Es la falta de la continuidad del lumen esofágico con o sin comunicación a la vía aérea (fistula traqueoesofágica) Es consecuencia de una alteración en la embriogénesis (6 semanas de gestación) Su incidencia es de 1:3000 4000 RNV Un alto porcentaje esta asociado a la prematurez, el 37% pesa menos de 2.500 gramos al nacer La malformación esofágica se asocia a otras malformaciones en 50% de los casos (asociación VACTER)
Según su forma de presentación, la AE se puede clasificar en cinco grupos: Atresia Esofágica con Fistula Traqueoesofágica del cabo distal (89%) Atresia Esofágica con Fistula Traqueoesofágica del cabo proximal (0.5 a 1%) Atresia Esofágica con Fistula Traqueoesofágica (0.5 a 1%) Atresia Esofágica sin Fistula Traqueoesofágica (8%) Fistula Traqueoesofágica sin Atresia Esofágica (forma de H) (8%)
Atresia Esofágica con Fistula Traqueoesofágica del cabo distal Es la mas frecuente Produce imposibilidad para deglutir alimentos o secreciones Se acumula saliva en el fondo del saco proximal pasando a la vía aérea superior provocando aspiración, atelectasias y neumopatías Se produce distensión abdominal por paso de aire al sistema digestivo Neumopatía química por paso de contenido gástrico a la vía aérea
Sospecha prenatal Presencia de polihidroamnios Ausencia de bolsa gástrica (prenatal) Sospecha al nacer RN con sialorrea y cianosis asociada a ella No paso de la sonda gástrica durante la atención inmediata Confirmación Instalar sonda gástrica 10 Fr (sin que se doble), introducir 2 cc de aire para distender el cabo proximal del esófago y luego tomar una radiografia de tórax sin contraste La radiografía muestra discontinuidad del tubo digestivo con dilatación del cabo proximal del esófago y se observa aire en la vía digestiva (fistula traqueoesofagica)
Preparación preoperatoria (traslado a un centro quirúrgico según corresponda) Si el traslado no es inmediato (urgencia) se debe realizar una gastrostomía previo al traslado Régimen cero estricto Aporte parenteral Aspiración continua de la saliva Apoyo ventilatorio según requerimientos del RN Iniciar tratamiento con antiácidos (ranitidina) y antibióticos SIM
El tratamiento quirúrgico es la sección y sutura de la FTE y la anastomosis término-terminal del esófago A los siete días se realiza esófagograma para comprobar indemnidad de la anastomosis y buen paso a través de ella Se inicia alimentación por boca en volúmenes progresivos
De no ser posible una anastomosis primaria (AE sin fístula o cabos esofágicos muy separados en AE con fístula T-E), se hace tratamiento en etapas, dejando una gastrostomía para alimentación y una Esofagostomía para manejo se secreciones salivales (AE sin fístula) En el caso de la AE con FTE de cabos separados, se puede obviar la esofagostomia e intentar la reconstitución esofágica en a 4 semanas. En el caso de AE sin FTE la siguiente etapa es el reemplazo esofágico, en el que puede utilizarse estomago (ascenso gástrico o tubo gástrico) o la interposición de un segmento del colon, solución factible de efectuar alrededor del año de edad o con diez kilos de peso
Nutrición Parenteral (exclusiva hasta reiniciar enteral) Cuidados de los accesos vasculares Soporte ventilatorio (con sedoparalización según corresponda) Antibioterapia, antiácidos y analgesia (SIM) Cuidados estrictos de la sonda transanatomótica (no reinstalar si hay retiro accidental) Posición cervical (evitar hiperextensión) Control de radiografía de tórax los primeros días Terapia antirreflujo (SIM)
En todo niño con AE, es obligatorio estudiar malformaciones asociadas: Cardiopatías (29%) Defectos gastrointestinales (atresia duodenal y malformaciones anorectales) Genitourinarias Malformaciones esqueléticas
Filtraciones menores de la anastomosis (10%) Dehiscencia (<5%) Estenosis de la anastómosis (40%) Reproducción de la fístula traqueo esofágica (< 10%) En atresia esofágica puede haber aparición de síntomas tardíos de otras patologías: Reflujo gastroesofágico (40% de los casos) Alteración de la motilidad esofágica, lo que se manifiesta por disfagia y traqueomalacia (5% de los casos)
Clasificación de riesgo de la atresia esofágica (Clasificación de Spitz) Los factores de riesgo para mortalidad incluyen el bajo peso de nacimiento <1500 gramos y las anomalías cardiacas mayores Grupo Peso de Nacimiento Gramos Defectos cardiacos mayores Sobrevida % I 1500 No 96 II 1500 o Si 60 III 1500 y Si 18
Es la creación, a través de una técnica quirúrgica, de una fístula gastrocutánea que puede ser de carácter transitorio o permanente. La conexión del estómago al exterior se realiza mediante un vástago, entre los que se describen dos tipos Sonda de gastrostomía endoscópica percutánea Sonda de bajo perfil o botón
Para lograr adecuados cuidados de la gastrostomía y así evitar complicaciones se hace necesario planificar cuidados de enfermería según las necesidades del pequeño y su familia La higienización de las manos con agua y jabón o alcohol gel según corresponda y utilizar guantes de procedimiento Cuidados del estoma Se debe realizar una curación diaria los primeros 15 días (sos), luego se pueden espaciar a dos veces por semana o según necesidad Levantar soporte externo para limpiar la zona del estoma y posteriormente proteger la piel con crema hidratante o pasta Lassar (los primeros días se puede usar gasa) Comprobar diariamente que no haya signos de irritación cutánea, inflamación o secreción gástrica alrededor del estoma (filtración)
En el caso de que presente irritación del estoma, la actuación es diferente según la causa: Por exceso de presión: regular el soporte externo en relación a la piel Por mala higiene: limpiar el estoma diariamente o sos Por salida de líquido gástrico: revisar que el calibre de la sonda de alimentación sea apropiado al tamaño del estoma, avisar al residente o medico tratante
Cuidados de la sonda Verificar diariamente: la ubicación de la sonda, que puede girar al menos 180º y que el soporte externo no presione la piel periostomal Dejar la sonda siempre tapada después de su utilización Si la sonda que se ha utilizado es con balón se deberá comprobar que este no pierde volumen Si se desplaza la sonda de la cavidad abdominal ya sea de manera voluntaria o involuntaria, entonces se debe avisar al médico Es muy importante evitar el cierre del estoma y para ello podemos insertar de manera provisional una sonda Foley hasta la colocación de una nueva sonda de alimentación Después de cada alimentación o medicación se debe inyectar agua por la sonda con el fin de evitar obstrucción de ésta
Administración de sustancias por la sonda La posición del paciente para administrar cualquier sustancia debe ser semisentado (Fowler) Medir el contenido gástrico previo a la administración de la alimentación y lavar la sonda después de cada administración La administración de medicamentos y los alimentos debe ser en forma líquida para evitar la obstrucción de la sonda, se deben administrar por separado para evitar interacciones Si al administrar cualquier tipo de sustancia se nota alguna resistencia que impide su introducción, esto puede ser debido a que la sonda esté obstruida por restos de medicamentos o de alimentación, en cuyo caso se puede administrar agua tibia para permeabilizar
Presencia de secreciones mas abundantes de lo habitual alrededor del tubo, oscuras, sanguinolentas o de mal olor Fiebre superior a 38 ºC Disminución de peso en un corto periodo sin causa aparente Estreñimiento durante más de dos días o diarrea con más de seis deposiciones líquidas al día Evidencia del estómago inflamado y sensible Náuseas o vómitos que duran más de 24 horas
Riesgo de aspiración r/c secreciones en nariz y orofaringe secundario a alteración anatómica y fisiológica del tubo digestivo Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c anomalía anatómica digestiva del RN Riesgo de nivel de glicemia inestable r/c aporte nutricional bajo los requerimientos
Mantener preparado equipo de aspiración cerca del recién nacido Eliminar secreciones de la orofaringe y fosas nasales mediante una suave aspiración. Iníciela por la boca y no la prolongue más de 15 segundos (solo si es necesario) Mantener al RN en posición semi sentado Programar aspiraciones de la vía aérea alta frecuentes o según necesidad (aspiración continua) Control de ciclo vital frecuente (monitorizar) Mantener aporte parenteral mientras el paciente se mantenga en régimen 0 Control de peso diario (monitorizar baja de peso anormal)
Guía Clínica MINSAL Retinopatía del Prematura 2010 Tapia J.L. Manual de Neonatología. 2 edición, Ed. Mediterráneo Espinoza G. C. Ostomías Abdominales en Pediatría: Una Revisión de la Literatura Abdominal. Revista de Pediatría Electrónica [en línea] 2008, Vol. 5, N 3. ISSN 0718-0918