SISTEMA DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES: SENSAR Dr. Tomás Rodríguez Delgado Servicio Anestesiología y Reanima Coordinador SENSAR Hospital Universita
rse es humano. Ocultar los errores es una estupi de ellos es imperdonable. Sir Liam J. Don Alianza Mundial para la Seg 2004 OMS
iology 06 978 1987 Australian Incident Monitoring Study Human error James Reason 1990 1999 To err is human British Med Journal 200
Seguridad del paciente ceso por el que una organización hace que el cuidado del paciente se ro. proceso debe incluir: evaluación del riesgo; entificación y gestión de los riesgos relacionados con el paciente; omunicación y análisis de incidentes; apacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica solucio imicen el riesgo de su reaparición.
Cambio en la Cultura de Seguridad Cultura Tradicional Cultura moderna Quién? Por qué? Silencio Comunicar para aprender Apaño Solución sistemática
Cómo aprender de lo que va mal Revisión de historias clínicas Reclamaciones de pacientes dores de ridad del ciente COSAS QUE VAN MAL Comunica de inciden
Definición de incidente Un incidente es toda situación en la que se redu puede reducirse, el margen de seguridad del pac Sea cual sea el resultado. Sea o no debido a un error. Anaesth Int Care 1993; 21: 520-528 Un incidente es un evento o circunstancia que p o puede producir, un daño innecesario a un paci Int J Qual Health Care 2009; 21: 18-26
Por qué estudiar incidentes? Frecuencia I Muerte 1 Daño severo 10 s Severidad Daño
Trends in healthcare incident reporting Las tasas altas de comunicación indican hospitales más seguros. la detección y comunicación de incidentes son parte esencial de sistemas sanitarios más seguros Battles JB, Stevens DP (AHRQ) Qual Saf Health Care 2009; 18: 2
Comunicación de incidentes Sistema de información en seguridad. Notificaciones realizadas por profesionales de primera línea. Errores, cuestiones de seguridad, efectos adversos e incidentes. Situaciones habituales de trabajo. Qual Saf Health Care 2009; 18: 11-21
Sistemas de comunicación de incidentes
Objetivos ntar la cultura de seguridad en el ámbito de la anestesiología, reanima iento del dolor. artir las comunicaciones de incidentes de los Hospitales adheridos al s ud de 2ª opinión a otro Hospital en el análisis de un incidente crítico. artir las alertas de seguridad producidas en los diferentes Hospitales. rollo en común de procedimientos y guías clínicas que favorezcan la se ación de los resultados mediante producción científica compartida.
No punitivo Receptivo Anónimo Sistema Aprender Autónomo Diligente Analizado por expertos
Cultura Falta de tiempo Pérdida claves edback Formulario largo tes es No punitivo Mejora asistencia Reperc médico
Incidente Incidente es cualquier suceso o circunstancia que dañe o pueda dañar innecesariamente a un paciente
Incidente Comunicación Comunicación anónima y voluntaria. Formulario electrónico con clave genérica para cada hospital: Usuario: anestesiabasurto Clave: incidentebasurto
Comunicación de incidente
Ventajas de web icador Para el analizador il Legibilidad mejor preservado ucido (9 minutos) tos estructurados Información rápida y compartid Seguridad de acceso No trabajo adicional
Incidente Comunicación Grupo de análisis: Jefe Servicio 4 anestesistas. R4 de anestesia. Reuniones semanales Análisis
Análisis de sistema Individuo Equipo humano Tarea Lugar de trabajo Paciente Error activo Cómo? Porqué? ANÁLISIS
Incidente Comunicación Medidas Análisis
Incidente Retro alimentación Comunicación Medidas Análisis
Asignación Cribado ANÁLISIS Grupo análisis Análisis sistema RESPONSABILIDAD EJECUTIVA Jefe de servicio Seguimiento Almacenamiento MEDIDAS Reunión semanal Discusión casos Ejecución Base de datos Retroalimentación Sesiones Boletines Alertas Voluntaria Anónima COMUNICACIÓN Anestesistas Residentes
Medidas HUB Compra de pulsioximetros. 3 alertas en pagina de SENSAR. Modificación del protocolo de traslado de pacientes y maletín. Retirada de lote de bupivacaína y consulta a laboratorio. Compra de monitores de RNM. Revisión del preoperatorio. Protocolo de manejo y recogida de datos de CPPD. Elaboración de código y protocolo de hemorragia masiva. Reuniones con jefes de servicio de CCV, Hematología, ORL y RX. Carta a dirección de enfermería Puesta al día de los carros de anestesia fuera de quirófano.