Costa Rica, 27 de abril 2 de mayo 2007 Vigilancia de laboratorio de agentes causantes de ETAs Hilda Ma. Bolaños os Acuña Centro Nacional de Referencia en Bacteriología INCIENSA Costa Rica
Vigilancia basada en el laboratorio Es aquella vigilancia que se realiza a través s de la recopilación, análisis, interpretación n sistemática, tica, oportuna y de calidad de la información n generada por el laboratorio, con el fin de que sea de utilidad para la toma de decisiones.
Objetivos de la vigilancia basada en el laboratorio Monitorear desde el laboratorio el comportamiento y la tendencia de los agentes causantes de las enfermedades bajo vigilancia
Objetivos de la vigilancia basada en el laboratorio Detectar cambios en el agente causal Resistencia a los antimicrobianos
Objetivos de la vigilancia basada en el laboratorio Proveer a las autoridades de salud de información oportuna, de utilidad para la toma de decisiones Programas de vacunación Normas de tratamiento Intervenciones comunitarias (cloración n del agua, cierre de establecimientos, fumigación, rociamiento, tratamiento y profilaxis) Promoción n de la salud Impacto de intervenciones Realización n de investigaciones
Vigilancia basada en el laboratorio Util en la vigilancia de las ETA Diferentes patógenos presentan signos y síntomas s similares Laboratorio contribuye a: Diferenciar la etiología a de la enfermedad (especificidad del diagnóstico y la notificación) n) Manejo del paciente Implementación n de medidas de prevención n y control específicas A diferenciar y relacionar microorganismos (subtipificación) A identificar los patógenos prioritarios y conocer sus tendencias A detectar vehículos de infección n y formas de transmisión Mejor prevención n y control Alertar al sistema de vigilancia
Vigilancia basada en el laboratorio La vigilancia de laboratorio es un componente imprescindible de los programas de prevención n y control de enfermedades Al igual que otros sistemas de vigilancia, está constituida por redes de laboratorios que mantienen este proceso Funciona en niveles: local regional nacional internacional RSI-2005 http://www.who.int/csr/ihr/wha58-sp.pdf sp.pdf
Vigilancia de laboratorio de enteropatógenos Red Nacional de Laboratorios, Costa Rica - 2008 Públicos...68 CCSS (humanos)...61 AyA (aguas)...1 MAG (alimentos)...1 MAG (animales)(...1 ITCR (alimentos)..1 UNA (veterinaria)....1 UCR (CITA, CINA)....2 Nicaragua Privados...8 TOTAL...76 P a n a m á
Redes internacionales de vigilancia de ETAs WHO Global Salm Surv Red latinoamericana de vigilancia de Salmonella, Shigella y Vibrio cholerae y su resistencia a los antimicrobianos Red latinoamericana Pulsenet Red de laboratorios de análisis de alimentos (RILAA) Reglamento Sanitario Internacional - 2005
Aspectos fundamentales de la vigilancia de laboratorio Relaciones entre los participantes Claridad en los roles El Centro de Referencia no compite con los laboratorios de la red, ambos tienen funciones que se complementan Requerimientos de información n del laboratorio Para guiar la búsqueda b de los agentes Para interpretar los resultados Retroalimentación n a los diferentes niveles
Métodos disponibles en el laboratorio de apoyo a la vigilancia
Métodos de tipificación Basados en la determinación n de factores individuales (marcador( marcador) ) que subdividen grupos de microorganismos cercanos, con el fin de establecer sus posibles relaciones epidemiológicas
Objetivos de los sistemas de tipificación Reconocer / valorar la relación n entre aislamientos que tienen una vinculación epidemiológica (origen común) Discriminar entre aislamientos no relacionados
Marcadores fenotípicos Estudian el conjunto de propiedades que manifiestan los microorganismos Caracterización bioquímica Serotipificación Perfil antimicrobiano Fagotipificación
Biotipia Utilización n de reacciones bioquímicas específicas que van a diferenciar a los microorganismos
Serotipificación Salmonella sp. 59 antígenos O lipopolisacaridos Antígenos flagelares H 97 antígenos H proteinas Antígenos somáticos O Más s de 2500 serotipos
Fagotipificación Tipificación n por los patrones de lisis obtenidos al aplicar al microorganismo un juego de fagos conocido.
Antibiotipia Utilización n del perfil de resistencia a los antimicrobianos para diferenciar subgrupos Patrón n de susceptibilidad de los microorganismos frente a una batería estándar de antimicrobianos, de uso en clínica y de vigilancia
Marcadores genotípicos Estudian la composición n genética de los microorganismos Plasmidotipia (DNA( plasm universal DNA plasmídico): ): inestable, no Patrones de restricción n del DNA cromosómico mico (REA/RFLP) Electroforesis de campo pulsante (PFGE( PFGE) Caracterización n por PCR (RAPD/AP( PCR/AFLP) RAPD/AP-PCR/rep-
PFGE: detección de casos asociados a brotes que han afectado a varios estados
PFGE: Asociación de casos esporádicos (Vigilancia nacional)
La sostenibilidad de los recursos de laboratorio depende del uso inteligente que se de a los mismos
Enfermedades transmitidas por alimentos - ETAs Infecciones Shigella Salmonella Campylobacter Brucella Listeria monocitogenes Rotavirus Norovirus Hepatitis A Cryptosporidium Cyclospora Toxico-infecciones infecciones Clostridium perfringens E. coli enterotoxigénica nica Vibrio cholerae Intoxicaciones Staphylococcus aureus Clostridium botulinum Toxinas producidas por hongos
Factores que han contribuido a la emergencia de las ETAs Demográficos Envejecimiento de la población Migraciones Pobreza Comportamiento humano Aumento del consumo de frutas y verduras Cambios en industria y tecnología Producción n centralizada de alimentos Crianza de animales en granjas gigantes, hacinamiento Cambios en comercio Globalización Comer afuera, comer barato Comidas rápidasr Comidas de la calle Cambios y adaptaciones microbiológicas Resistencia a los antimicrobianos
Impacto económico de las ETAs Servicios de salud Turismo Ausentismo laboral y escolar Productividad Exportaciones
Infecciones por Shigella: : shigelosis Principal causa de diarrea sanguinolenta en el mundo Características clínicas: Diarrea aguda con sangre, acompañada ada o no de moco, fiebre, dolor abdominal, malestar general Factores de riesgo Inmunocomprometidos Ancianos Niños pequeños Turistas que viajan a áreas endémicas Hacinamiento y falta de saneamiento
Shigelosis Distribución: Endémica en los países sub-desarrollados Es causa de aprox. 165 millones de casos anuales de diarrea, 99% en países en vías v de desarrollo La mayoría a de casos (70%) y defunciones (60%) ocurren en niños menores de 5 añosa Reservorio: hombre y algunos primates Transmisión: n: Persona a persona (fecal-oral) Alimentos o aguas contaminados Moscas Dosis infecciosa: 10 a 100 organismos
Salmonella Complejidad taxonómica 2 especies (enterica, bongori) 6 subespecies (enterica, salamae, arizonae, diarizonae, houtenae, indica) Más s de 2400 serovariedades Ampliamente distribuidas en la naturaleza Animales de sangre fría a y caliente (insectos, aves, reptiles, mamíferos) Especificas de humanos: S. Typhi - S. Paratyphi A - S. Paratyphi C Sobrevivencia en el ambiente
Brote de gastroenteritis por S. Typhimurium USA, noviembre 2008 enero 2009 529 casos diagnosticados (al 28/01/2009),, más m s de la mitad eran niños de 43 estados de USA y Canadá (estimaciones > 20.000 casos) 116 hospitalizaciones (23%) 8 defunciones asociadas (TL: 1.3%) Vehículo de infección (epi-micro): mantequilla, pasta de maní y otros productos procesados (galletas, cereales, confites, helados, alimento para mascota) PFGE de la cepa epidémica: XbaI: 2 perfiles BlnI: un único perfil Mecanismo de transmisión n no es claro Más s de 430 alimentos conteniendo mantequilla de maní y pasta de maní fueron retirados del mercado Maki DG. 2009. N Engl J Med 360:949-953 MMWR 6, 2009: 58 (4):85-90
Serovariedades de Salmonella en animales S. Gallinarum S. Pullorum S.. Enteritidis S. Paratyphi B S. Heildelberg S.. Typhimurium S.. Albert S. Infantis S. Mbandaka S. Heidelberg S. Typhimurium S. Panama
Salmonella Restricciones comerciales Exportación de productos de origen vegetal, 1996 RECHAZO POR PRESENCIA DE Salmonella spp. Exportación de animales RECHAZO POR PRESENCIA DE Salmonella spp.
Escherichia coli diarrogénicas E. coli enterotoxigénica nica (ETEC) E. coli enteropatógena (EPEC) E. coli enterohemorrágica (EHEC - STEC) E. coli enteroagregativa (EAEC) E. coli enteroinvasiva (EIEC) E. coli difusamente adherente (DAEC)
Escherichia coli enterotoxigénica nica ETEC (diarrea del viajero) Diarrea acuosa moderada, no sanguinolenta, con náuseas, n dolor abdominal y dolor de cabeza, pero con poco vómito v o fiebre Producción n de una toxina termolábil (LT) y una toxina termoestable (ST) En la literatura hay reportes de brotes transmitidos por agua y otros asociados al consumo de vegetales irrigados con agua no potable y son comunes los informes de brotes b por ETEC en turistas a bordo de cruceros y en hoteles Huerta M et al.. 2000. Infection 28:267-271 271 Daniels NA et al.. 2000. J. Infect. Dis. 181:1491-1495 1495
Brote ETA por Escherichia coli O157:H7 relacionado al consumo de espinacas, USA 2006 199 casos diagnosticados (al 06/10/2006) procedentes de 26 estados de USA 102 hospitalizaciones (51%) 16% de los pacientes desarrollaron SUH y tres fallecieron (2 adultos mayores y un menor de edad) Vehículo de infección: n: 95% de los pacientes entrevistados consumieron espinaca cruda durantes los 10 días d previos al inicio de síntomas. s Perfiles de PFGE de la cepa de E. coli O157:H7 epidémica fueron similares a los de los aislamientos recuperados de 13 paquetes de espinacas suministradas por los casos
Tóxico-infección n por Clostridium perfringens toxina A (+) ETA asociada al consumo de productos cárnicos Período de incubación: n: 7 a 15 horas Características clínicas: Aparición n repentina de cólicos, c diarrea y náusea (generalmente sin vómitos ni fiebre) Cuadro leve, de corta duración (menos de 24 horas)
Tóxico-infección n por Clostridium perfringens toxina A (+) Entre 1999 2006, INCIENSA ha documentado 19 brotes por C. perfringens: : 972 personas afectadas (cárceles, serv. catering) Brotes se asocian a deficiencias en el almacenamiento, manipulación n y mantenimiento de los alimentos una vez cocinados (carnes y derivados) En Costa Rica se ha demostrado la contaminación n de carnes procesadas, molidas y embutidos en expendios y de carnes cocinadas en restaurantes Gutiérrez et al. 1999. Arch Latinoam Nutr 49:275-278 Morera et al. 1999. Arch Latinoam Nutr 49:279-282 Rodríguez et al. 2002. Arch Latinoam Nutr 52:155-159
Vibrios de importancia clínica Especie Presentación n clínica Gastrointestinal Infección n de heridas, oídoso Septicemia V. cholerae O1 ++ (+) V. cholerae no O1 (incluyendo O:139) ++ + + V. mimicus ++ + V. parahaemolyticus ++ + (+) V. vulnificus + ++ ++ V. alginolyticus ++ ++: Presentación n más m s común; +: otra presentación n clínica; (+) presentación n poco usual
Cólera Agentes etiológicos: V. cholerae O1 V. cholerae O139 Factores de virulencia: Toxina colérica + otros Dosis infectante: Alimentos contaminados 10 2 a 10 4 microorganismos Agua contaminada 10 3 a 10 6 microorganismos Período de incubación: 48 a 72 horas Transmisión: fecal-oral alimentos o aguas contaminadas, con heces o vómitos de enfermos Medio acuático se considera reservorio (formas viables no cultivables)
Espectro clínico del cólerac 75% infección asintomática* 2% enfermedad grave 5% enfermedad moderada 18% enfermedad leve * Portadores: personas que que no presentan síntomas s pero pueden transmitir la enfermedad. Importantes en diseminación n de la enfermedad.
Casos de cólera c en América, 1990-2006 450000 400000 350000 300000 N casos 250000 200000 150000 100000 50000 0 1990 1991 Fuente: OPS/OMS 1992 1993 1994 1995 1996 1997 Año 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Casos y defunciones por cólerac Zimbabwe, África, 20 nov 2008 12 feb 2009 Epidemia de cólera c en Zimbabwe, África 26-08 08-2008 a 09-04 04-2009 http://www.reliefweb.int/rw/rwb.nsf/db900sid/kern-7r42uk/$file/full_report.pdf
Vibrio mimicus Causa diarrea tipo cólerac lera Produce toxina colérica (CT) y otras toxinas En Costa Rica asociada al consumo de huevos de tortuga Aislado de: ríos, r aguas salobres, ostras Campos E et al.. Appl Environ Microbiol 1996; 62:1141-1144 1144 Acuña a MT et al. Appl Environ Microbiol 1999; 65:336-338 338
Vibrio parahaemolyticus Gastroenteritis asociada al consumo de mariscos crudos o mal cocinados, contaminación n cruzada Síntomas: diarrea autolimitada, dolor abdominal, náusea, n vómito, v fiebre, escalofríos, os, 1 a 3 días d de duración Período de incubación: n: usualmente 24 horas después s del consumo de mariscos contaminados Dosis infecciosa: > 10 6 organismos No se transmite de persona a persona ETA más m s importante en Taiwán (35 50% de brotes ETA), Japón n y otros países, principalmente en los meses cálidosc Desde 1996 la cepa O3:K6 se ha asociado a epidemias de gran escala (India, Japón, Korea, Taiwan)
Brote ETA por V. parahaemolyticus asociado al consumo de mariscos, USA, 2006 177 casos de infección n por V. parahaemolyticus en New York, Oregon y Washington (122 asociados a 17 clusters) 3 hospitalizaciones (1.7%), no hubo muertes asociadas El número n de casos confirmados por laboratorio (72) supera el promedio reportado entre mayo y junio 2000-2004 2004 para USA 18 / 23 (78%) aislamientos corresponden al serogrupo O4:K12 Vehículo de infección: n: ostras y almejas de Washington (USA) y Columbia Británica (Canadá); desde donde se distribuyen a diferentes estados de USA MMWR 2006 / 55(31);854-856
Campylobacter Diarrea invasiva en el hombre (C. jejuni, C. coli, C. lari) Especies patogénicas clásicas, oportunistas y emergentes Aves (aves de corral) y mamíferos (ganado) son reservorios importantes Brotes asociados al consumo de aves, leche no pasteurizada, agua no clorada Portadores asintomáticos ticos Dosis infecciosa baja (400 500 bacterias) Organismo fastidioso
Brote ETA por C. jejuni asociado al consumo de queso fresco no pasteurizado en una feria, USA, 2007 68 casos de infección n por C. jejuni comunidad de Kansas de 150 hab. 2 hospitalizaciones (3%), no hubo muertes asociadas Vehículo de infección: n: 65% de las personas que consumieron queso fresco enfermaron (RR: 13.9) Los aislamientos de 3 pacientes con perfiles de PFGE similares El agente no se encontró en las sobras de queso MMWR 57(51&52);1377-1379 1379
Intoxicación n por Staphylococcus aureus Agente: Staphylococcus aureus (enterotoxina termoestable) Período de incubación: n: 30 minutos (2 4 horas) Características clínicas: Aparición n repentina de salivación, náuseas, vómito, v dolor abdominal, cefalea Cuadro leve, de corta duraci Cuadro leve, de corta duración (< 24 horas)
Intoxicación n por Staphylococcus aureus En Costa Rica los brotes se han asociado al consumo de queso fresco de fabricación n artesanal En Costa Rica los quesos frescos de fabricación n artesanal presentan niveles de Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes y coliformes fecales,, que sobrepasan los límites l aceptables* * Acuña a MT y col. 2005. Análisis microbiológico de quesos frescos a nivel de expendios y productores de la Región n Central Norte, Costa Rica.. Congreso ACOSAP, Costa Rica, noviembre 2006
Listeriosis Infección n poco frecuente pero severa causada por Listeria monocytogenes Es una ETA que ocurre principalmente en personas mayores, mujeres embarazadas y pacientes inmunocomprometidos. Durante el 2005 la mayoría a de los casos notificados en USA eran mayores de 65 años a La disponibilidad de métodos m de tipificación n molecular de los aislamientos de L. monocytogenes han incrementado la capacidad de las autoridades de salud para detectar e investigar estos brotes. Los brotes más m s recientes se han asociado al consumo de carnes listas para consumo y queso no pasteurizado. Según n FoodNet, durante el 2006 la incidencia de listeriosis fue de 0.3 casos / 100.000 habitantes. MMWR 10, 2008 / 57(40);1097-1100 1100
Instituto Costarricense de Investigación n y Enseñanza en Nutrición n y Salud - INCIENSA
...Muchas gracias!! La Carpintera, Tres Ríos, R Costa Rica