Introduccion La litiasis renal consiste en la formación de cálculos en las vías urinarias altas. Se produce como consetrabajos originales TRATAMIENTO DE LA LITIASIS RENAL CON NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA CON LASER EN LA POBLACION PEDIATRICA: Experiencia inicial Dres. J. P. Corbetta, S. Weller, J. Ruíz, R. Sand, R. Perea, J. C. López RESUMEN Reportar nuestra experiencia inicial de nefrolitotomía percutánea (NLPC) con láser Holmium para el tratamiento de litiasis renal en la población pediátrica. Material y métodos: Estudio retrospectivo descriptivo de pacientes menores de 16 años con litiasis renal que fueron tratados con nefrolitotomía percutánea en el servicio de Urología del Hospital Garrahan en el período comprendido entre agosto de 2013 y marzo de 2015. Resultados: 19 procedimientos en 16 pacientes con un número de 17 unidades renales (UR) con una edad media de 7 años y un rango de 2 a 15 (Tabla 2). Los tipos de litiasis tratadas fueron: litiasis coraliforme en 6 pacientes (37,5%), coraliforme incompleto en 3 pacientes (18,7%), litiasis piélicas mayores de 2 cm en 4 pacientes (25%), litiasis piélicas menores de 2 cm en 2 pacientes (12,5%) y múltiples mayores de 2 cm en 1 paciente (6,25%). Se realizó acceso único en 15 pacientes, en sólo uno se configuró un segundo acceso y se reingresó o se realizó cirugía en dos tiempos en 3 pacientes (todos con litiasis coraliforme completa). La tasa de litiasis residual total fue del 21,1 %, todas ellas en litiasis coraliformes completas. Las complicaciones se observaron en 3 casos (18,7%) y fueron clasificadas como tipo III B en dos pacientes y del tipo I en uno. En los dos primeros se requirió conversión a vía abierta y en el último paciente solo se dejó colocada nefrostomía por 7 días. La internación promedio fue de 2,8 días con un rango de 1 a 15 días. El seguimiento medio fue de 7 meses con un rango de 4 a 13 meses. Conclusiones: La nefrolitotomía percutánea en pediatría es un método con baja morbilidad, que requiere una curva de aprendizaje prolongada y es determinante contar con todo el material necesario para liberar al riñón de litiasis urinaria. Palabras clave: nefrolitotomía percutánea, litiasis, pediátrica, Holmium. Medicina Infantil 2016; XXIII: 96-100. ABSTRACT The aim of the study was to report our initial experience with percutaneous nephrolithotomy (PCNL) with holmium laser for the treatment of kidney stones in children. Material and methods: A descriptive retrospective analysis was conducted in patients younger than 16 years with kidney stones treated with PCNL at the department of urology of Garrahan Hospital between August 2013 and March 2015. Results: 19 procedures were performed in 16 patients with a number of 17 renal units (RU) and a mean age of 7 years, ranging from 2 to 15 years (Table 2). Types of kidney stones were: Staghorn kidney stones 6 patients (37.5%), partial staghorn kidney stones in 3 patients (18.7%), renal pelvis kidney stones larger than 2 cm in 4 patients (25%), renal pelvis kidney stones smaller than 2 cm in 2 patients (12.5%), and multiple kidney stones larger than 2 cm in 1 patient (6.25%). A single tract was performed in 15 patients, a second tract in only one, and re-entry or a two-step surgery was performed in 3 patients (all with complete staghorn kidney stones). The rate of residual stones was 21.1 %, all of them were complete staghorn stones. Complications occurred in 3 cases (18.7%) and were classified as type III B in two patients and type I in one. In the first two patients conversion to open surgery was necessary and in the remaining patient the nephrostomy was left in place for 7 days. Mean hospital stay was 2.8 days with a range of 1 to 15 days. Mean follow-up time was 7 months with a range of 4 to 13 months. Conclusions: In children PCNL is a procedure with low morbidity requiring a long learning curve. Availability of all the necessary materials is essential to be able to release the kidney from the stones. Key words: percutaneous nephrolithotomy, kidney stones, pediatrics, holmium. Medicina Infantil 2016; XXIII: 96-100. Servicio de Urología. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Correspondencia: Servicio de Urología: urogarrahan@gmail.com. Combate de los Pozos 1881. CP 1425 CABA. 96 Medicina Infantil Vol. XXIII N 2 Junio 2016
cuencia de un proceso complejo en el que intervienen cambios fisiológicos de tipo bioquímico, caracterizado por un aumento de factores promotores y la disminución de factores inhibidores de la cristalización. Constituye una patología con un alto grado de morbilidad debido a la posibilidad de causar lesiones en el riñón o las vías urinarias en edades muy tempranas. La incidencia se ha incrementado drásticamente en las últimas dos décadas, particularmente en adolescentes (12 a 17 años). Este incremento se considera actualmente un problema de salud pediátrico con un aumento significativo en los costos de salud de esta población 1. Todo esto coincide con una mejoría tecnológica en el diagnóstico, en el asesoramiento metabólico y en el manejo global de la litiasis en pediatría. La identificación de los factores de riesgo resultantes en el incremento de litiasis son: hipertensión, diabetes, ingesta de sal, notable descenso de ingesta de agua y los cambios en el peso corporal 2-3. Los desajustes metabólicos en niños son comunes y pueden explicar tasas de hasta 55% de recurrencia de litiasis posterior a las intervenciones quirúrgicas 4. La hipocitraturia, hipercalciuria y oliguria son las causas más comunes de observar en orina de 24 horas en pediatría. La composición de los litos en pediatría difiere de la de los adultos pues contienen más calcio y menor proporción de ácido úrico 5. Al contrario de los adultos, las niñas son más susceptibles de generar litiasis urinaria respecto de los varones, sobre todo en la segunda década 6. El tratamiento quirúrgico de la litiasis renal ha sido mejorado al haber disminuido la morbilidad mediante la miniaturización de equipamiento a través de mejoras en la tecnología de las ópticas flexibles y semirrígidas para la aplicación en ureteroscopías y nefrolitotomías percutáneas y la utilización de fibras de láser Holmium para la litofragmentación. Figura 1: Múltiples imágenes hiperecogénicas con sombra acústica en riñón. Figura 2: Imágenes de densidad cálcica en ambas siluetas renales (coraliforme incompleto bilateral). OBJETIVO El objetivo de este trabajo es reportar nuestra experiencia inicial de nefrolitotomía percutánea (NLPC) con láser Holmium para el tratamiento de litiasis renal en la población pediátrica. MATERIAL Y MEtodoS Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de pacientes menores de 16 años con litiasis renal que fueron tratados con nefrolitotomía percutánea en el servicio de Urología del Hospital Garrahan en el período comprendido entre agosto de 2013 y marzo de 2015. Diagnóstico Se realizó ecografía renal y vesical (Figura 1); Rx simple de árbol urinario (Figura 2) y tomografía abdómino-pelviana sin contraste (Figura 3) en todos los pacientes y con esto se logró objetivar el tamaño, la localización y el número de cálculos. Figura 3: Litiasis piélica mayor de 2 cm y múltiples en cáliz inferior menores de 2 cm. Litotricia 97
Nomograma nefrolitométrico para predecir el éxito de la nefrolitomía percutánea Puntaje 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Carga de litos en mm 3 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 "Localización del lito Múltiple Superior Inferior Pelviano Mediano "Tratamiento previo MM U Ninguno SX PS Presencia de asta de ciervo Si No Sin litos Múltiple Unico Caso vol/año Total del Puntaje Probabilidad ausencia de litos 300 0 20 40 60 80 100 120 0 50 100 150 200 250 300 350 30 40 50 60 70 80 90 280 260 240 220 200 180 Figura 4: Nomograma de CROES para predecir éxito de tratamiento con NLPC. Pronóstico (probabilidad de resolución con el uso de NLPC). Se utilizó el nomograma del Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) (Figura 4). Procedimiento En posición de Valdivia-Galdakao (Figura 5) se inició el procedimiento mediante cistoscopia para realizar la pielografía ascendente bajo control radioscópico con el fin de opacificar la vía excretora. En este momento se dejó colocada una guía hidrofílica de seguridad además de un catéter open end. Con el set de Neff-d Agostino se realizó la punción Figura 5: Posición de Valdivia-Galdakao. 98 Medicina Infantil Vol. XXIII N 2 Junio 2016
percutánea de la vía excretora bajo control radioscópico en la vía excretora opacificada. La intención primaria era ingresar por el cáliz póstero-inferior y, desde allí, dirigirse hacia otras cavidades renales. Luego de la punción, se realizó la dilatación con dilatadores de Amplatz hasta 22 frenchs (fr). Se colocó un nefroscopio pediátrico de 17 fr. y se tomó la guía de seguridad así para lograr un sinfín. Se localizó el o los litos y se los fragmentó con energía láser Holmium (30W) hasta reducir el tamaño de los mismos y así poder extraerlos por el Amplatz con pinzas de extracción o canastilla de Dormia. Por último, se colocó un catéter doble jota por vía anterógrada y se dejó nefrostomía con sonda Foley o Malecot sumado a una derivación vesical con sonda Foley. Las complicaciones fueron valoradas según la clasificación de Clavien modificada (Tabla1). Tabla 1: Clasificacion de CLAVIEN modificada. Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Cualquier modificación del curso posoperatorio normal que no requiera tratamiento Tratamiento farmacológico Hemotransfusión Nutrición parenteral Intervención (endoscópica / química / radiológica) III a III b Compromiso de vida (UCI) IV a IVb Muerte Intervención SIN anestesia Intervención CON anestesia Disfunción de un sólo órgano Multiorgánica RESULTADOS Se realizaron 19 procedimientos en 16 pacientes con un número de 17 unidades renales (UR) con una edad media de 7 años y un rango de 2 a 15 (Tabla 2). Los tipos de litiasis tratadas fueron: litiasis coraliforme en 6 pacientes (37,5%), coraliforme incompleto en 3 pacientes (18,7%), litiasis piélicas mayores de 2 cm en 4 pacientes (25%), litiasis piélicas menores de 2 cm en 2 pacientes (12,5%) y múltiples mayores de 2 cm en 1 paciente (6,25%). Se realizó acceso único en 15 pacientes, en sólo uno se configuró un segundo acceso y se reingresó o se realizó cirugía en dos tiempos en 3 pacientes (todos con litiasis coraliforme completa). La tasa de litiasis residual total fue del 21,1 %, todas ellas en litiasis coraliformes completas. Las complicaciones se observaron en 3 casos (18,7%) y fueron clasificadas como tipo III B en dos pacientes y del tipo I en uno. En los dos primeros se requirió conversión a vía abierta y en el último paciente solo se dejó colocada nefrostomía por 7 días. La internación promedio fue de 2,8 días con un rango de 1 a 15 días. El seguimiento medio fue de 7 meses con un rango de 4 a 13 meses. DISCUSION La modalidad diagnóstica de elección en la población pediátrica es la ecografía renovesical y la TC sin contraste. La ecografía es menos sensible y específica comparada con la TC para el reconocimiento de todas las litiasis, pero la TC expone al paciente pediátrico a radiación 7. A pesar de ello se prefiere la TC ya que la indicación de TC con software de baja radiación presenta una sensibilidad y una especificidad para litiasis cercana al 100% 8. En general, todos los niños con litiasis deberían realizar un estudio metabólico que debería incluir la recolección de orina de 24 horas para objetivar perfiles de sobresaturación de oxalato de calcio, fosfato de calcio y ácido úrico 9, a los fines de instaurar el tratamiento pertinente que impida la recidiva de los cálculos. Las complicaciones asociadas a nefrolitotomías Tabla 2. TABLA DE RESULTADOS. Tipo de litiasis N (%) Litiasis residual Reingresos percutáneos Clavienmo dificada Intervención de complicación Coraliforme 6 (37,5) 3/6 3/6 III B 2/6 Cirugía abierta (pérdida del trayecto) en 2 p Coraliforme incomplete (1 bilateral) 3 (18,7) NO I 1/3 Lesión piélica en dilatación en 1 p (Nefrostomía por 7 días) Piélico > 2 cm 4 (25) NO 0 Piélico < 2 cm 2 (12,5) NO 0 Múltiples > 2 cm (cáliz inf., pelvis y medio) 1 (6,25) SI 0 16 p (17 UR) Stone Free Rate: 78,9% (19 proc.) Litotricia 99
percutáneas se pueden dividir en infecciosas, hemorrágicas y traumáticas. El rango de tasa de complicaciones es de 0 30% en toda la literatura publicada 10. En nuestro caso fue del 18,7%. En nuestra serie, el diagnóstico con TC fue más objetivo y práctico para diseñar sitios de punción, número de accesos, cirugía en dos tiempos y para descartar litiasis ureteral concomitante que no se observaba en la ecografía. Con respecto a la efectividad del procedimiento, consideramos que la litiasis coraliforme completa es el gran desafío en pediatría debido a que el tamaño del nefroscopio no acompaña para la extracción de litos, sumado a que la potencia de 30 W del láser Holmium no es suficiente en estos pacientes debido a la gran carga litiásica que presentan. Estos pacientes requieren de un tipo de energía de fragmentación con más potencia como es la litotricia ultrasónica, la neumática y/o el láser de 100 W. La tasa de complicaciones en nuestra serie coincide con la bibliografía y todas estuvieron relacionadas con litiasis coraliformes completas o con múltiples litiasis en distintos cálices. CONCLUSIONES Los esfuerzos a futuro deben estar enfocados en evitar al máximo la exposición a radiación en el diagnóstico y durante el tratamiento. Es indispensable contar con equipos flexibles para disminuir la tasa de litiasis residual y tener acceso combinado con técnica de cirugía intrarrenal retrógrada (CIRR) con ureteroscopía flexible. La nefrolitotomía percutánea en pediatría es un método con baja morbilidad, que requiere una curva de aprendizaje prolongada y es determinante contar con todo el material necesario para liberar al riñón de litiasis urinaria. Referencias 1. Sas DJ, Hulsey TC, Shatat IF, et al. Increasing incidence of kidney stones in children evaluated in the emergency department. J Pediatr 2010; 157:132 7. 2. Kokorowski PJ, Routh JC, Hubert KC, et al. Association of urolithiasis with systemic conditions among pediatric patients at children s hospitals. J Urol 2012; 188:1618 22. 3. Kieran K, Giel DW, Morris BJ, et al. Pediatric urolithiasis does body mass index influence stone presentation and treatment? J Urol 2010; 184:1810 5. 4. Lao M, Kogan BA, White MD, et al. High recurrence rate at 5-year followup in children after upper urinary tract stone surgery. J Urol 2014; 191:440 4. 5. Gabrielsen JS, Laciak RJ, Frank EL, et al. Pediatric urinary stone composition in the United States. J Urol 2012;187:2182 7. 6. Novak TE, Lakshmanan Y, Trock BJ, et al. Sex prevalence of pediatric kidney stone disease in the United States: an epidemiologic investigation. Urology 2009; 74:104 7. 7. Routh JC, Graham DA, Nelson CP. Trends in imaging and surgical management of pediatric urolithiasis at American pediatric hospitals. J Urol 2010; 184:1816 22. 8. Kuhns LR, Oliver WJ, Christodoulou E, et al. The predicted increased cancer risk associated with a single computed tomography examination for calculus detection in pediatric patients compared with the natural cancer incidence. Pediatr Emerg Care 2011; 27:345 50. 9. Lande MB, Varade W, Erkan E, et al. Role of urinary supersaturation in the evaluation of children with urolithiasis. Pediatr Nephrol 2005; 20:491 4. 10. Samad L, Qureshi S, Zaidi Z. Does percutaneous nephrolithotomy in children cause significant renal scarring? J Pediatr Urol 2007; 3:36 9. 100 Medicina Infantil Vol. XXIII N 2 Junio 2016