Juan A. López-Rodríguez

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Epidemiología de los Trastornos relacionados con cocaína y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en España: una revisión bibliográfica. Cocaine-related disorders and attention deficit disorder with hyperactivity epidemiology in Spain: a bibliographic review López-Rodríguez JA. Médico Comunicaciones a: Centro de Atención Integral al Drogodependiente Sur. CAID SUR. Agencia Antidroga. Comunidad de Madrid. Calle del Jaspe, 40. 28026. Tf. 91.500.28.28. e-mail: juan@lopezrodriguezj.com Resumen En drogodependencias es conocida la coexistencia de patología psiquiátrica concomitante a los trastornos relacionados con sustancias, concepto enmarcado bajo la denominación Diagnóstico Dual. En los pacientes consumidores de cocaína se ha observado una prevalencia mayor que para el resto de la población del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) hasta ahora no cuantificada en grandes estudios poblacionales. Realizamos aquí una revisión de la bibliografía publicada hasta la actualidad en la literatura anglosajona y española. Se puede concluir que la epidemiología del TDAH en el adulto y consumidor de cocaína requiere un estudio con una muestra mayor para poder asumir diferencias poblacionales en ambos grupos, consumidores o no consumidores de cocaína. Palabras clave: trastornos relacionados con cocaína, trastornos por déficit de atención con hiperactividad, TDAH, adulto, epidemiología, prevalencia, revisión bibliográfica Abstract It is known the coexistence of psychiatric disorders and substance-related disorders in the substance-abuse field, which is enshrined in the definition of Dual Diagnosis. In patients who take cocaine it s been observed a higher prevalence for Attention Deficit Disorder with Hyperactivity (ADDH) than the rest of the population which hasn t been quantified in proper population sample studies. We review here the bibliography published up to date in either English or Spanish medical literature. We conclude that adult and cocaine-taking ADDH patient epidemiology still need a bigger sample study to assume population differences in both groups, cocaine-taking patient and not-taking ones. Keywords: cocaine-related disorders, attention deficit disorder with hyperactivity, ADDH, adult, prevalence, epidemiology, prevalence, review.

1. INTRODUCCIÓN En el campo de las adicciones, la unión de trastornos psiquiátricos propios del paciente y los trastornos relacionados con consumo de sustancias, es una situación observable con frecuencia en la consulta médica ambulatoria del Centro de Drogodependencias. Una vez realizado los diagnósticos psiquiátricos y de sustancias pertinentes, la coexistencia de ambos es denominada Diagnóstico Dual aunque algunos autores también lo describen como Patología Dual, término no incluido en los descriptores bibliográficos a diferencia de Diagnóstico dual. El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad es un diagnóstico clásico de la edad infantil que según se creía evolucionaba autorresolviéndose en la edad adulta. En los últimos 20-30 años se ha empezado a considerar cada vez más que el diagnóstico pueda persistir en la edad adulta desde el punto de vista psiquiátrico, pero con otras manifestaciones distintas de las encontradas en el niño. En concreto, los pacientes adultos consumidores de cocaína que vemos en el Centro de Atención Integral al Drogodependiente Sur de Madrid son pacientes, que a menudo, al historiarlos clínicamente describen una historia personal en la infancia compatible con el TDAH. La prevalencia del TDAH en la infancia oscila entre el 3 y el 7% según el DSM-IV (López-Ibor, 2008) pero esto varía en función de si se analizan muestras clínicas o de población general. En el Compendio Kaplan-Sadok (Sadok, 2009) la prevalencia referida para TDAH en la infancia va de 1 a 20%. La prevalencia de TDAH en el adulto es controvertida (Quintero Gutiérrez del Álamo, 2006) y los estudios la refieren como persistencia de parte de la sintomatología 1

pasada la adolescencia. Se postuló que la tasa de remisión de TDAH en la edad adulta se asemejaba a un ritmo disminuyente exponencial de un 50% cada 5 años. Spencer et al, 1998, sitúan la tasa de prevalencia en 3-4% en la edad adulta. Otros investigadores (McGough, JJ y Barkley, RA, 2004) postulan como máximo un 4,7% de prevalencia en adultos. La prevalencia del consumo de cocaína, diagnosticada como trastorno o no, simplemente en la Encuesta Domiciliaria sobre el Consumo de Alcohol y Drogas en España (Observatorio Español sobre drogas, 2007) pone de manifiesto que un 4,9% de los encuestados consumió alguna vez cocaína y un 2,6% el año anterior, dato coincidente con los datos de Sadok, 2006 sobre prevalencia total en los Estados Unidos. Sin embargo, sólo el 0,6% de los mayores de 12 años (Sadok, 2006) cumplió criterio de abuso o dependencia durante el año precedente. 2

2. JUSTIFICACIÓN La búsqueda de la causalidad en medicina es uno de los pilares del proceso médico. Si tratamos las manifestaciones de un proceso nosológico probablemente no estamos tratando sino ocultando. Conocer la etiología de los procesos morbosos es por tanto un requisito esencial a la hora de prestar asistencia sanitaria de forma que si tratamos la causa desaparece la enfermedad. Esto está siendo especialmente difícil en el campo de las adicciones. Suponer que los pacientes consumidores de cocaína que han tenido o puedan tener un trastorno de déficit atencional consumen cocaína por la comorbilidad o la presencia de esa dualidad diagnóstica, es asumir parte de la etiología de los trastornos relacionados con cocaína directamente sin someter esa declaración al método científico. La Hipótesis de la Automedicación (Casas M y otros, 1992) establece que los trastornos por dependencia de drogas son el resultado de la existencia de una alteración biológica, de origen genético o adquirido, que forzaría al adicto a consumir estas sustancias como un proceso de autotratamiento de la enfermedad que padece. Al intentar paliar con drogas los trastornos provocados por su enfermedad, posteriormente desarrollarían conductas de dependencia. Como el propio autor reflexiona, se trata de una hipótesis todavía no contrastada. Sin embargo se observan corrientes de tratamiento de ese posible TDAH presente o pasado como una diana terapéutica en pacientes con abuso o dependencia a cocaína con el fin de tratar ese TDAH como causa de la dependencia posterior. Existen pocas 3

publicaciones al respecto y con muestras pequeñas acerca de este tema, luego la cautela en ese tipo de generalizaciones terapéuticas es importante. Para poder hacer estudios y ensayos que permitan establecer guías de tratamiento de este grupo específico de pacientes, antes debe ser estudiada la población hacia la que se dirige y ese es una de las causas por la que se desarrolla este artículo, con el fin de aclarar la epidemiología, sobre todo la prevalencia, de este tipo de diagnósticos duales. A modo de curiosidad, es una observación clínica no fundamentada, que pacientes con sospecha de TDAH y consumidores de cocaína, preguntados durante la Entrevista Clínica acerca del tipo de sensaciones que la cocaína les produce, suelen referir, a diferencia del resto de pacientes consumidores de cocaína, que no les ocurre ese efecto subidón, sino una paralización, con estado de bienestar, y agudización de los sentidos, lo que hace sospechar un sustrato neurobiológico similar al del efecto producido por las anfetaminas. 4

3. OBJETIVOS Queremos aportar algo más de luz sobre los trastornos relacionados con cocaína y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y su interacción-relación de forma que se puedan iniciar otros estudios y ensayos que mediante el método científico demuestren la causalidad, si fuese así, y confirmen clínicamente la eficacia y efectividad de los tratamientos para este grupo de pacientes. Por esto, son hitos para este desarrollo: 1. Analizar la prevalencia global de TDAH en el niño en España. 2. Analizar la prevalencia global de TDAH en el adulto en España. 3. Analizar la prevalencia de trastornos relacionados con cocaína en España. 4. Analizar la prevalencia de TDAH en pacientes con trastornos relacionados con cocaína. 5. Servir de base para el desarrollo de meta-análisis en cualquiera de las categorías anteriores para la población española. 5

4. MATERIAL Y MÉTODOS Para el desarrollo de esta revisión bibliográfica, hemos realizado una búsqueda en las principales bases de datos de artículos y bibliografía médica relacionada. Hemos utilizado bases de datos bibliográficas en castellano (LILACS, IBECS, IME) y anglosajonas (MEDLINE, EMBASE) para los que hemos aplicado una estrategia de búsqueda como sigue: 1. Prevalencia TDAH en niños a. IBECS: i. "TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD/EP" [Descriptor de asunto]: Mediante esta búsqueda obtenemos 35 resultados que hacen referencia a las publicaciones relacionadas por descriptor con la epidemiología. ii. and NINO" [Límites]: obtenemos 24 referencias. iii. and "ESTUDIOS DE PREVALENCIA" [Descriptor de asunto]: si añadimos el descriptor de estudios transversales nos cierra la búsqueda y nos devuelve sólo 5 resultados. Esta modalidad, que sería la adecuada, deja fuera estudios importantes en España como el de la prevalencia en Castilla y León con una amplia muestra (Rodríguez-molinero et al, 2009). b. IME (4 publicaciones): Búsqueda Simple: trastorno por déficit de atención con hiperactividad AND estudios de prevalencia AND niños. Todas las referencias que encontramos aquí, puesto que no hay búsqueda avanzada ni descriptores a usar, son las mismas que hemos obtenido en IBECS. 6

c. MEDLINE (18 publicaciones): "attention deficit disorder with hyperactivity/epidemiology"[mesh Terms] AND "cross sectional studies"[mesh Terms] AND ("humans"[mesh Terms] AND (Meta- Analysis[ptyp] OR Review[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND ("infant"[mesh Terms] OR "child"[mesh Terms] OR "adolescent"[mesh Terms])). Mediante esta búsqueda obtenemos resultados relacionados con comorbilidades como trastornos del sueño, trastorno bipolar, epilepsia y de la cual solo extraemos tres útiles pero ninguna relacionada con la población española. 2. Prevalencia TDAH en adultos: a. IBECS: La misma búsqueda anterior, la de TDAH para niños con estudios de prevalencia, que supuestamente nos ha de devolver estudios de prevalencia, no devuelve ningún resultado. Modificada sin ese descriptor: "TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD/EP" [Descriptor de asunto] and "ADULTO" [Límites] obtenemos tres referencias todas relacionadas con cuestionarios de cribado para el TDAH en adultos. No todas las referencias son útiles en este caso. Si obviamos el modificador EP (que hace relación a documentos relacionados con la epidemiología del descriptor inmediatamente superior, devuelve 40 publicaciones de las que alguna son interesantes, y que detallamos más adelante en la selección. b. IME (1 publicación): Búsqueda Simple: trastorno por déficit de atención con hiperactividad AND estudios de prevalencia AND adultos c. MEDLINE: "attention deficit disorder with hyperactivity/epidemiology"[mesh Terms] AND "cross sectional 7

studies"[mesh Terms] AND ("humans"[mesh Terms] AND (Meta- Analysis[ptyp] OR Review[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND "adult"[mesh Terms]). Aquí devuelve 6 referencias de las que 3, las útiles, coinciden con las de la búsqueda del TDAH en niños. De nuevo, ninguno directamente asociado a la población española. Sin embargo si en vez de buscar por estudios de prevalencia, sólo buscamos por prevalencia se obtiene un metaanálisis del British Journal o Psychiatry sobre la prevalencia de TDAH en Adultos muy bueno para determinar el punto de comparación con los estudios españoles. 3. Prevalencia de trastornos relacionados con cocaína: a. IBECS: "TRASTORNOS RELACIONADOS CON COCAINA/EP" [Descriptor de asunto] and "ESTUDIOS DE PREVALENCIA" [Descriptor de asunto]. Aquí se obtienen 4 referencias, de las cuales una es muy útil porque se centra en toda la población española exceptuando Navarra y País Vasco. Las otras tres son de patrones sociodemográficos asociado como infección por VIH, VHC pero sin centrarse en los trastornos relacionados con cocaína b. IME (3 referencias): trastornos relacionados con cocaína. No admite modificadores porque devuelve 0 referencias. c. MEDLINE: "cocaine related disorders/epidemiology"[mesh Terms] AND "cross sectional studies"[mesh Terms] AND ("humans"[mesh Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Review[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND (("infant"[mesh Terms] OR "child"[mesh Terms] OR "adolescent"[mesh Terms]) OR 8

"adult"[mesh Terms])). Se obtienen tres resultados ninguno relacionado con la epidemiología en España. 4. Prevalencia de TDAH en pacientes con trastornos relacionados con cocaína: a. IBECS (0 referencias): "ESTUDIOS DE PREVALENCIA" [Descriptor de asunto] and "TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD" [Descriptor de asunto] and "TRASTORNOS RELACIONADOS CON COCAINA" [Descriptor de asunto]. Sin el descriptor de estudios de prevalencia devuelve 1 referencia muy útil de Actas Españolas de Psiquiatría (Ros Soler, 2004) b. IME (2 resultados): tdah AND cocaína c. MEDLINE (1 resultado): ("cocaine related disorders"[mesh Terms] AND "attention deficit disorder with hyperactivity"[mesh Terms]) AND "cross sectional studies"[mesh Terms]. Una referencia de calidad pero no relacionada con la población española. Es importante aclarar que las búsquedas bibliográficas realizadas están orientadas a encontrar estudios de prevalencia o cross-sectional studies, objeto de esta revisión, lo cual supone una dificultad añadida pues hay pocos estudios de este tipo en general dentro de la población drogodependiente debido a la dificultad de selección de criterios y su fácil seguimiento. En búsquedas anglosajonas si hemos limitado mucho más la búsqueda ciñéndonos al marcador de Epidemiología y además a los estudios Crosssectional puesto que existen muchos más artículos indexados. Las estrategias de búsqueda han tenido en cuenta la posibilidad de no encontrar artículos mediante el criterio de Estudios de prevalencia o Cross-sectional studies y han dado la posibilidad de incluir Prevalencia o Prevalence como palabra a buscar 9

en los títulos de forma que, a pesar de encontrar muchos otros no relevantes, no obviáramos parte de la literatura relevante al caso pero no del todo bien indexada. Hemos excluido de nuestra propia base de datos estudios de seguimiento y de casos en familia que no proporcionan prevalencias reales, o como es el caso de comorbilidades como bipolar u obesidad, pero no aquellos relacionados con adicciones pues en última instancia será nuestro objetivo. Tras el desarrollo de la compleja estrategia de búsqueda hemos seleccionado por área los siguientes estudios: 1. Prevalencia global de TDAH en el niño en España: a. Uno en la población general de Castilla y León con una muestra de 1.095 (población 212.657) escolares de 6 a 16 años. b. Uno en la población general de la Isla de Mallorca con una muestra de 1.509 (población 30.000) escolares de 6 a 11 años. c. Uno en población total española a partir de la cantidad de metilfenidato prescrita de 1992-2001 2. Prevalencia global de TDAH en el adulto en España. a. No se encuentran estudios relacionados directamente con el control de la prevalencia y otras características de los pacientes con TDAH adultos en España. 3. Prevalencia de trastornos relacionados con cocaína en España. a. La gran mayoría de estudios se realiza por encuestas domiciliarias u otro tipo y a partir de los valores indirectos. b. Uno llevado a cabo por el Observatorio Español sobre Drogas por entrevista clínica en una muestra de 2.610 pacientes con problemas 10

relacionados con cocaína y/o heroína en toda España (salvo Navarra y País Vasco). 4. Prevalencia de TDAH en pacientes con trastornos relacionados con cocaína. a. Un estudio que estudia la validez de dos cuestionarios, donde además de eso hace un estudio de la población que acude a un centro de drogodependientes y los que tienen diagnóstico de TDAH. Muestra total: 80 pacientes. b. Otro estudio de la UCA (Unidad de Conductas Adictivas) del 12 de Octubre para la validación de la WURS, otra de las escalas de cribado, donde se puede observar prevalencias. 11

5. RESULTADOS La prevalencia del TDAH en la infancia oscila entre el 3 y el 7% según el DSM-IV (López-Ibor, 2008) pero esto varía en función de si se analizan muestras clínicas o de población general. En el Compendio Kaplan-Sadok (Sadok, 2009) la prevalencia referida para TDAH en la infancia va de 1 a 20%. Los estudios de prevalencia para TDAH en población española que hemos seleccionado han utilizado la escala rápida de detección para padres y profesores ADHD-RS IV de cribado, pero sólo la muestra de Castilla y León comprobó clínicamente el diagnóstico con criterios DSM-IV. Se trata por tanto de muestras no clínicas. Las prevalencias encontradas en cada estudio fueron: 4,7% (3,31% - 6,09% IC95%) (el no comprobado clínicamente, Cardo E et al, 2007); 6,6% (5,81%-8,1% IC 95%,) en el comprobado con criterios DSM-IV (Rodríguez Molinero L et al, 2009); y según la prescripción española de metilfenidato (Criado- Álvarez JJ y Romo-Barrientos C, 2003), único medicamento que estaba aprobado en el momento de realizar el estudio que acababa en 2002 (anterior a los otros dos), la prevalencia era 0,63 casos por cada 1000 habitantes (tasa muy inferior al resto de países). La prevalencia de TDAH en el adulto es controvertida (Quintero Gutiérrez del Álamo, 2006) y los estudios la refieren como persistencia de parte de la sintomatología pasada la adolescencia. Se postuló que la tasa de remisión de TDAH en la edad adulta se asemejaba a un ritmo disminuyente exponencial de un 50% cada 5 años. Spencer et al, 1998, sitúan la tasa de prevalencia en 3-4% en la edad adulta (muestras anglosajonas). Otros investigadores (McGough, JJ y Barkley, RA, 2004) postulan como máximo un 4,7% de prevalencia en adultos (Figura 5.1). No encontramos estudios de prevalencia en de TDAH en adultos en la población española. La realidad es que no está tan estandarizado el diagnóstico en la población adulta y lo único que se han 12

desarrollado son escalas para intentar orientar ese diagnóstico (Cabanyes Trufino J y García Villamisar D, 2006). Esto supone un hándicap claro a la hora de poder desarrollar estudios transversales que revisen el estado de la población adulta de cara al TDAH. La prevalencia del consumo de cocaína, no diagnosticada como trastorno, simplemente en la Encuesta Domiciliaria sobre el Consumo de Alcohol y Drogas en España (Observatorio Español sobre drogas, 2007) pone de manifiesto que un 4,9% de los encuestados consumió alguna vez cocaína y un 2,6% el año anterior, dato coincidente con los datos de Sadok, 2006 sobre prevalencia total en los Estados Unidos. El 0,6% de los mayores de 12 años cumplió criterio de abuso o dependencia durante el año precedente (Sadok, 2006). La prevalencia esperada en el grupo de pacientes consumidores de cocaína de TDAH, que según lo estudios se describen en mayores de 12 años de edad, debería ser igual que el resto de la población adulta 4,7% (3-7% IC 95%). Sin embargo es conocido en numerosos estudios que esto no es así (Sadok, 2006; Rounsaville BJ, 1991) donde puede llegar hasta el 34%. Lo que observamos en nuestra búsqueda bibliográfica es que, de nuevo, no hay estudios claramente destinados a determinar la prevalencia real de la psicopatología dentro de los pacientes con trastornos relacionados con sustancias, y en concreto cocaína, y que esos datos se obtienen indirectamente a partir de poblaciones para otro tipo de estudios, en concreto de valoración de cuestionaros para TDAH, donde se encontró una prevalencia de un 20% en una muestra española (Daigre C, 2009) sin diferencia de la sustancia consumida. 13

6. CONCLUSIONES Hay suficiente evidencia muestral para declarar que la prevalencia de TDAH en niños es similar a la descrita en la literatura. Sin embargo, una muestra con posterior metaanálisis que pudiese comparar la distribución entre las distintas áreas de España, sería necesario para explicar las diferencias en prescripción de metilfenidato, si estas persisten, y si ha seguido aumentando su prescripción como parece, aunque esto no sea indicador claro de la prevalencia final. El diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad del adulto guarda enorme relación con el del niño y el adolescente pero su screening y diagnóstico no está estandarizado. A pesar de ello hay suficiente evidencia para considerar el TDAH en el adulto una entidad nosológica clara. Sin embargo no podemos aclarar que la prevalencia en ambos grupos (niño o adultos) tenga diferencia a la luz de los estudios existentes. Ulteriores estudios de su prevalencia en España son necesarios. Con los datos bibliográficos existentes no podemos afirmar que la población española tenga una prevalencia elevada de TDAH en pacientes con trastornos relacionados con cocaína, objeto de esta revisión. En la literatura sí se ha encontrado ese aumento en pacientes con trastornos relacionados con sustancias, cualquiera de las sustancias, un aumento de la prevalencia de TDAH sin encontrar diferencias entre cada sustancia. Esto coincide con estudios anglosajones. Sin embargo las muestras son muy pequeñas para estas aseveraciones en relación a la población española. 14

7. DISCUSIÓN La principal aseveración que tenemos que hacer constar es que todavía se están validando las herramientas posibles para poder hacer diagnósticos correctos en el adulto, dando lugar al siguiente paso que sería la posibilidad de plantear estudios transversales que detecten el estado de la población adulta de cara al TDAH. Los estudios hasta ahora realizado en el adulto se han validado con los criterios diagnósticos del DSM-IV pero sólo han usado muestras clínicas, no equiparable a las prevalencias por tanto de las muestras de TDAH en niños. El diagnóstico de TDAH en adultos en presencia de TUS (trastornos por uso de sustancias) resulta dificultoso por la necesidad de hacer un diagnóstico retrospectivo, por no contar con criterios diagnósticos diseñados especialmente para adultos en el DSM-IV y por la relevante necesidad de hacer un diagnóstico diferencial debido a que muchos síntomas son compartidos con otra psicopatología. Observando la relación entre TDAH y trastornos relacionados con cocaína, en general, los estudios van desde los trastornos relacionados con sustancias (no sólo cocaína) a la distribución de la psicopatología dentro de ese grupo (no sólo TDAH). La ruta que sería interesante para poder comparar sería: Prevalencia TDAH en niños Prevalencia TDAH en adulto Prevalencia TDAH en trastornos relacionados con sustancias Prevalencia TDAH en trastornos relacionados con cocaína. Así podríamos llegar a la ratificación del conocimiento general de los clínicos de que los cocainómanos tienen alta prevalencia de TDAH. Sólo se encontró un estudio en el tercer aspecto, Prevalencia de TDAH en trastornos relacionados con sustancias, donde se especificaba 15

claramente que no había diferencias estadísticamente significativas entre las distintas sustancias tanto en los grupos TDAH como sin TDAH, pero no era una población española. No creemos que la prescripción nacional de metilfenidato pueda servir hoy día para determinar prevalencia de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, porque, además de no constituir la única terapia a fecha de hoy aprobada para el tratamiento de los Trastornos por déficit de atención con hiperactividad, no contempla la posibilidad de derivación al mercado negro de este psicoestimulante. 16

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9. ANEXOS Figura 5.1. Metaanálisis de prevalencias con IC al 95% de TDAH en adulto. Tomado de Simon et al, 2009 24

ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN... 1 2. JUSTIFICACIÓN... 3 3. OBJETIVOS... 5 4. MATERIAL Y MÉTODOS... 6 5. RESULTADOS... 12 6. CONCLUSIONES... 14 7. DISCUSIÓN... 15 8. BIBLIOGRAFÍA... 17 9. ANEXOS... 24 25