MANEJO DE HIPERGLUCEMIA EN URGENCIAS Mercedes H. Núñez R2 MFyC Daniel Rodríguez Alvarez Adjunto
INTRODUCCION Un alto porcentaje de los pacientes atendidos en urgencias son diabéticos, se estima 30-40%. Los pacientes con diabetes mellitus presentan mayores tasas de infección, mayor mortalidad hospitalaria, y permanecen ingresados una media de 1-3 días más que los no diabéticos.
COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS DE LA DIABETES Hiperglucemia simple Cetoacidosis diabética Situación hiperosmolar Hipoglucemia Hiperglucemia reactiva
OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO Debemos individualizar los objetivos de control según patología y situación clínica del paciente Estado crítico: glucemia media 140-180 mg/dl siempre que sea posible. No críticos: El objetivo de glucemia en ayunas o preprandial menor de 140 y al azar menor de 180 parece razonable
OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO La insulina subcutánea programada, con componente basal, nutricional y dosis de corrección, es la terapia recomendada en la mayoría de los pacientes.
A QUIEN REALIZAR CONTROLES GLUCÉMICOS Diabéticos No diabéticos en tratamiento con alto riesgo de producir hiperglucemias (corticoides a altas dosis, nutrición parenteral/enteral) No diabéticos con valor al azar en urgencias > 180mg/dl. Si esta persiste debemos tratarlo con los mismos objetivos que los pacientes Diabéticos.
QUE CONTROLES SE DEBEN REALIZAR Previa a cada comida principal y al acostarse. Si no puede ingerir alimento debe realizarse cada 6 hr., esto en pacientes. Que ingresen o bien que permanezcan en observación hospitalaria y que además presenten riesgo de hipo/hiperglucemias. Al resto de paciente una determinación en ayunas o preprandial es suficiente.
Niveles plasmáticos de insulina HIPERGLUCEMIA. TIPOS DE INSULINAS Y PERFIL DE ACCIÓN Lispro, aspart, glulisina Regular Insulina lispro protamina y NPH Detemir Humalog, Novorapid, Apidra Regular, Actrapid NPH, Insulatard, Basal Mixtard 30, Humulina 30 Humalog Mix, Novomix Levemir Lantus Glargina 0 4 8 12 16 20 24 La insulina es el fármaco mas efectivo y de elección, en los pacientes hospitalizados. Tiempo (h)
HIPERGLUCEMIA Insulina Intravenosa: indicada en la cetoacidosis diabética y la situación hiperosmolar, en pacientes críticos, y otras enfermedades y procesos en el que el control glucémico es determinante.
HIPERGLUCEMIA Subcutánea: Pautas de rescate con insulina rápida: antes de las comidas o cada 4-6 hrs. Desventajas: Ineficaz, mal control glucémico, mayor riesgo de hipoglucemias.
HIPERGLUCEMIA Pautas con 2 dosis de insulina lipro protamina (NPL)/insulina isofana humana (NPH) o mezclas fijas de NPL/NPH con insulinas rápidas. Ventajas: menor numero de inyecciones y mediciones de glucemia capilar y menor necesidad de autoajuste. Desventajas: menos idóneas en ámbito hospitalario.
HIPERGLUCEMIA Pautas basal- bolo : se consideran las mas idóneas para uso hospitalario. Ventajas: reproducen la secreción fisiológica de insulina, adaptación precisa a requerimientos prandiales y basales.
Insulina plasmática Fisiología humana Desayuno Comida Cena 4.00 h 8.00 h 12.00 h 16.00 h 20.00 h 24.00 h 4.00 h 8.00 h
Insulina plasmática Pauta bolo-basal Desayuno Comida Cena Ultra-rápida con cada comida Basal lenta 4.00 h 8.00 h 12.00 h 16.00 h 20.00 h 24.00 h 4.00 h 8.00 h
HIPERGLUCEMIA A menudo los pacientes requieren aportes adicionales de insulina rápida por aumentos inesperados de glucemia. Para ello se emplean pautas de corrección.
HIPERGLUCEMIA SIMPLE
TENGO UN DIABÉTICO QUE PASA A OBS./INGRESA AHORA QUE?
HIPERGLUCEMIA Calculo de la dosis necesaria de insulina en pacientes hospitalizados.
HIPERGLUCEMIA. EJEMPLOS DE APLICACIÓN DEL PROTOCOLO Paciente con ADO en domicilio que ingresa en dieta absoluta Suspender ADO Calculamos dosis total de insulina (DTI) y ponemos el 80 % de esta dosis en forma basal. Además suero glucosado 10% (1000 cc en 24hrs.) Luego añadimos pauta correctora.
HIPERGLUCEMIA. EJEMPLOS DE APLICACIÓN DEL PROTOCOLO Paciente tratado solo con dieta diabética que ingresa por neumonía. Pesa 80 kg y tiene glucemia en Urgencias de 241 mg/dl. Ingresa con dieta oral Pautaremos bolobasal y su dosis diaria de insulina sería 24 U (0,3 x 80), que repartiríamos así: 12 unidades de insulina basal a las 23.00 horas y tres bolos de análogo rápido de 4 unidades cada uno (4 U antes de desayuno, comida y cena). Finalmente, corregiría desviaciones con la pauta correctora que le corresponda por el peso (en este caso pauta B).
HIPERGLUCEMIA. EJEMPLOS DE APLICACIÓN DEL PROTOCOLO Paciente con bolobasal en domicilio (14 unidades de basal a las 23.00 horas y tres bolos de análogo rápido de 4 unidades cada uno). Ingresa en ayunas. DTI: es de 26 U (14+4+4+4), le administraremos en el ingreso el 80% de esas 26 U (es decir, 21 U de insulina basal a las 23.00 horas) Suero glucosado 10% (1000 cc en 24 hrs.) Pauta correctora (la que le corresponda por su peso).
RECORDAR En casa puede estar con muchos tipos distintos de insulina. Se pueden tomar dos actitudes Mantener su tipo de insulina Cambiarlo a Glargina + Ultra-rápida Si no come o come pero está bien controlado y la glucemia en urgencias no es muy alta: 80% dosis total en casa Si mal control domicilio o en Urgencias > 180 mg/dl usar 100% de su dosis
HIPERGLUCEMIA ESTEROIDEA Situación muy frecuente, aunque poco estudiada. La favorecen: la edad, tipo, dosis y duración del corticoide; la existencia de una alteración de glucemia previa o historia de diabetes y tener un índice de masa corporal alto. Los objetivos de control glucémico: basal/prepandrial <140 mg/dl. Postpandrial/al azar < 180 mg/dl. Deben realizarse control glucémicos a TODOS los pact. Que vayan a recibir tto. Corticoide.
HIPERGLUCEMIA ESTEROIDEA El momento en el que se desarrolle la hiperglucemia, dependerá del tipo y de la posología del corticoide administrado.
HIPERGLUCEMIA ESTEROIDEA Por lo tanto la medición de una glucemia basal aislada no seria suficiente. Se deben realizar al menos 4 controles en 24 hrs. : cada 6 horas en pacientes en dieta absoluta y en pacientes con dieta oral: prepandriales y a las 23 hrs. Estos controles pueden suprimirse en pacientes no diabéticos que tras 48 hrs. De tratamiento esteroideo no han necesitado rescate insulínico.
HIPERGLUCEMIA ESTEROIDEA
MUCHAS GRACIAS