DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS

Definición Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, resultante de defectos en la secreción y/o acción de la insulina La hiperglicemia crónica resultante se asocia con daño, disfunción y falla de varios órganos y sistemas DIABETES CARE, 2009

Homeostasis de la glucosa y diabetes mellitus Hiperglicemia Tipo de diabetes Tolerancia normal a la glucosa Pre- diabetes GAA o IOG No insulino requiriente Diabetes mellitus Insulino requiriente para control Insulino requiriente para sobrevida Tipo 1 Tipo 2 Otros tipos Gestacional Años Glicemia basal < 100 mg/dl 100-125 mg/dl 126 mg/dl Glicemia poscarga < 140 mg/dl 140-199 mg/dl 200 mg/dl El grado de hiperglicemia refleja la severidad del daño metabólico mas que la naturaleza del mismo DIABETES CARE, 2009

Clasificación etiológica I. Diabetes mellitus tipo 1 A. Por mediación inmune B. Idiopática II. Diabetes mellitus tipo 2 III. IV. Otros tipos específicos de diabetes A. Defectos genéticos de la función de célula ß B. Defectos genéticos en la acción de la insulina C. Enfermedades del páncreas exocrino D. Endocrinopatías E. Por químicos o drogas F. Infecciones G. Formas inusuales de DM por mecanismo inmune H. Síndromes genéticos ocasionalmente asociados con diabetes Diabetes mellitus gestacional DIABETES CARE, 2009

Factores de riego para diabetes mellitus 2 1. Historia de diabetes tipo 2 en familiares de primer grado 2. Índice de masa corporal >25Kg/m 2 3. Sedentarismo 4. Etnicidad (afroamericanos, latinos) 5. GAA o IOG previas 6. Diabetes gestacional o historia de hijo macrosómico 7. Hipertensión arterial 8. Colesterol HDL < 35 mg/dl o triglicéridos > 250 mg/dl 9. Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans 10. Historia de enfermedad cardiovascular 11. Mayores de 45 años DIABETES CARE, 2009

Criterios diagnósticos 1. Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida inexplicada de peso) mas una glicemia casual igual o mayor de 200 mg/dl 2. Glicemia en ayuno (ausencia de ingesta >8 horas) igual o mayor de 126 mg/dl 3. Glicemia igual o mayor a 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 gr de glucosa (PTOG) En ausencia de hiperglicemia inequívoca estos criterios deben confirmarse con otra toma en un día diferente DIABETES CARE, 2009

Características clínicas de la diabetes mellitus al diagnóstico Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Sintomática ++ - Poliuria y polidipsia ++ + Debilidad y fatiga ++ + Polifagia y pérdida de peso ++ - Enuresis nocturna ++ - Visión borrosa recurrente + ++ Vulvovaginitis o prurito + ++ Neuropatía periférica + ++ GREENSPANS ENDOCRINOLOGY. 8 ED

Estudios adicionales? 1. Diabetes mellitus tipo 1 (5-10%) 1. Anticuerpos 1. Anti-islote 2. Anti-insulina 3. Anti GAD 65 85-90% de sensibilidad para diabetes autoinmune 4. Anti-tirosina fosfatasa IA-2 y IA-2ß 2. Niveles de péptido C 2. Diabetes mellitus tipo 2 (90-95%) 1. Sin evidencia de autoinmunidad 2. Exclusión de otras causas de diabetes DIABETES CARE, 2009

Sensibilidad y especificidad de los marcadores autoinmunes en DM tipo 1 Sensibilidad Especificidad Anti GAD65 70-90% 99% Anti insulina 40-70% 99% Fosfatasa de tirosina (IA-2) 50-70% 99% GREENSPANS ENDOCRINOLOGY. 8 ED

Diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional Carga de 100g de glucosa mg/dl Ayuno 95 1 hora 180 2 horas 155 3 horas 140 Carga de 75g de glucosa Ayuno 95 1 hora 180 2 horas 155 2 o mas valores deben cumplir o exceder los valores para un diagnóstico positivo DIABETES CARE, MARCH 2007

Hemoglobina glicosilada (HbA1c) 1. Actualmente no se recomienda el uso de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) para el diagnóstico de la diabetes mellitus (Diabetes Care, March 2007) 2. Al momento el 99% de los laboratorios en USA utilizan pruebas que cumplen los estándares del NGSP (National Glycohemoglobin Standardization) (J Clin Endocrinol Metab, July 2008) DIABETES CARE, MARCH 2007

Factores que afectan la medición cromatográfica de la HbA1c Valores falsamente elevados Prehemoglobina A1c (intermediario reversible) Uremia Hemoglobina F Valores falsamente bajos Hemoglobinopatias (C,D y S) Reducción en la vida media de los eritrocitos -Hemorragia o flebotomía terapéutica -Desordenes hemolíticos DIABETES CARE, MARCH 2007

Hemoglobina glicosilada J Clin Endocrinol Metab 93: 2447 2453, 2008

Glicemia aleatoria J Clin Endocrinol Metab 93: 2447 2453, 2008

Propuesta de criterios para el diagnóstico y tamizaje de diabetes Tamizaje Glicemia basal 100mg/dl Diagnóstico Glicemia basal 126mg/dl HbA1c > 6.0% HbA1c > 6.5% Glicemia aleatoria 130mg/dl Si el tamizaje es negativo, repita en 3 años Si el tamizaje es positivo debajo del umbral diagnostico, realice un nuevo test con método distinto Si un test de tamizaje es positivo pero un segundo test no lo confirma repita el tamizaje en un año Glicemia aleatoria 200mg/dl El diagnóstico requiere confirmación en ausencia de hiperglicemia inequívoca El diagnóstico basado en HbA1c requiere confirmación con un test de glucosa, o si la primera es 7.0% por una segunda 6.5% En personas asintomáticas con HbA1c 6.5%,la GB 126mg/dl o aleatoria 200mg/dl confirman el diagnóstico Si el tamizaje es positivo debajo del umbral diagnóstico, se requieren 2 test para confirmar el diagnóstico J Clin Endocrinol Metab 93: 2447 2453, 2008

Glicemia alterada en ayuno (GAA) y tolerancia alterada a la glucosa (IOG) Glicemia alterada en ayuno Glicemia basal < 100mg/dl: normal Glicemia basal 100 y 125mg/dl: GAA Glicemia basal 126mg/dl: diagnóstico provisional de diabetes Tolerancia alterada a la glucosa Glicemia 2 horas pos PTOG < 140mg/dl: tolerancia normal a la glucosa Glicemia 2 horas pos PTOG 140 y 199mg/dl: tolerancia alterada a la glucosa Glicemia 2 horas pos PTOG 200mg/dl: diagnóstico provisional de diabetes DIABETES CARE, MARCH 2007

Incidencia acumulada de diabetes en adultos con intolerancia a la glucosa 11.1a 83% 8% 3.4a 75% 20% Placebo 63% Metformina Incidencia de Diabetes % Estilo de vida 10 50 90 Tiempo vital (años) 0 15 30 Tiempo desde el diagnóstico de intolerancia a la glucosa

Recomendaciones para el tratamiento de la GAA, IOG o ambas Población GAA o IOG GAA y IOG y alguno de los siguientes <60 años de edad IMC 35 Kg/m 2 Historia de DM en familiares de primer grado Triglicéridos elevados Colesterol HDL bajo Hipertensión arterial HbA1c >6.0% * Metformina 850mg/2 veces día Tratamiento Cambios terapéuticos en el estilo de vida Cambios terapéuticos en el estilo de vida y/o metformina * DIABETES CARE, MARCH 2007