Objetivos de control de LDL Colesterol en la Diabetes Mellitus Tipo 2. Manel Mata Cases EAP La Mina. Sant Adrià de Besòs (Barcelona). RedGEDAPS
Objetivos de control de la dislipemia en la diabetes 130 Objetivo primario: General (todo los diabéticos): LDL < 100 mg/dl Opcional si enfermedad cardiovascular: LDL < 70 mg/dl
Objetivos de control de LDL Colesterol en la Diabetes Mellitus Tipo 2 1. Qué es más beneficioso en el diabético: el control del colesterol, la presión arterial o la HbA1c? 1. Es beneficioso el tratamiento del colesterol? 2. Hasta cuanto hay que reducir el LDL? 3. Estatinas para todos los diabéticos? 4. Se consiguen los objetivos de control?
Que es más beneficioso en el diabético: el control de la glucemia, la presión arterial o el LDL?
Que es más beneficioso en el diabético: el control de la glucemia, la presión arterial o el LDL? Estudio UKPDS 23 (n=3.055) FRCV predictores de enfermedad coronaria: 1) C-LDL R2.26 2) C-HDL R 0.55 3) Presión arterial (PAS) R 1.82 4) Glucemia (HbA1c) R 1.52 5) Tabaquismo R141 1.41 Turner RC et al. BMJ 1998; 316:823-828 828
Estudio Steno: DM2+HTA+MAU N: 160 edad: 55,1 años duración: 7,8 años nados (%) culares combi ntos cadiovasc Even 60 50 40 30 20 10 0 53% Eventos Cardiovasculares Combinados Convencional Intensivo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Años de seguimiento p=0.007 60% C. Microvasculares Riesgo relativo Nefropatía Retinopatía 0,39 (0,17-0,87) 0,42 (0,21-0,86) Valor p 0.003 002 0.02 0,37 (0,18-0,79) Neuropatía Seguimiento eautonómica observacional o a 0.002 31-12-06 Reducción de la 1,09 mortalidad (0,54-2,22) 0.66 CV 57% Neuropatía Reducción Periférica de eventos CV 56% Reducción de láser por RD 55% 0.0 0.5 1 1.5 2.0 2.5 Gaede P et al. N Engl J Med 2008:358:580-91 Gaede P et al: N Engl J Med 2003: 348:383-93
Impacto de cada uno de los FRCV en la reducción de eventos cardiovasculares en el estudio STENO-2 Aplicando el UKPDS Risk Engine: edad, tabaco, CT, HDL-C, PAS, años de evolución de la DM2, HbA 1c Tratamiento al final del estudio CONV INT INSULINA 54% 57% ucción de ECV aje de redu sodios de Porcenta epis 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Colesterol HbA1c PAS IECA o ARAII 69% 99% ASPIRINA 55% 87% ESTATINA 20% 87% Gaede P. Diabetes. 2004; 53 Suppl 3: S39-47.
Es beneficioso el tratamiento del colesterol en la diabetes?
Beneficios del tratamiento hipolipemiante en DM Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Lancet. 2008; 371(9607):117-25 El tratamiento con estatinas debería ser considerado en todos los pacientes diabéticos que tengan un riesgo suficientemente elevado de eventos cardiovasculares 20% prev. secundaria NNT= 19 (4,9 años) 27% prev. primaria NNT = 38 ( 4,3 años) 1 mmol/l (39 mg/dl) de reducción de LDL disminuye: 21% ECV, 22% eventos coronarios, 21% AVC 13% la mortalidad cardiovascular Los beneficios son independendientes del LDL inicial
Beneficios del tratamiento con estatinas en diabéticos: reducción de eventos coronarios mayores en ensayos clínicos de prevencion secundaria ECV ECV RR NNT Placebo Estatina 4S (simva 20-40) 45% 22,8% 0,56 4,4 CARE (prava 40) 36,8% 28,7% 0,78 12,3 LIPID (prava 40) 22,8% 10,2% 0,84 27,7 HPS (simva 40) 37,8 33,4 0,89 23,1 PROSPER (prava 40) 26,9 33,9 1,26-14,3 Elaborado a partir de Vijan y Hayward. Ann Intern Med 2004; 140:650-9
Beneficios del tratamiento con estatinas en diabéticos: reducción de ECV mayores en ensayos clínicos de prevencion primaria Estudio Diferencia de riesgo Reducción riesgo relativo (IC95%) ALLHAT-LLT (P) HPS (S) ASCOT-LLA (A) CARDS (A) 0,89 (0,71-1,10) RRR 31% 0,69 NNT: (0,64-0,85) 24 0,84 (0,55-1,29) RRR 37% 0,63 NNT: (0,48-0,88) 28 ASPEN (A) 0,97 (0,74-1,28) PROSPER (P) 1,27 (0,77-1,95) A Atorvastatina P Pravastatina S Simvastatina 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 A favor de estatinas A favor de placebo Elaborado a partir de Vijan y Hayward. Ann Intern Med 2004; 140:650-9
Hasta cuanto hay que bajar el LDL?
Hasta cuanto hay que bajar el LDL? Prevención primaria en DM BASAL FINAL HPS (simva 40 vs placebo) 124,8 89,7 CARDS (atorva 10 vs placebo) 118,6 82,3 Prevención secundaria en DM 4S (simva 20-40 vs placebo) 170 123 TNT (atorva 10 vs atorva 80) 95,6 77
Metanálisis terapia intensiva con estatinas en pacientes con enfermedad coronaria 16% muerte coronaria o ECV 16% muerte coronaria o IAM 18% AVC 12% no sig. mortalidad coronaria No reducción mortalidad CV ni total Cualquier ECV No se puede decir si el beneficio es por el nivel de LDL conseguido o por el uso de altas dosis de estatina. Cannon et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:438 45
1501 DM + ECV, LDL<130 mg/dl DM RRR 25% NNT: 24 nodm RRR 20% NNT: 52 Shepherd. Diabetes Care 2006; 29:1220-6
Existe una clara e indiscutible evidencia de que la mayoría de los pacientes con alto riesgo de ECV deberían tomar al menos una dosis moderada de estatina, incluso si su colesterol l LDL es bajo. La evidencia clínica disponible no demuestra que la titulación de la terapia lipídica dirigida a conseguir los objetivos de LDL propuestos sea beneficiosa o segura. La estrategia clínica óptima sería la de tratar con estatinas sin tener en cuenta un objetivo de LDL. Hayward RA. Ann Intern Med 2006; 145:520-30
Los beneficios dependen del riesgo basal y no del nivel de LDL conseguido Pacientes de alto riesgo (100 pacientes con riesgo del 20% a 5 años) 220 160 se previenen 5 ECV 100 70 se previenen 1,3 ECV Pacientes de bajo riesgo (100 pacientes con riesgo del 5% a 5 años) 220 160 se previenen 1,3 ECV 100 70 se previenen 0,4 ECV Hayward RA. Ann Intern Med 2006; 145:520-30
Tasas de Mortalidad por C isquémica (100.000 personas/año). ATLAS DE DIABETES. IDF 2001 775 716 683 666 641 591 516 450 441 333 325 300 250 Letonia Rusia Turkmenistan Azerbaiyan Estonia Lituania Ucrania R.Checa Georgia Finlandia N.Zelanda UK Noruega 90 75 233 246 212 208 229 164 208 125 108 X3 300 367 233 USA 92 225 Alemania 75 191 Canada 67 183 Israel 83 150 Italia 42 133 México 67 125 Portugal 47 89 España 33 Varones 88 40 24 8 Francia 29 Japón 17 Perú 11 Turquia 3 Mujeres 1000 800 600 400 200 0 0 50 100 150 200 250 300 350 400
Hay que dar estatinas a todos los diabéticos?
Hay que dar estatinas a todos los diabéticos? NCEP 2001: En el paciente con diabetes no se han de aplicar las tablas de RC de Framingham (equivalente coronario) Metanálisis de Vijan y Hayward (Ann Intern Med 2004): La mayoría de diabéticos se beneficiarían del tratamiento con estatinas incluso con niveles basales de LDL<100. Recomendaciones ADA (desde d 2005): Tratamiento con estatinas independientemente del nivel de lípidos en pacientes: - con ECV (A) - sin ECV mayores de 40 años con algún otro FR (A) Objetivo LDL<100 (A). Opcional: <70 en P.Secundaria (E)
Mortalidad coronaria en diabéticos sin IAM vs no diabéticos i con IAM % de pac cientes 50 40 30 20 10 Finlandia. 7 años P <0.001 P <0.001 001 42% 16% 15% 2% Con IAM previo Sin IAM previo NCEP 2001 ADA, ACP DM2=PS 0 n=69 n=1304 n=169 n=890 No diabetes Diabetes tipo 2 Glucemia basal: 214 mg/dl Tempo de evolución: 8 años Haffner SM et al N Engl J Med 1998: 339:229-34. Tratados con ADOs o Insulina