Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia: / / D: / / 12M H: / / 12 M NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por ello que agradece que esa solicitud sea debidamente llenada en todas sus partes 1er Apellido: 1er Nombre: DATOS DEL TOMADOR PERSONA NATURAL 2do Apellido o de Casada: 2do Nombre: C.I Nº / Pasaporte Nº V E Nº Lugar de Nacimiento Pais de Origen: Edo.: Ciudad: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: Profesión u Oficio: / / M F S C D V Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo): Ejercicio Indep. Empleado Socio (Si es empleado o socio especifique cargo y empresa) Ingreso Promedio Anual en F: 0 a 30.000 30.001 a 60.000 60.001 a 90.000 Más de 90.000 Dirección de Habitación Zona Postal: Email: Teléfono: ( ) Dirección de Oficina Email: Teléfono Ofi.: ( ) Teléfono Cel.: ( ) Persona Contacto: C.I: Telf.: ( ) Parentesco: Dirección de Cobro: Habitación Oficina Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene): PERSONA JURÍDICA Nº R.I.F: Fecha de Constitución: / / Registro Mercantil: Tomo: Nº: Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial: Productos y/o Servicios que ofrece: Ingreso Promedio Anual en F: 76.000 a 106.000 106.001 a 136.000 Más de 136.001 Nombre y Apellido del Representante Legal Actual: C.I Nº: V E Email: Dirección de la Empresa Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa) C.A de Seguros la Occidental. Capital: 13.650.000,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Página 1 de 5
Zona Postal: Email: Telf. 1: ( ) Telf.2: ( ) Telf.3: ( ) Cel.: ( ) Fax: ( ) ASEGURADO PROPUESTO (LLENAR EN CASO DE SER DIFERENTE AL TOMADOR) PERSONA NATURAL 1er Apellido: 2do Apellido o de Casada: 1er Nombre: 2do Nombre: C.I Nº / Pasaporte Nº V E Nº Lugar de Nacimiento Pais de Origen: Edo.: Ciudad: Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil: Profesión u Oficio: / / M F S C D V Actividad Económica (Si es comerciante indique el ramo): Ejercicio Indep. Empleado Socio (Si es empleado o socio especifique cargo y empresa) Ingreso Promedio Anual en F: 0 a 30.000 30.001 a 60.000 60.001 a 90.000 Más de 90.000 Dirección de Habitación Zona Postal: Email: Teléfono: ( ) Dirección de Oficina Email: Teléfono Ofi.: ( ) Teléfono Cel.: ( ) Persona Contacto: C.I: Telf.: ( ) Parentesco: Dirección de Cobro: Habitación Oficina Nombre ó Razón Social (indique las siglas si las tiene): PERSONA JURÍDICA Nº R.I.F: Fecha de Constitución: / / Registro Mercantil: Tomo: Nº: Objeto ó Razón Social / Actividad Comercial: Productos y/o Servicios que ofrece: Ingreso Promedio Anual en F: 76.000 a 106.000 106.001 a 136.000 Más de 136.001 Nombre y Apellido del Representante Legal Actual: C.I Nº: V E Email: Dirección de la Empresa Dirección de Cobro (En caso de ser distinta a la empresa) Zona Postal: Email: Telf. 1: ( ) Telf.2: ( ) Telf.3: ( ) Cel.: ( ) Fax: ( ) C.A de Seguros la Occidental. Capital: 13.650.000,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Página 2 de 5
INFORMACIÓN ADICIONAL SUMINISTRADA POR EL TOMADOR Nombre del Propietario: Dirección: Ubicación del Sitio de Montaje: Contratista que efectuará el Montaje: Indicar Experiencia: Es usted fabricante, importador, comprador de los bienes que se van a montar o Contratista para la instalación de los mismos? Los Bienes que van a usar son Nuevos o Usados? Los planos, diseños y materiales han sido probados en otras construcciones o la instalación no parte de ella va a ser erigida por primera vez? (Anexar copia del documento) Si No Existe peligro de incendio y/o explosión? En caso afirmativo, detalles: Si No Indicar valor del Bien que va a asegurarse: Si son diversos especificar: Flete Derecho de Aduana Costo de Montaje Mano de Obra Materiales DESCRIPCIÓN EXACTA DEL MONTAJE En caso de Maquinaria, indicar: Fabricantes: Marca: Nº Serie: Velocidad: Temp.: Presión: Peso: Cap.: Tipo: Indicar Sistema de Montaje: En caso de Estructuras Metálicas, indicar: Material: Peso: Dimensiones: Indicar Sistema de Montaje: Carga Máxima: Soldada: Remachada: En caso de Plantas Completas, indicar: Fabricantes Principales: Tipo y Capacidad de la Planta DIRECCION DEL RIESGO Municipio: Zona Postal: C.A de Seguros la Occidental. Capital: 13.650.000,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Página 3 de 5
COBERTURAS SOLITADAS Coberturas Si Suma Asegurada (Bs) Amparo Principal "A" Todo Riesgo Amparo "B" Terremoto Amparo "C" Inundación y Fenómenos Climáticos Amparo "D" Errores de Diseño Amparo "E" RC Extracontractual Daños Materiales Amparo "F" RC Extracontractual Lesiones Corporales Amparo G Remoción de Escombros Huelga Motín y Conmoción Civil Amparos Adicionales que puede cubrir: Error del Fabricante (Solo ampara cuando el fabricante es el asegurado: Desea asegurar el equipo de montaje? Si No En caso afirmativo indicar Valor de Reposición Desea la cobertura para flete por expreso y salarios por tiempo extra y días festivos en caso de siniestro? (Los gastos Extra por Transporte Aéreo no podrán asegurarse). Duración del Montaje : Meses Duración de las Pruebas de Operación Semanas Para objetos usados, no se podrá asegurar la prueba de operación. Amparo E Sumas Aseguradas para Responsabilidad Civil Para Daños Materiales fuera del predio Para Daños a bienes en custodia o al cuidado Bs Amparo F Para Lesiones Personales Bs Declaro que las informaciones de esta solicitud son completas y verídicas, que no se ha suprimido ni ocultado información alguna que afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decisión de Seguros La Occidental respecto a esta solicitud. Convengo en que esta solicitud y declaración forman las bases del Contrato entre Seguros La Occidental y yo, en la aceptación de una Póliza sujeta a las Condiciones impresas en la misma. Nombre del Productor Firma del Tomador Firma del Asegurado Código: C.A de Seguros la Occidental. Capital: 13.650.000,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Página 4 de 5
Yo, (El Tomador) de la Cédula de Identidad No. DECLARACIÓN DE FE, en mi carácter de, titular Tomador declaro que el dinero utilizado para el pago de la Prima de la Póliza a suscribir, es de origen lícito y de curso legal en el país y no contraviene las disposiciones establecidas en la Ley Orgánica de Drogas; emitida el 15 de septiembre del año 2.010, las contenidas en la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada (LOCDO) Orgánica contra la Delincuencia Organizada (LOCDO); publicada en Gaceta Oficial No. 5.789 extraordinaria de fecha 26 de Octubre de 2.005 y conforme a lo dispuesto en las Normas sobre Prevención, Control y Fiscalización de los Delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo en la Actividad Aseguradora, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.621 del 22 de febrero de 2011. En a los días del mes de de Firma del Tomador Huella dactilar pulgar derecho Firma del Asegurado Propuesto Titular (*) Si el solicitante es menor de edad, debe firmar su representante legal C.A de Seguros la Occidental. Capital: 13.650.000,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la Secretaria el Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17º Circunscripción Judicial del Estado Zulia, el día 6 de noviembre de 1956, quedando anotada bajo el Nº 5, Libro 42, Tomo 1. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 51. RIF: J-070011300. Dirección: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono: (0261) 2002222. Fax: (0261) 2002292. Página 5 de 5