Profilaxis y tratamiento del síndrome antifosfolipído Dra.. Maria José Cuadrado Lupus Research Unit St Thomas Hospital Londres
AAF-Tratamiento Profilaxis en pacientes con AAF sin trombosis Prevención n de recurrencias trombóticas ticas Otras situaciones
Caso Clínico Mujer Blanca 29 años 2 abortos 1 muerte fetal 1 premature child. Pre- eclampsia ANA, ENA, anti-adn: negativo ACA: IgG: : 289 GPL U IgM: Negativo AL: Positivo Ultima gestación tratada con Asp + heparina BPM
Caso Clínico Mujer Blanca 39 años LES 1997 -Artritis -Lesiones cutáneas -Nefropatia membranosa Tensión arterial: 140/90 Lívedo reticularis Sinovitis en carpos ANA: 1/320, ENA: Sm/RNP Proteinuria 24h : 4.2 mg/l ACA: negativo AL: positivo Prednisolona: : 10mg IECA Azatioprina: : 150mg Hidroxicloroquina: : 200mg
AAF positivos:prevalencia Pacientes con LES : 30-50% Pérdidas fetales: 10-40%
AAF positivos: Riesgo Trombótico The antiphospholipid antibodies in stroke study group. Neurology 1993 Factor de riesgo independiente para ACV Vaarala et al. Circulation 1995 Factor de riesgo independiente para IM
AAF positivos sin trombosis Cual es la probabilidad de que desarrollen trombosis?
AAF positivos sin trombosis Títulos altos de ACA IgG : RR 5.3 (95%CI, 1.5 trombosis Venosa para (95%CI, 1.5-18.3) 18.3) para Ginsburg et al. Ann Intern Med, 1992 26% de los pacientes con patologia obstétrica trica desarrollaron trombosis en los 3 años siguientes. Silver et al. Obstet Gynecol 1994 52% de los pacientes con LES desarrollaron trombosis en los 10 años siguientes. Shah et al. Lupus 1998
AAF sin trombosis Profilaxis anti-tromb trombóticatica No Tratamiento Aspirina Hidroxicloroquina Anticoagulación oral (INR:1.5-2.0)
AAF: Profilaxis anti-tromb trombóticatica Aspirina baja dosis Redución en el riesgo del primer IM ACV? Mortalidad vascular total?
AAF :Profilaxis: anti-tromb trombóticatica Anticoagulacion oral Baja intensidad (INR=1.5) Sería a efectiva?
AAF :Profilaxis: anti-tromb trombóticatica Anticoagulacion oral MPC, Lancet 1998: Primary prevention of IHD in men at risk 5.499 varones entre 45-69 años Factor de riesgo para CI 4 grupos de tratamiento: -Placebo -Aspirin -Warfarin (INR=1.5) -Warfarin+Aspirin
AAF :Profilaxis: anti-tromb trombóticatica Anticoagulacion oral Aspirina redujo los eventos no-fatales. Baja intensidad de anticoagulación redujo todos los eventos isquémicos micos. No hubo diferencias en cuanto a episodios de sangrado entre los grupos en aspirina, warfarina o placebo.
PROYECTO ALIWAPAS Seguimiento: : 5 años Grupos de tratamiento: -Aspirina solo -Asp + Antic.Oral (INR 1.3-1.7) 1.7) Evento final: Trombosis
Recruitment (2001-2005) Randomised Observational arm 166 66 Aspirin Aspirin + Warfarin Aspirin (n=82) (n=84) (n=66) TOTAL: 232 Patients
Proportion of subjects with events 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 ALIWAPAS trial: Primary events to end of trial by randomised groups, p =.922, log-rank test Aspirin Aspirin + Warfarin 0.00 0 1 2 3 4 5 Time on randomised treatment (years)
AAF :Profilaxis: anti-tromb trombóticatica Aspirin for primary thrombosis prevention in the antiphospholipid syndrome: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial in asymptomatic antiphospholipid antibody-positive individuals. Erkan D et al. Arthritis Rheum 2007
AAF :Profilaxis: anti-tromb trombóticatica 98 individuals were randomized to receive aspirin or placebo 48 received aspirin and 50 received placebo. acute thrombosis incidence rates were 2.75 per 100 patient-years for aspirin-treated subjects and 0 per 100 patient-years for the placebo-treated subjects (hazard ratio 1.04, 95% confidence interval 0.69-1.56) (P = 0.83). All but 1 patient with thrombosis in either study had concomitant thrombosis risk factors and/or systemic autoimmune disease at the time of thrombosis.
AAF :Profilaxis: anti-tromb trombóticatica Conclusiones La incidencia de trombosis es baja en los dos grupos No hay diferencia en cuanto al desarrollo de trombosis entre los grupos Controlar los factores de riesgo No necesitan ninguna medicación Erkan D et al. Arthritis Rheum 2007
AAF :Profilaxis: anti-tromb trombóticatica Puntos débilesd El tamaño de la muestra El tiempo de seguimiento
AAF :Profilaxis: anti-tromb trombóticatica No hay evidencias que apoyen ninguna opción terapeútica en particular. Actualmente, dosis bajas de Aspirina
AAF-Tratamiento Profilaxis en pacientes con AAF sin trombosis Prevención n de recurrencias trombóticas ticas Situaciones límites l
SAF: Prevención de recurrencias Anticoagulation oral prolongada Estudios retrospectivos Decision-analysis Rosove.. Ann Intern Med 1992 Derksen.. Ann Rheum Dis 1993 Khamashta.. N Engl J Med 1995 Krnic-Barrie. Arch Intern Med 1997 Muñoz oz. Semin Arthritis Rheum 1999 Brunner. J Rheumatol 2002 Estudios prospectivos Schulman. Am J Med 1998 Kearon. N Engl J Med 1999 Crowther. N Engl J Med 2003
SAF: Prevención de recurrencias Anticoagulantes orales: Intensidad? INR >3.0 Rosove.. Ann Intern Med 1992 Derksen.. Ann Rheum Dis 1993 Khamashta.. N Engl J Med 1995 Brunner. J Rheumatol 2002 INR 2.5-3.0 Krnic-Barrie. Arch Intern Med 1997 INR 2.5 3.5 Muñoz oz. Semin Arthritis Rheum 1999 INR 2.0-3.0 3.0 Schulman. Am J Med 1998 Kearon.. N Engl J Med 1999 Crowther.. N Engl J Med 2003
The New England Journal of Medicine A Comparison of Two Intensities os Warfarin for the Prevention of Recurrent Thrombosis in Patients with The Antiphospholipid Antibody Syndrome Crowther.. N Engl J Med, April 2003
Conclusion No hay diferencia en las recurrencias trombóticas cuando se compara anticoagulación oral INR 2.0-3.0 con INR 3.0-4.0
Puntos DébilesD 50% de los pacientes dejan el estudio a los 3 años de seguimiento Solamente el 23% tienen trombosis arteriales 86% de las determinaciones de INR en el grupo de alta intensidad estaban entre 2.0 3.0
Estudio APASS Conclusion (I) La presencia de AAF en pacientes con ACV no predice un incremento en el riesgo de recurrencias trombóticas ticas o una respuesta diferente al tratamiento con aspirina o warfarina, despues de 2 años de seguimiento. JAMA 2004
Estudio APASS Conclusion (II) Testar rutinariamente para AAF en pacientes con ACV no parece necesario. JAMA 2004
Estudio APASS Puntos débilesd Alta prevalencia de AAF (41% positivo) Una sola medida de AAF y títulos tulos bajos Media de edad de los pacientes 60 años Bajo INR (1.4-2.8, media <2.0)
SAF: : Prevención n de las recurrencias Primera trombosis Arterial: Venosa: trombóticas ticas Recomendaciones Anticoagulacion INR 3.0 Anticoagulacion INR 2.0-3.0 Trombosis recurrentes Anticoagulacion INR 3.0-4.0 Casos resistentes: Añadir Aspirina Considerar Inmunosupresion
AAF-Tratamiento Profilaxis en pacientes con AAF sin trombosis Prevención n de recurrencias trombóticas ticas Otras situaciones
Lesiones hiperintensas en sustancia blanca - isquemia de pequeño o vaso?
Isquemia de pequeño o vaso Recomendaciones Documentar adecuadamente síntomas s neurológicos (e.g.:déficit cognitivo, cefalea) Resonancia magnética cerebral basal Tratamiento con Aspirina Evaluación n semestral de ambos Anticoagulacion oral INR 2.0-3.0 si: -Empeoramiento de la clinica -Mas lesiones en la RNM
SAF y Anticoagulacion:Conclusiones Pocos datos basados en la evidencia Combinar estos datos con la experiencia clínica Evaluar el riesgo trombótico tico y los posibles efectos secundarios del tratamiento Individualizar el tratamiento