Universidad de Chile - Facultad de Medicina - Escuela de Salud Pública Programa de epidemiología MEDIDAS DE FRECUENCIA EN EPIDEMIOLOGÍA La epidemiología se aproxima a las condiciones de salud y sus determinantes desde una perspectiva poblacional, lo que implica que todas las mediciones que se efectúan provienen de poblaciones o subgrupos para los cuales se busca hacer inferencias acerca de la ocurrencia de ese evento. Del mismo modo cuando se establezcan hipótesis explicativas sobre el rol de un factor (ambiental-social, comportamental, biológico, genético) en la producción de ese evento en salud o acerca de la relación entre factores, nuevamente sus resultados se corresponderán con una evidencia interpretable a nivel de esa población. Una población puede ser definida en términos geográficos, respecto de espacios laborales, hospitalarios, a nivel de barrio, etc. La más utilizada hace referencia a una zona geográficaadministrativa donde es posible identificar/delimitar una población marco a partir de la cual puedan ser obtenidos datos sobre eventos en salud, de registro habitual y la estructura socio demográfica de la población (sexo, edad, grupo étnico, ingreso, desigualdad). Más allá de la funcionalidad o de la necesidad de responder a objetivos administrativos, la definición de una población está ligada íntimamente al concepto de espacio (y de tiempo) porque las experiencias de vida concretas de las personas (u otros) están ocurriendo en ese contexto. Desde esta perspectiva el estudio de la distribución de eventos y factores no debe perder de vista que la población es un complejo población-espacio-tiempo inseparable - y que por lo tanto- cualquier fragmentación de estos componentes puede tener implicancias para la comprensión del fenómeno en estudio. Desde este nivel poblacional es que la epidemiología elabora el concepto de riesgo que es uno de los objetos de estudio de la disciplina. El riesgo es entendido como un efecto proveniente de: a) La probabilidad de ocurrencia de una enfermedad/evento de salud en una población y tiempo determinado. La construcción de indicadores epidemiológicos de enfermedad responde a la descripción del riesgo en una población (Ejemplo 1). b) La probabilidad de que la ocurrencia de una enfermedad/evento de salud ocurra en forma diferencial en un grupo poblacional respecto de otro constituye una descripción del riesgo en una población. Los estudios epidemiológicos que evalúan hipótesis sobre efectos producidos debido a una determinada exposición/intervención son un tipo de respuestas que ofrece la epidemiología (Ejemplo 2, 3 y 4). Ejemplo 1: La tasa de mortalidad infantil (TMI) es el número de defunciones de niños menores de un año por cada 1,000 nacidos vivos en un determinado año. Ejemplo 2: Diferencias en la prevalencia de asma en la población infantil menor de 15 años en la Región metropolitana entre los años 2000 y 2003. Ejemplo 3: La probabilidad de desarrollar cáncer de pulmón es 8 veces superior en la población que consume sobre 15 cigarrillos al día, versus la población que consume 1-5 cigarros al día. Ejemplo 4: Se obtuvo un puntaje promedio superior en la calidad de vida, en pacientes fumadores sometidos a una terapia de apoyo familiar preventiva durante los 6 meses de intervención versus el grupo control que no recibió la terapia.
En este capítulo nos abocaremos a esas medidas de riesgo que se refieren a la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad/evento de salud en una población en un tiempo determinado y que hacen referencia a la construcción de medidas de frecuencias basadas en datos secundarios. Medidas empleadas para determinar la frecuencia de eventos de salud Un aspecto crucial de la epidemiología es la medición de eventos de salud a nivel poblacional. De especial interés serán esos eventos que puedan ser observados en el tiempo pues ofrecerán la oportunidad de evidenciar su inicio y evolución. Un modelo conceptual de la naturaleza del evento y su relación con otros factores debiesen guiar su definición operativa y el tipo de análisis a realizar. Una medida de frecuencia puede ser obtenida a partir del registro de un evento que puede estar presente o ausente (dicotómico: Vivo o muerto), que establece niveles (categorías de severidad), se presenta en forma recurrente (número de episodios de resfríos) o constituye una entidad de naturaleza continua (Ej: peso y talla). Las medidas de frecuencia posibles de obtener para eventos de naturaleza dicotómica o categórica serán proporciones mientras que para los eventos de naturaleza numérica y continua, interesará conocer su distribución (Ej: promedios, desviaciones estándares, mediana, percentiles, etc). La posibilidad de obtener una determinada medida de frecuencia dependerá de cuál sea el objetivo al evaluar dicho evento, la disponibilidad de datos y el tipo de tratamiento estadístico que se desee hacer de ese evento. Tradicionalmente los eventos que constituyen la base de las mediciones epidemiológicas son la mortalidad y la morbilidad. Si bien, estas medidas reflejan más bien la pérdida de salud son eventos registrados en forma habitual, relativamente fáciles de caracterizar y estandarizar. La mortalidad es útil para estudiar enfermedades que provocan muerte, especialmente cuando su letalidad (medida de la gravedad de una enfermedad) es importante. Sin embargo, cuando la letalidad es baja y la frecuencia con la que se presenta una enfermedad no puede analizarse adecuadamente con los datos de mortalidad, la morbilidad se convierte en la medida epidemiológica de mayor importancia (Ej, Dermatitis alérgica). La muerte, como evento, tiene como gran ventaja el hecho de ser un evento único para cada persona y el de ser registrada en forma casi universal; pero tiene la desventaja de tratarse de un evento terminal que habitualmente afecta a un número relativamente pequeño de personas. Por ejemplo, si nos interesa conocer el impacto de la obesidad en la salud de las personas y medimos salud a través de la mortalidad, encontraremos un número pequeño de personas obesas que efectivamente mueren. Si en cambio nuestra medida de salud fuera diabetes mellitus una morbilidad por definición encontraremos un número mucho mayor de personas obesas afectadas. En otras palabras, con la morbilidad podríamos detectar un impacto de mayor magnitud que con la mortalidad. Sin embargo, en este caso se pierden las ventajas del evento único debido a que una enfermedad (y con mayor razón una alteración funcional) puede ocurrir varias veces en la misma persona; durar pocas horas o muchos años; ser muy leve o muy severa e influir nada o mucho en la calidad de vida. Si a ello agregamos la ausencia de una línea divisoria clara entre "salud y enfermedad" y la imposibilidad de apreciar el comienzo y término del proceso mórbido, se entenderán las dificultades que conllevan el usar la medición de morbilidad. Por lo anterior, la medición de la morbilidad es más compleja. Puede medirse en términos de personas enfermas o de episodios de enfermedad y en cualquiera de estos casos, también se puede medir su duración. Las medidas de frecuencia de morbilidad expresan dos conceptos epidemiológicos fundamentales llamados Prevalencia e Incidencia. La prevalencia expresa el número de casos existentes en
un momento dado. En cambio la incidencia corresponde al número de casos nuevos (denominados incidentes) que se producen en un período de tiempo. Estas medidas particularmente la incidencia-, se expresan en diferentes formas matemáticas, dependiendo del concepto subyacente y del tipo de población en estudio. El paso inicial en la investigación epidemiológica es medir la frecuencia con que ocurren los eventos en la población, ya sea comparando dos poblaciones o una misma población en dos momentos diferentes de tiempo. Cómo se puede medir la frecuencia de enfermedad en las poblaciones? Esto puede realizarse mediante el recuento de frecuencias absolutas o relativas. Recuentos o frecuencia absoluta: Indica la magnitud de un evento, es decir, las veces que éste se repite en un número de personas, episodios o eventos. Dado que el número absoluto de eventos va a ser dependiente del tamaño de la población, esta modalidad no permite hacer comparaciones entre poblaciones diferentes. En cambio, es muy útil para calcular los recursos que se requieren para atender las necesidades de una población determinada. Ejemplos: número de personas expuestas a plomo, número de mujeres y hombres afectados por cáncer de páncreas, número total de viviendas comprometidas, número de susceptibles a sarampión, etc. Sólo implica contar, por lo que son fáciles de obtener; pero, como ya se dijo pueden ser de escasa utilidad al momento de comparar situaciones ocurridas en áreas con diferentes características. Los reportes de vigilancia habitualmente proveen el número de casos notificados como se aprecia en la siguiente figura Casos notificados de TBC Chile 2008 Región Casos Región Casos XV 6 VIII 125 I 7 IX 19 II 42 XIV 14 III 3 X 26 IV 13 XI 0 V 53 XII 8 VI 23 XIII 292 VII 10 Total 641 DEIS: ENO 2008 Frecuencia relativa: Para comparar adecuadamente la frecuencia de los eventos de salud es necesario construir una medida que sea independiente del tamaño de la población en la que se realiza la medición. Este tipo de medidas, denominadas frecuencia relativa, se obtiene, en general, relacionando el número de casos (numerador) con el número total de individuos que componen la población (denominador). En términos generales puede ser expresada de la siguiente forma: Frecuencia Relativa = Nº de casos/nº total de individuos de la población
Se encuentran tres tipos de frecuencias relativas cuya diferencia se encuentra fundamentalmente en el denominador de ocupan: a) Razones: Es un cuociente de frecuencias que relaciona dos grupos distintos donde el numerador no está incluido en el denominador. Permite comparar dos frecuencias que en conjunto constituyen un indicador de interés en epidemiología. En el ejemplo 5 ninguna de las dos entidades patológicas; tumores y enfermedades cardiovasculares, está contenida numéricamente en la otra, de este modo al expresarlas como un cuociente, se mostrará la magnitud de cambio que expresa un evento respecto del otro. Otros ejemplos tradicionales de este tipo de indicadores lo constituyen los índices de masculinidad, de dependencia, de vejez, los que son clásicos en demografía. b) Proporciones: Expresa la frecuencia con que ocurre un evento en relación con la población total en la cual puede ocurrir. Es un cuociente en el cual el numerador está contenido en el denominador. Por lo tanto su valor oscila entre cero y uno o si se expresa en porcentajes su valor oscila entre cero y cien (Ejemplo 6). c) Tasas: Es un cuociente cuyo numerador es el número de eventos nuevos que ocurren en una población en riesgo durante un tiempo t; éste último expresado en el denominador. Eso implica que las tasas contienen en su denominador una definición de tiempo lo cual permite que puedan evidenciar la magnitud del cambio de un evento (enfermedad o muerte) por una unidad de cambio, que usualmente, es el tiempo total en el que una determinada población se encuentra a riesgo de experimentar el suceso. De ahí que la expresión de una tasa sea en relación a un determinado tiempo-persona de seguimiento. Es la situación clásica de los estudios de seguimiento de una población (ej: de 1000 habitantes) que se observa durante un período de tiempo dado, en cuyo transcurso algunos sujetos padecerán el evento en estudio mientras otros no. Lo que registrará la tasa en el numerador serán los casos nuevos de enfermedad mientras que el denominador, los tiempos que los sujetos se encontraron libres de la enfermedad durante el período (Ej un año). La tasa se expresará en términos de una velocidad de cambio, por ejemplo será de 10 casos por cada 1000 años-persona lo cual indica que para una población de 1000 personas seguidas durante un año, se produjeron 10 casos nuevos.
En conclusión y a diferencia de una proporción, el denominador de una tasa no expresa el número de sujetos en observación, sino el tiempo durante el cual tales sujetos estuvieron a riesgo de sufrir el evento /enfermedad. De este modo el denominador reúne el total de períodos de tiempo en el cual los sujetos se encontraron libres del evento. Dado que el período entre el inicio de la observación y el momento en que aparece un evento puede variar de un individuo a otro, el denominador de la tasa se estima a partir de la suma de los períodos de observación de cada individuo hasta el fin del período (si se mantuvo libre del evento) o hasta la ocurrencia del evento (si lo presentó). Ver ejemplo 7. Ejemplo 7: la siguiente figura muestra una población de 50 habitantes y los casos de una enfermedad surgidos entre el 1 de enero (1995) y el 31 de septiembre (1995) (caso 1 5). Toda la población estuvo sujeta a seguimiento por tiempo completo. Una vez que las personas se recuperaban de la enfermedad, no volvían a enfermar, quedando inmunes a la enfermedad. Si consideramos el período de observación entre el 1 de enero y el 31 de septiembre (9 meses), sólo dos casos nuevos se generaron en el período (2 y 3) constituyéndose en el numerador de la tasa. El denominador quedará formado por los tiempos en que la totalidad de los sujetos durante el período de observación estuvieron a riesgo (pero libres) de la enfermedad: Calculo denominador: En sujetos que no enfermaron: 45 x 9 meses = 405 meses a riesgo (al 31 de septiembre) En individuo 2 = 7 meses a riesgo (desde el 1 enero al 31 de julio) En individuo 3 = 3 meses a riesgo (desde el 1 de enero al 31 de marzo) Total de sujetos que no enfermaron + individuo 2 + individuo 3= 415 meses La tasa de incidencia enero a septiembre de 1995= 2/415= 4,82 X 1000 mespersona La expresión de la tasa se representará dependiendo de los tiempos de observación. Por ejemplo, la observación de 100 individuos libres del evento durante un año corresponde a 100 años-persona de seguimiento; lo cual es equivalente a decir que 10 sujetos observados durante
diez años corresponden a 100 años-persona. Las unidades de tiempo pueden ser horas, días, meses o años, dependiendo de la naturaleza del evento que se estudia. En conclusión, el cálculo de las tasas se realiza dividiendo el total de eventos ocurridos en un período dado en una población, en el tiempo-persona total (es decir, la suma de los períodos individuales libres de la enfermedad) en el que los sujetos estuvieron en riesgo de presentar el evento. Las tasas se expresan multiplicando el resultado obtenido por una potencia de 10, con el fin de permitir rápidamente su comparación con otras tasas. Tasa = N de casos ocurridos en una población en un período t x 10n Sumatoria de los períodos durante los cuales los sujetos de la población, libres del evento estuvieron expuestos a riesgo de presentar el evento en el mismo período Revisados los conceptos matemáticos que emplea la epidemiología para construir sus indicadores a continuación se describen las medidas de frecuencia más usadas en cálculos epidemiológicos: a. Medidas de mortalidad a.1 Mortalidad general o bruta a.2 Mortalidad específica a.3 Letalidad b. Medidas de morbilidad b.1 Incidencia b.1.1 Incidencia Acumulada b.1.2 Tasa de incidencia o densidad de incidencia b.2 Prevalencia
a. Medidas de mortalidad El concepto de mortalidad expresa la magnitud con la que se presenta la muerte en una población en un momento determinado. A diferencia de los conceptos de muerte y defunción que reflejan la pérdida de la vida biológica individual, la mortalidad es una categoría de naturaleza estrictamente poblacional. En consecuencia, la mortalidad expresa la dinámica de las muertes acaecidas en las poblaciones a través del tiempo y el espacio, y sólo permite comparaciones en este nivel de análisis. La mortalidad puede estimarse para todos o algunos grupos de edad, para uno o ambos sexos y para una, varias o todas las enfermedades. La mortalidad se clasifica de la siguiente manera: general y específica. a.1 Mortalidad general o bruta La mortalidad general es el volumen de muertes ocurridas por todas las causas de enfermedad, en el total de la población, sin distinciones de sexo o edad. La mortalidad general, que comúnmente se expresa en forma de tasa, puede ser cruda o ajustada, de acuerdo con el tratamiento estadístico que reciba. La tasa de mortalidad cruda expresa la relación que existe entre el número de muertes ocurridas en un período dado (casos de muerte nuevos) y el tiempo persona en un año de observación; la mortalidad ajustada o estandarizada, expresa esta relación pero considera las posibles diferencias en la estructura de las poblaciones, por ejemplo con respecto a edad, sexo, etc, lo que permite hacer comparaciones entre éstas características. En este caso, las tasas se reportan como tasas ajustadas o estandarizadas. Las tasas de mortalidad general, se expresan habitualmente por cada 1000 habitantes. La tasa cruda de mortalidad se calcula de acuerdo con la siguiente fórmula: Tasa de Mortalidad General= N de muertes en el período t x 1000 Tiempo-persona en el período t (30 junio) Ejemplo : Mortalidad General para el año 2000 Tasa de Mortalidad General= 78.814 (número de muertes en el año 2000) X 1000 =5.2 15.211.308 años-persona (*) (*) Será explicada esta nomenclatura posteriormente Es decir en Chile murieron 5.2 personas por cada 1000 habitantes seguidos durante un año (2000). Es importante destacar que los registros de mortalidad habitualmente se expresan en términos de número de habitantes pero en efecto expresan el seguimiento de una cohorte poblacional durante un año. Por convención los registros de mortalidad consideran determinados supuestos:
Población Población Población 1. La población es cerrada y estimada al 30 de junio lo cual implica asumir que todos los habitantes se encuentran vivos al 30 de junio. Sin embargo, para la conformación del registro se consideran todas las defunciones durante el período contemplado en un año (Ej: 2009). 2. Asume que existe igual número de defunciones antes y después del 30 de junio del año en curso y que estas se distribuyen homogéneamente, por lo tanto los tiempos de observación libres del evento, aportados por cada habitante de la población, son los mismos antes y después del 30 de junio. Un esquema explicativo para la comprensión de las tasas de mortalidad se presenta en la siguiente secuencia de figuras. En la Figura A se presenta una población que varía en tamaño en el transcurso del 2009, principalmente por las defunciones que ocurren durante el año. Para estimar la mortalidad en 2009 se empleará el registro de defunciones (del año 2009) y la población existente al 30 de junio del 2009 para construir el denominador. En la práctica, parte de la población del 2009 no ha sido observada como se expresa en la Figura B (el tiempo anterior al 30 de junio no fue observado realmente), sin embargo asume el supuesto 2 donde se expresa que el tiempo no observado es idéntico al tiempo posible de observar en términos de experiencia de mortalidad en la población, posterior al 30 de junio (Figura C). Debido a estos arreglos en la construcción de una tasa de mortalidad bruta (que por lo general es estable en el tiempo), es que subyace la idea de seguimiento de la población por un año. Figura A Figura B Defunciones Tiempo no observado 2008 2009 2010 2011 30/jun/09 2008 2009 2010 2011 30/jun/09 Figura C Por lo tanto, todos los individuos aportan un año de tiempo de observación. 2008 2009 2010 2011
a.2 Mortalidad específica Cuando existen razones para suponer que la mortalidad puede variar entre los distintos subgrupos de la población, esta se divide o estratifica para su estudio. Cada una de las medidas obtenidas de esta manera adopta su nombre según la fracción poblacional que se reporte. Ejemplo: tasas de mortalidad por grupos de edad, por sexo, por causa especifica de enfermedad (cardiovasculares, cáncer, etc). En algunos casos se pueden calcular combinaciones de varias fracciones poblacionales, y cuando es así, se especifican los grupos considerados (por ejemplo, mortalidad femenina en edad reproductiva). En este caso tanto el numerador como el denominador debe estar referido al grupo específico. Se expresan por 1000 o 100000 habitantes. Por ejemplo para la mortalidad infantil: Tasa de Mortalidad Infantil= Defunciones en niños < 1 año x 1000 Nacidos Vivos, año y área (30 junio) Otros indicadores en salud también emplean subgrupos, ejemplos de ellos son la Tasa de natalidad, de fecundidad general, Tasa de mortalidad infantil neonatal, Tasa de mortalidad infantil neonatal precoz, Tasa de mortalidad infantil post neonatal, Tasa de mortalidad materna, Tasa de mortalidad por causas específicas. Una descripción de estas medidas puede ser obtenida a partir del glosario de términos de demografía y estadísticas vitales del Instituto Nacional de Estadísticas INE a.3 Letalidad La letalidad es una medida de la gravedad de una enfermedad considerada desde el punto de vista poblacional, y se define como la proporción de casos de una enfermedad que resultan mortales con respecto al total de casos de esa enfermedad en un período específico (es decir los que fallecen de los que están enfermos por determinada causa). La medida indica la importancia de la enfermedad en términos de su capacidad para producir la muerte o en otras palabras el riesgo o probabilidad de morir por esa causa. Se expresa por 100. Letalidad (%) = N de muertes por una enfermedad en un período determinado_ X 100 N de casos diagnosticados de la misma enfermedad en ese período Ejemplo: Casos notificados de infecciones meningocóccicas =569 Defunciones por infecciones meningocóccicas = 38 Letalidad por infecciones meningocóccicas = 38 / 569 x 100 = 6.7 %
b) Medidas de morbilidad La enfermedad puede medirse en términos de prevalencia o de incidencia. b.1 Incidencia La medida epidemiológica que mejor expresa el cambio entre el estado de salud y el de enfermedad es la incidencia, la cual indica la frecuencia con que ocurren nuevos eventos. A diferencia de los estudios de prevalencia, los estudios de incidencia comienzan con poblaciones susceptibles libres del evento (sanos) en las cuales se observa la presentación de casos nuevos a lo largo de un período de seguimiento. De esta manera, los resultados no sólo indican el volumen final de casos nuevos aparecidos durante el seguimiento, sino que permiten establecer relaciones de causa-efecto entre determinadas características de la población y enfermedades específicas. La incidencia de una enfermedad puede medirse de dos formas: 1. Mediante la tasa de incidencia (TI) basada en el tiempo-persona, conocida también en epidemiología como Densidad de incidencia, fuerza de la morbilidad (o de la mortalidad) o tasa de incidencia por tiempo-persona. 2. Mediante la incidencia acumulada (IA) basada en el número de personas en riesgo de desarrollar el evento. La tasa de incidencia expresa la ocurrencia de la enfermedad en la población, en relación con unidades de tiempo-persona, por lo que mide la velocidad de ocurrencia de la enfermedad. La incidencia acumulada (IA), en cambio, expresa únicamente el volumen de casos nuevos ocurridos en una población durante un período, y mide la probabilidad de que un individuo desarrolle el evento en estudio. La incidencia acumulada, por esta razón, en términos epidemiológicos se traduce como RIESGO individual y es una proporción. La pregunta que responde la tasa de incidencia (o densidad de incidencia) es: Cuántos casos de una enfermedad han aparecido en un año?. Ejemplo de Tasa de Incidencia: Si consideramos que en 2007 aparecieron 17 casos de Brucelosis en un área geográfica y la población a riesgo seguida a lo largo de un año es de 1.987.680 habitantes, entonces la TI = 17/1.987.680 = 0.0000085 año-habitante = 0.85 casos por 100.000 habitantes año. En cambio la pregunta que responde una Incidencia Acumulada es: Cuál es la proporción de personas susceptibles que desarrollan un evento durante un tiempo determinado? Ejemplo de Incidencia Acumulada: cuando señalamos que el riesgo de tener cáncer para las personas expuestas al cigarrillo es de 0,25, implica que de 100 personas que fuman, 25 desarrollan un cáncer (25/100).
Concepto de población cerrada y abierta* Población cerrada es aquella que no permite la entrada de nuevos individuos en el tiempo y en la cual los sujetos sólo pueden dejar de pertenecer a ella en el momento en que presentan el evento en estudio (Figura 1). Los sujetos entran a un estudio en una fecha determinada y son observados hasta que se presente el desenlace o termine el estudio. Si el evento se presenta más de una vez, el sujeto deberá permanecer hasta el final del estudio. La población cerrada puede ver disminuida su población a riesgo conforme progresa el tiempo de observación porque algunos sujetos presentan el evento en estudio antes de terminar el estudio, en cuyo caso se recuperan los tiempos transcurridos hasta presenciar el evento en estudio. También la cohorte puede padecer abandonos debido a otras causas (cambio de domicilio, muerte o enfermedades por otras causas comunes con el evento). Si los sujetos padecen cualquier problema que incida en la posibilidad de aparición del evento, el efecto observado será subestimado (sesgo). La cohorte abierta en cambio permite la entrada de nuevos sujetos a lo largo del tiempo, ya sea por nacimientos o inmigración y la salida de los mismos que puede deberse por causas diferentes a la muerte como por ejemplo emigración (Figura 2). La población al inicio puede aumentar o disminuir a través del tiempo. Figura 1. Población fija o cerrada: no añade nuevos individuos. Todos los sujetos de la población ingresan al estudio en un mismo momento. Figura 2. Población dinámica o abierta. Los sujetos ingresan al estudio en distintos momentos. *Nota: en algunos textos se describen los términos de Fijo y dinámico como sinónimos de cerrada y abierta, sin embargo los primeros se relacionan más bien con la posibilidad que tienen los sujetos de cambiar su exposición en un estudio de seguimiento y no a las entradas y salidas del estudio
Estas definiciones son relevantes porque la Incidencia Acumulada se estima en cohortes fijas y por lo tanto el periodo de observación será el mismo para todos los sujetos en estudio, al igual que el número de personas susceptibles durante el periodo será idéntico al número de sujetos susceptibles al inicio del período de observación. El cálculo de IA también asume que las personas observadas tienen que ser susceptibles a desarrollar el evento de interés y que todas las personas se encuentran libres del evento al comienzo del período de observación. La especificación del período de tiempo es fundamental en la IA. Cuando las cohortes son dinámicas o abiertas es posible aproximarse la IA mediante la introducción de factores de corrección (por abandonos, uso de la población media ó uso de la población a mitad de tiempo)*. Sin embargo, lo más adecuado es calcular una Tasa o Densidad de incidencia, debido a que ésta considera el aporte que cada individuo hace como susceptible al tiempo de seguimiento, por breve que este sea. * Revisar en el libro de Epidemiología aplicada de Jokin de Irala Estévez. Editorial Ariel Primera Edición Ano 2004, para revisar procedimientos relativos a la corrección si desea profundizar en este concepto (posible de revisar parcialmente online en Epidemiología aplicada (pág 113). b.1.1 Tasa de incidencia o densidad de incidencia El cálculo del denominador de la tasa de incidencia se realiza sumando los tiempos libres de enfermedad de cada uno de los individuos que conforman el grupo y que permanecen en el estudio durante el período. Este número se mide generalmente en años, pero pueden ser meses, semanas o días, y se conoce como tiempo en riesgo o tiempo persona, por esta razón, no es una proporción (como la incidencia acumulada) dado que el denominador expresa unidades de tiempo y, en consecuencia, mide casos por unidad de tiempo. Esto es así ya que las poblaciones reales no son fijas : por ejemplo, la población de < 1 año de un país está en una dinámica constante en la que nacen nuevos integrantes, otros cumplen 1 año y por lo tanto salen de la cohorte y otros felizmente pocos mueren. Eso sin contar los que ingresan y salen por movimientos migratorios. La magnitud de esta medida no puede ser inferior a cero ni tiene límite superior. Tasa de Incidencia= N de casos nuevos de la enfermedad en un momento dado Sumatoria de todos los períodos a riesgo, libres de la enfermedad durante el período definido Por ejemplo, supongamos que durante el año 2002 se produjeron 7.327 casos nuevos de una enfermedad y la población al 30 de junio de ese año era 15.589.361, lo que significa que aproximadamente dado que se trata de una población dinámica - 15.589.361 personas fueron observadas por 1 año, lo que se entiende como 15.589.361 años-persona (15.589.361 x 1). La tasa en 2002 será igual al número de eventos nuevos en 2002 dividido por el tiempopersona. Esto es: 7327 / 15.589.361 = 0.00047 lo que significa que la tasa de incidencia para dicha enfermedad es de 0,00047 por habitante por año; o, como es más usado, 47 por 100.000 años-persona (para mayor interpretabilidad suele informarse para 100.000 habitantes).
Revise el siguiente ejercicio (A): En la Figura 1 podemos observar la experiencia de morbilidad en una institución de 100 niños a lo largo de 15 días. Cada línea horizontal continua indica la duración en días de un episodio de la enfermedad, para cada uno de los enfermos (A- H). Las líneas punteadas indican que los episodios exceden el período de observación (comienzan antes o terminan después del período de seguimiento). Todos los sujetos estuvieron en seguimiento por tiempo completo. Figura 1. Seguimiento de un grupo de niños durante 15 días De acuerdo a esta información, en 15 días se produjeron 9 episodios en un total de 8 personas y 92 personas permanecieron libres de enfermedad durante el período en estudio. Los episodios pueden describirse como aquellos que: -Comenzaron antes y terminaron durante la quincena (Ej: experimentado por el sujeto B). -Comenzaron antes y continuaron después de la quincena (Ej: Experimentado por el sujeto A) -Comenzaron y terminaron durante la quincena (Ej; experimentado por sujetos C, D, E (dos veces), F -Comenzaron durante y continuaron después de la quincena (Ej Experimentados por sujetos G y H) La población en riesgo quedará constituida por los tiempos a riesgo (sin enfermar) de cada individuo, incluyendo a aquellos individuos de la población en estudio que no desarrollaron la enfermedad en el período en estudio. En el ejemplo de la figura 1, la población en riesgo ascendía a 100 niños (100 niños con probabilidad de ser diagnosticados de una enfermedad), de los cuales 2 niños estaban enfermos antes del inicio del periodo de observación. Adicionalmente un niño presentó 2 episodios de enfermedad durante el seguimiento de modo que se considera al sujeto enfermo en dos períodos. Para el cálculo de la tasa de incidencia, el numerador será 7 (casos originados en el período).
El cálculo del denominador puede estimarse calculando el número de días que los niños estuvieron enfermos para luego restar ese número al total de tiempos en seguimiento de la población (100 niños x 15 días=1500 días) como es posible de observar en el siguiente cálculo: Una vez restado el número de días en los cuales los niños se encontraban padeciendo un episodio, el denominador ascenderá 1447. De este modo, la tasa de Incidencia de episodios será = 7 / 1447 = 0,48 por cada 100 persona día. b.1.2 Incidencia acumulada La incidencia acumulada se define como la probabilidad de desarrollar un evento, es decir, la proporción de individuos de una población que, en teoría, desarrollarían una enfermedad si todos sus miembros fuesen susceptibles a ella y ninguno falleciese a causa de otras enfermedades. También se ha definido simplemente como la probabilidad, o riesgo medio de los miembros de una población, de contraer una enfermedad en un período específico. Para calcular la Incidencia Acumulada en el numerador se coloca el número de personas (o casos con el evento) que desarrollan la enfermedad durante el período de estudio (llamados casos nuevos) y en el denominador el número de individuos libres de la enfermedad al comienzo del periodo. Por ser una proporción su valor sólo puede variar entre 0 y 1 expresándose como un porcentaje (%.) Incidencia Acumulada = N de casos nuevos de la enfermedad en un momento dado N de personas libres de la enfermedad en la población expuesta a riesgo al inicio del estudio. En el ejemplo del Ejercicio A, la IA será 6/98=0,061 X 100=6,1% (el número de casos nuevos fue 6 y no 7 pues se considero sólo el primer episodio del sujeto E).
Fortalezas y limitaciones de la IA La Incidencia Acumulada es una medida sumamente útil para comparar diferentes riesgos en distintas poblaciones, fácil de calcular, razón por la que suele ser más usada que la tasa de incidencia. Se emplea particularmente cuando el evento en estudio no puede ser revertido, genera inmunidad una vez que ocurre, cuando no existen abandonos involuntarios de las personas durante el seguimiento por muerte por otras causas o cambio del lugar de residencia que impida la constatación del evento. Frente a eventos que presentan recidivas o recurrencias o con síntomas intermitentes (Ej: las infecciones respiratorias de alta frecuencia en lactantes) donde el interés puede estar centrado en la manifestación episódica del evento, para el cálculo de la IA suele emplearse como caso nuevo el primer episodio o la ocurrencia de al menos una vez durante el período de observación. Sin embargo, en estos casos será más adecuado el cálculo de la tasa o densidad de incidencia. La existencia de otras co-morbilidades distintas al evento pero vinculadas a él pueden producir decesos por otras causas llamadas causas competitivas. Esto último es de especial cuidado cuando se estima la IA de muertes para una determinada causa de enfermedad, donde pueden verse afectados tanto el numerador de la tasa -las personas presentes al inicio del período de observación fallecen por otra causa subestimando el número de casos del evento de interéscomo a su denominador el cual puede verse incrementado debido a que las personas al morir, dejan de ser observadas. Un ejemplo de esto puede ser la situación que se presenta al calcular la IA de mortalidad cáncer de pulmón donde el infarto de miocardio constituye una causa competitiva. Si una proporción importante de sujetos en seguimiento fallecen de infarto, no podrán ser evaluados respecto a muerte por cáncer de pulmón impidiendo el registro de dicho evento. El denominador se verá incrementado debido a que el número de susceptibles disminuye. La consecuencia de esto será una subestimación de la IA. Finalmente, la no consideración de causas competitivas responsables de muerte puede implicar una perdida en la representatividad del grupo en estudio. En comparación con la tasa o densidad de incidencia, también presenta como limitación el ser una medida que no considera los aportes diferenciales de la población a riesgo durante el período de observación (Ej: sujeto E en el ejercicio quien experimenta dos episodios de enfermedad en distintos momentos) lo cual la hace ser una medida poco adecuada cuando existen tiempos diferenciales de observación entre los participantes. En conclusión el uso de una, otra o ambas medidas de incidencia dependerá en primer lugar de la naturaleza del evento en estudio. Por lo tanto resulta importante destacar la necesidad de conocer la historia natural y la biología de los eventos de salud en estudio. Determinadas enfermedades o eventos en salud, una vez diagnosticados permanecen relativamente estables en esa condición (Ej: la diabetes mellitus una vez diagnosticada no tiene recuperación). En esta situación, tanto la incidencia acumulada como la tasa de incidencia pueden ofrecer adecuadas medidas de riesgo. Sin embargo, si el evento en estudio aparece recurrentemente, el cálculo de una tasa de incidencia, resulta ser más adecuada. b.2 Prevalencia El conocimiento de la prevalencia de una enfermedad es muy útil pues permite medir la carga de esa enfermedad sobre la población en una fecha o durante un lapso de tiempo.
La prevalencia se refiere al número de individuos que padecen una enfermedad determinada en un momento específico, en el total de la población. Debido a que un individuo sólo puede encontrarse sano o enfermo respecto de cualquier enfermedad, la prevalencia representará la probabilidad de que ese individuo sea un caso de dicha enfermedad, en un momento específico. La prevalencia siempre es una proporción que indica la frecuencia de un evento y como todas las proporciones, no tiene dimensiones y nunca puede tomar valores menores de 0 o mayores de 1. A menudo, se expresa como casos por 1.000 ó por 100 habitantes. Como no siempre se conoce en forma precisa la población expuesta al riesgo por lo general se utiliza solo una aproximación de la población total del área estudiada. Muchas veces en la literatura no especializada, se habla de tasa de Prevalencia, sin embargo ésta es siempre una proporción y corresponde a una nomenclatura equivocada el referirse a esta medida como tasa. Prevalencia puntual = N de casos existentes al momento t X potencia de 10 Total de la población al momento t En el ejercicio A que muestra el seguimiento de un grupo de niños durante 15 días (Figura 1), la prevalencia puntual puede ser calculada en este caso para distintos momentos definidos por el investigador, por ejemplo la prevalencia puntual en el día 7 será 3/100=3%. Un tipo de prevalencia, denominada de período también puede ser calculada al considerar la frecuencia del evento durante un período de observación. En el ejemplo del ejercicio, la prevalencia entre los día 5 y 8 será 5/100=5% Ejemplos de valores de prevalencia en estudios poblacionales son resultados proporcionados por la Encuesta Nacional de Salud. A continuación, los resultados de la encuestados de la Encuesta del 2003 referidos a la prevalencia de dislipidemia según rangos de edad y el nivel educacional. Se expresa como porcentaje con sus respectivos intervalos de confianza. Figura 2. Prevalencia de Dislipidemia, Encuesta nacional de salud 2003 El cálculo de prevalencia resulta adecuado cuando se trate de determinados eventos en salud que, debido a su naturaleza, sólo permiten el cálculo de esta medida. Un ejemplo de esto lo constituyen las malformaciones en cuyo caso, la incidencia no puede ser registrada debido a desconocemos los casos nuevos y lo que se observa son sólo los sobrevivientes al evento. En
eventos de salud de carácter crónico degenerativo o de la conducta (ej: Alzheimer, cáncer, accidentes cerebro vasculares, asma, depresión, trastornos alimentarios entre otras), donde el inicio no puede determinarse con exactitud, la prevalencia es una medida adecuada, ya que puede reflejar bien la situación del evento en la población en estudio. Relación entre prevalencia e incidencia La variación en la prevalencia puede obedecer a diversos factores. Una enfermedad aguda de evolución corta, tendrá un gran número de casos nuevos que durarán pocos días y resultarán en una determinada prevalencia que será prácticamente igual a la incidencia; pero un nivel semejante de prevalencia se observará si se trata de una enfermedad crónica, cuya incidencia puede ser pequeña, pero los casos son de larga duración, manteniéndose enfermos los mismos sujetos, indefinidamente. Por lo tanto, la prevalencia de una enfermedad en una población, en un tiempo determinado, va a depender de la incidencia (de los casos nuevos) y de la duración promedio de la enfermedad, desde su inicio hasta su recuperación o muerte. En términos simplificados puede ser expresada la relación del siguiente modo, sin embargo, es importante señalar que la simplificación asume que esto ocurriría en una población estable, con duración constante en el tiempo en la prevalencia e incidencia Prevalencia = Incidencia duración media del evento 1-Prevalencia 1-Prevalencia es la proporción de personas que no han enfermado Cuando la prevalencia es baja (menor al 10%) es posible establecer la relación: Prevalencia = Incidencia duración media del evento De acuerdo a esta expresión podemos concluir que: - Si la incidencia es baja pero la duración media del evento prolongada, la prevalencia será alta pese a que no se generen nuevos casos. Una baja mortalidad en los casos con sobrevida prolongada o la efectividad en un tratamiento de estabilización pueden ocasionar este panorama. - Si la incidencia es alta pero la duración del evento breve con resolución de muerte, se observará de todos modos una prevalencia baja debido al escaso tiempo que las personas permanecen enfermas. Efectos importantes en la prevalencia, derivan de: 1. La letalidad de una enfermedad (Ej., virulencia de un agente o dosis de exposición) 2. Factores que inciden en la recuperación de enfermos lo cual incide en la proporción de personas que se recuperan del total de enfermos previo y durante el período de observación. Algunos factores a tener en cuenta son: Acceso a atención de salud y tratamiento Detección temprana de la enfermedad que incide en el pronóstico Existencia de complicaciones y co-morbilidades, Existencia de migraciones de personas enfermas. A diferencia de la Prevalencia, las medidas de incidencia solo pueden ser afectadas por factores
que afectan la detección de la enfermedad o evento pero no en el curso de ella, razón por la que se le prefiere en estudios de investigación. Factores que pueden modificar la incidencia son aquellos que intervienen en: El reconocimiento de síntomas que motiven la consulta lo cual implica que no será posible observar la condición mientras la persona no reconozca su existencia, pudiendo generarse subestimación. La selección adecuada de instrumentos de diagnósticos incidiendo en la capacidad de detección precoz del evento La validez y precisión de los instrumentos cuyas propiedades pueden también modificar la capacidad de clasificar adecuadamente a las personas que padecen el evento 1. Descripción epidemiológica de eventos en la salud poblacional Las medidas de frecuencia pueden tener importantes variaciones debido a la presencia de determinadas características de los grupos poblacionales (variables personales), que se modifican a través del tiempo o presentar importantes variaciones según el lugar en el que se esté estudiando el fenómeno en estudio. Detectar una variación en un fenómeno de salud implica profundizar en una explicación acerca de su origen. C.1 Variaciones observadas entre grupos poblacionales. Las características poblacionales que habitualmente se describen epidemiológicamente pueden ser comprendidas de acuerdo a la naturaleza del atributo. Características biológicas son la edad, el género, pertenencia a grupo étnico, nivel de nutrición o el grupo sanguíneo, mientras que reflejan características socio-ambientales el estado civil, el nivel de ingreso, educación u ocupación y los hábitos personales. Edad y género: La edad constituye uno de los factores más importantes en la ocurrencia de las enfermedades. Existen distintas causas de enfermedad y muerte para las cuales se describen susceptibilidades diversas (Ej. Desarrollo de la inmunidad) con un rol en la producción de estos eventos. Un ejemplo común son las enfermedades infectocontagiosas de la infancia las que son adquiridas con facilidad en este grupo etario, por un lado porque los niños tienen un menor desarrollo inmunitario para enfrentar estas enfermedades, y por otro, la exposición de este grupo a ambientes en los cuales se concentran una mayor cantidad de población susceptible como son los jardines infantiles y colegios. En cambio, las enfermedades crónicas no transmisibles (ateroesclerosis, obesidad, cáncer, etc.) muestran un progresivo incremento de su prevalencia a medida que la edad de las personas aumenta. Una explicación plausible, aunque no única, es que las personas en la medida que incrementan en edad también incrementan su exposición a factores individuales alimentarios, ambientales o ligados a modos de vida que tienen relación directa con el aumento de enfermedades en las cuales estos factores son determinantes. El sexo es una segunda variable importante en la distribución de ciertos fenómenos de salud. Algunos eventos de salud pueden ocurrir con mayor frecuencia en hombres y otras en mujeres debido a diferencias generadas por la presencia de factores hormonales o reproductivos. Además, debe tenerse en cuenta que los hombres y las mujeres difieren en sus relaciones sociales, hábitos y en el modo de enfrentarse a elementos del medio ambiente, lo que implica una probabilidad
% diferente de exposición a factores de riesgo. Las diferencias debidas al sexo son hallazgos descriptivos de importancia y, con frecuencia, sugieren hipótesis para investigaciones posteriores. Algunos ejemplos son: Sobrevida femenina mayor que la masculina Mayor accidentabilidad en hombres que en mujeres Mayor protección a enfermedades cardiovasculares en las mujeres por la presencia de estrógenos en la pre-menopausia. Mayor osteoporosis en mujeres post-menopáusicas que en varones. Un ejemplo que ilustra las variaciones de acuerdo a características por edad y género se puede observar en la Figura 3 donde se muestra que en todas las edades los hombres fuman más que las mujeres y que además, la prevalencia de tabaquismo disminuye con la edad. Figura 2. Prevalencia de tabaquismo según edad y sexo, Figura 3. Prevalencia de tabaquismo, según edad y sexo. Encuesta Nacional de Salud, Encuesta Nacional de Salud 2003 2003 80 70 60 54,5 49,9 Hombres Mujeres 50 40 34,2 30 20 10,5 10 0 17-24 años 25-44 años 45-64 años 65 y + años Pertenencia a grupos étnicos: algunas enfermedades varían con los antecedentes étnicos debido a (entre otros): -Patrones genéticos: Diabetes Mellitus dominante entre los indios pimas (etnia de Arizona-USA); anemia de células falciformes en población negra americana -Diferencias socioculturales y ambientales asociadas a determinadas agrupaciones étnicas: menor incidencia de cáncer de cuello uterino entre mujeres judías; mayor morbi-mortalidad entre negros o indígenas de ciertas latitudes, en parte por determinantes sociales que implica menor acceso a educación, discriminación, trabajos de inferior jerarquía, dificultad de acceso a atención médica; etc. En la figura 4 es posible observar las tasas brutas de mortalidad calculadas para el trienio 2001-2003 las cuales muestran sistemáticamente una mayor mortalidad de las poblaciones indígenas chilenas respecto a las no indígenas.
Figura 4. TASA GENERAL DE MORTALIDAD POR PERTENENCIA A PUEBLOS INDÍGENAS, 2001-2003 (Por 1.000) Fuente: Ana María Oyarce y Malva Pedrero, Perfil epidemiológico básico de la población mapuche. Salud y Pueblos Indígenas/Ministerio de Salud (MINSAL), 2009 Situación socioeconómica: La clase social y el nivel socioeconómico son conceptos de difícil definición y medición. Algunos indicadores indirectos intentan establecer un patrón de comparación según: el área de residencia (residir en comunas del sector oriente vs poniente en la RM, asistir a colegios municipales vs privados), nivel educacional, ingreso y bienes, entre otros. En general, se observa que a menor ingreso hay mayor morbilidad por la mayoría de las causas y son más elevadas las tasas de mortalidad infantil, materna y general. La expectativa de vida de las clases media y alta es mayor que en las clases más pobres generando diversos tipos de desigualdades. A modo de ejemplo, en la figura 5 se observa la variación en la prevalencia de HA en adultos según nivel escolar alcanzado. Figura 5. Prevalencia de Hipertensión Arterial (HA) según nivel educacional. (Encuesta Nacional de Salud 2003, MINSAL) C.2 Variaciones del lugar El lugar puede ser entendido como un espacio delimitado geográficamente (Ej: continente, región), administrativamente (comuna, unidad vecinal, por área de influencia de un servicio de salud) o definido según las actividades humanas que se desarrollen en él (barrio, establecimiento de salud, escuela). Estas condiciones pueden determinar la forma de presentación colectiva de
numerosas enfermedades o determinar la ocurrencia de exposiciones. La comparación de medidas de frecuencia entre diferentes lugares, pueden orientar acerca de su etiología, factores de riesgo, o proveer hipótesis para investigaciones de tipo analíticas. Condiciones meteorológicas, de temperatura, vientos y humedad pueden favorecer el desarrollo de vectores u otro tipo de reservorio. También las condiciones de proximidad de las personas a la red urbano, implica un mayor acceso de sus habitantes a servicios de salud, educación, alimentación o transporte, incidiendo entonces directamente o a través de otros condicionantes, en el nivel de salud. En la Figura 6, la variación espacial que se evidencia se refiere a los diferenciales de mortalidad por países del área andina y Brasil. En ella se distinguen grupos de unidades geográficas con las mayores tasas de mortalidad en las zonas próximas al ecuador y en los extremos oriental y occidental de Brasil, parte de Perú y Bolivia. FIGURA 6. Mortalidad infantil (por 1 000 nacidos vivos) en países de las Américas, por unidades geográficas subnacionales de primer nivel, entre 1995 2000. Vista del sur de la Región (Fuente: Loyola et al. 2002) C.3. Variaciones del Tiempo Constituye una variable descriptiva de extrema importancia por cuanto las variaciones en las tendencias seculares o de tiempos más cortos pueden ser determinantes en la toma de decisiones diagnósticas, terapéuticas o de planificación de medidas de control colectivas. La secuencia entre una determinada exposición y la producción del daño a la salud va a depender del mecanismo de tiempo - respuesta, bastante conocidos en lo que refiere a enfermedades infecciosas. La epidemiología clásica identifica tres tipos de variaciones: a) Variaciones en la Incidencia de enfermedad en el corto plazo b) Variaciones recurrentes, o cíclicas o periódicas c) Variaciones seculares o en el largo plazo.
a) Variaciones en la Incidencia de enfermedad en tiempo corto: Corresponden a los aumentos o disminuciones de la incidencia de enfermedades específicas en períodos de horas, días, semanas o meses y, por lo general, se corresponden con el estudio de epidemias de enfermedades transmisibles, aún cuando también pueden corresponder a procesos crónicos no transmisibles como la contaminación aérea (smog), olas de calor o frío extremos, catástrofes etc. Dentro de este conjunto se describen varias situaciones epidémicas, a su haber: Epidemia: es la ocurrencia de una enfermedad en personas de una población bien delimitada, en un número significativamente anormal de casos (que excede claramente a los casos esperados) y que ocurre, en general, en un tiempo corto. Se distinguen al menos tres tipos de situaciones de epidemias clásicas: 1. Epidemias de fuente común, que son brotes debidos a exposición de un grupo de personas a un agente nocivo (microorganismos, venenos químicos, aire contaminado) común. Cuando la exposición es breve y esencialmente simultánea (fuente puntual), los casos del daño de salud se desarrollan dentro de un período de incubación de la enfermedad (Figura 7). 2. Epidemias propagadas o progresivas, son el resultado de transmisión, directa o indirecta, de un agente infeccioso o tóxico de un huésped susceptible a otro. Ej. hepatitis infecciosa, fiebre tifoidea, sarampión o mercurio (Figura 8). 3. Pandemia: Es una epidemia que alcanza grandes extensiones geográficas en forma casi simultánea o con rápido desplazamiento de un continente a otro. Figura 7. Ejemplo de una curva epidémica de origen puntual Figura 8. Ejemplo de una curva epidémica propagada N ú m e r o d e c a s o s N ú m e r o d e c a s o s Día de inicio Día de inicio Fuente: The North Carolina Center for Public Health Preparednes. Enfoque en epidemiología de campo. Vol 1, N 5. CDC b) Variaciones recurrentes, o cíclicas o periódicas: Ciertas enfermedades muestran una recurrencia bastante regular en su incidencia, constituyendo ciclos que pueden durar años. Una forma frecuente de presentación colectiva la constituye la llamada Endemia, condición por la cual una enfermedad se mantiene más o menos estacionaria a través de los años, con fluctuaciones pero dentro de los límites esperados. Cuando los ciclos suceden dentro de un año se habla de variaciones estacionales, bastante características de algunas transmisibles. Ejemplos clásicos están dados por las enfermedades diarreicas, de predominio estival, o las infecciones respiratorias agudas en los meses invernales. Los accidentes laborales tienen mayor incidencia a principios y al final de la semana de trabajo y a ciertas horas del día; un hecho similar ocurre con