraclavicular Infección brazo ipsilateral Obesidad Ganancia significativa de peso tras el T to. Solo 5% de los pacientes que reciben RT abdominal o pélvica enteritis crónica Signos y síntomas: Dolor abdominal cólico, meteorismo, diarrea sanguinolenta, tenesmo, perdida de peso, nauseas, vómitos, esteatorrea Sospechar ante: perdida de peso continuada con ingesta calórica suficiente y función tiroidea normal Complicaciones menos frecuentes: Obstrucción intestinal, perforación, rectorragía Hallazgos radiológicos mas frecuentes son: Engrosamiento submucoso, estenosis, adherencias y fístulas 11
Cistitis aguda o crónica/ espasmo vesical Tenesmo vesical Obstrucción urinaria Edema 2º a RT desaparecerá en las 2-4 semanas post-tratamiento Vagina vaginitis/vaginosis 2ª al T to o sobreinfección Atrofia de la mucosa Fístulas recto-vaginal o vesico-vaginal Recto Proctitis Síntomas: secreción mucosa rectal, diarrea, tenesmo, dolor y sangrado rectal Si la inflamación persiste estenosis (dolor y estreñimiento). Si ulceración rectal dolor con la deposición absceso y/o fístula Microfracturas de la pelvis Disfunción sexual: factores físicos y factores psicosociales (ansiedad, depresión) Perdida de la capacidad reproductiva 12