Calidad de los cuidados en salud: nuevos abordajes Mauro Silveira de Castro. (Julio de 2010) El Institute of Medicine define calidad de atención en salud como la condición por la cual los servicios de salud, ofrecidos a los individuos y a la población, aumentan la posibilidad de alcanzar los resultados deseables en términos de salud y, estos, deben estar de acuerdo con el conocimiento profesional actual (IOM, 1990). Esa definición es ampliamente acepta y utilizada (Blumenthal, 1996), enfatizando que la alta calidad de atención en salud aumenta la posibilidad de obtener buenos resultados. Así, los servicios de salud son siempre ofrecidos objetivando el mayor beneficio y el menor daño posible. Con vistas a implementar las mejores conductas disponibles en el momento y minimizar la aparición de eventos inesperados, que acontecen mismo cuando lo más grande de los esfuerzos son emprendidos por los profesionales. La medida de calidad de atendimiento requiere atención para tres tipos distintos de problemas: Cuidados excesivos, en lo cual uno de los ejemplos característicos es el uso excesivo y desnecesario de exámenes de rayo-x; Cuidados escasos, como por ejemplo, la ausencia de provisión de la inmunización necesaria a la población; Desviación de los cuidados, en que ocurren fallos y errores con respecto a los aspectos técnicos e interpersonales de los cuidados de salud, como por ejemplo, la ausencia de previsión de una interacción medicamentosa que es prevenible. Avances en el área de mensuración de calidad, así como en el área de refinamientos metodológicos, están desarrollándose durante los últimos años. Ejemplos de medidas y métodos y su utilización en el perfeccionamiento de programas de calidad fueron presentados en 1996 por el IOM en una conferencia denominada Measuring the Quality of Health Care State of the Art (IOM, 1996). Uno de los aspectos destacados fue la necesidad de mensuración de los errores que ocurren en la organización del trabajo, principalmente en la administración de los medicamentos, siendo aconsejable que las instituciones identifiquen como ocurre cada error y que propongan medidas para prevenirlos (IOM, 1999a).
En junio de 1998, o IOM creó el proyecto Quality of Health Care in America (IOM, 1999b), con el objetivo de desarrollar estrategias que resulten en la mejoría de la calidad en salud para los próximos diez años. El Quality of Health Care in America Committee (QHCAC) presentó su primer informe el noviembre de 1999, denominado To err is human: building a safer health system, ocasionando grande preocupación entre los profesionales de salud (Chataran, 1999; Woods, 2000) y a nivel del gobierno. Los análisis del QHCAC estiman que, por lo menos, 44.000 norteamericanos mueren anualmente como resultado de errores de medicación. Utilizándose los resultados de otros estudios, el QHCAC afirma que esas estimativas pueden alcanzar el nivel de 98.000 óbitos/año. Con respecto a los costes involucrados, las estimativas son de que la aparición de eventos adversos que serian pasibles de prevención, pero que no lo fueron, responde por gastos entre U$ 17 y U$ 29 mil millones (IOM, 1999b). Para ese análisis, el QHCAC definió error como fallo ocurrido en una acción planeada al ser completada como deseada o el uso de un plan inadecuado para alcanzar un objetivo. Así, los errores dependen de dos tipos de fallos: la acción originalmente planeada que no es correcta (error de planeamiento) o la acción que no fue procesada como previamente había sido planeada (error de ejecución) (IOM, 1999b). La aparición de errores puede acontecer en todo el proceso de cuidados de salud: diagnóstico, prevención y tratamiento. Todavía, los resultados de dichos errores no implican daño necesariamente. Además, errores pueden ser considerados como eventos adversos presumibles. Así, la utilización de mecanismos para la prevención de errores se constituye en un primer paso para la mejoría de la calidad asistencial la seguridad del paciente (IOM, 1999b; JCAHO, 2000). Es necesario poner en evidencia que la construcción de mecanismos de seguridad en el proceso de cuidados es más efectiva, como método para la reducción de errores, que la política de imputar culpa a los individuos cada vez que un acto incorrecto ocurre. El enfoque debe ser cambiado, saliendo del pasado, en lo cual se preconizaba punir a los individuos, para el presente, en lo cual futuros errores son prevenidos a través de proyectos de seguridad en sistemas de salud (IOM, 1999b; ASHP, 1993; JCAHO, 2000). Ese nuevo abordaje no exime el individuo de sus responsabilidades y tampoco excluye la necesidad de que sea cuidadoso en sus actos, pero considera el factor
humano. Los seres humanos son susceptibles de fallos y, así, cualquier profesional puede equivocarse. El acto no es intencional, pero puede ser pasible de prevención. De acuerdo con los conocimientos actuales sobre construcción de sistemas de seguridad en aviación, fueron propuestas técnicas denominadas Ingeniería del Factor Humano, en que la mejoría de los procesos es considerada como principal factor responsable por el aumento de la calidad y de la seguridad en salud (IOM, 1999b; Ohio State University, 2000). El proceso de medicación El proceso de medicación de un paciente incluye prescripción, comunicación de órdenes sobre los cuidados de salud, rotulación de productos, embalaje y nomenclatura, manipulación o producción de productos farmacéuticos, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento del proceso y utilización del medicamento (ASCP, 1997). Es necesario considerar también como incluidos la práctica profesional, los productos de salud y los procedimientos. Errores de medicación son considerados como cualquier evento prevenible que puede ocasionar el uso impropio de medicamentos o daños a pacientes, cuando bajo control de profesionales de salud, pacientes o consumidores (ASCP, 1997; NCC MERP, 1998-1999) dentro del proceso de medicación. La repercusión clínica de los errores de medicación puede ser mínima, con poca o ninguna consecuencia adversa para el paciente. Todavía, algunos errores pueden conducir a grave morbilidad o hasta mismo mortalidad de pacientes (ASHP, 1993; IOM, 1999b). Abajo transcribimos uno de los pronunciamientos del Dr. Liam Donaldson, Presidente de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. Más informaciones pueden ser obtenidas en http://www.who.int/patientsafety/en/.
La seguridad del paciente: "No hacer daño" por Sir Liam Donaldson 1 La máxima "Ante todo, no hacer daño" se atribuye a Hipócrates. Si bien no se sabe si él en realidad la pronunció, esta oración perdura como una expresión elegante de lo que debería ser el principio fundamental en la atención de salud: los profesionales de la salud debemos mejorar la salud de los pacientes, no empeorarla con nuestros errores. La realidad es que los errores médicos y otros efectos adversos de la atención de salud son factores que inciden en forma significativa en la carga mundial de enfermedad y muerte. Un estudio realizado en 1999 por el Instituto de Medicina de Estados Unidos determinó que los errores médicos en este país ocasionan unas 98.000 defunciones al año cifra superior a la de decesos causados por el cáncer de mama, los accidentes automovilísticos o el sida. Por otra parte, varios estudios de Gran Bretaña indican que uno de cada 10 pacientes sufre un efecto adverso mientras está hospitalizado. En Nueva Zelandia y Canadá las cifras son similares, mientras que en Australia, la tasa es del 16,6%. Los datos de los países en desarrollo son más escasos. Sin embargo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de la mitad del instrumental médico utilizado en esos países no es seguro; además, el 77% de todos los casos notificados de medicamentos falsificados y de mala calidad se produce en los países más pobres. Por eso, no caben dudas de que millones de adultos y niños del mundo en desarrollo sufren enfermedades prolongadas, discapacidad permanente o mueren debido a vacunas inadecuadas, a transfusiones con sangre contaminada, a medicamentos de mala calidad, al control inadecuado de las infecciones y, en general, por causa de métodos no confiables aplicados en establecimientos mal equipados. La falta de seguridad para el paciente no sólo ocasiona una enorme pérdida de vidas, sino que tiene también graves repercusiones económicas. Diversos estudios han demostrado que algunos países pierden entre 6.000 millones y 29.000 millones de 1 Disponible en: http://www.paho.org/spanish/dd/pin/numero21_last.htm (acceso en 08.09.2010)
dólares por año como consecuencia de internaciones prolongadas, demandas legales, ingresos perdidos, discapacidad y gastos médicos. El error humano es apenas una parte del problema de las fallas en la seguridad del paciente. Si bien es cierto que un enfoque más consciente del personal médico evitaría muchos errores, cabe reconocer que también hay problemas crónicos en los procedimientos y en los sistemas médicos. Por ejemplo, se cuentan por miles los pacientes que cada año son tratados con medicamentos inadecuados y algunas veces esto tiene consecuencias mortales debido a las recetas manuscritas y a las órdenes de los hospitales que son difíciles de leer. Esto ocurre a pesar de que el uso de sistemas electrónicos para notificación y registros médicos se ha generalizado, pero no llega a ser estándar. Nueva alianza El problema de la seguridad del paciente ha sido una preocupación que ha venido aumentando entre el público en los últimos años, por lo que un número cada vez mayor de profesionales de la medicina, de expertos en salud pública y de defensores de los pacientes no han dejado de abordarlo. En octubre de 2004, en la sede de la Organización Panamericana de la Salud, la OMS puso en marcha una nueva Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. Su meta es consolidar y coordinar las iniciativas mundiales y nacionales para mejorar la seguridad del paciente en todo el mundo.