Apéndice Varias sociedades y grupos de trabajo han publicado recientemente normativas y recomendaciones sobre los diferentes aspectos tanto de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) como de la medición domiciliaria de la presión arterial (MDPA), que permiten utilizar ambas técnicas en forma correcta. A continuación se compendian las recomendaciones y normativas aparecidas en los últimos cinco años. MAPA Indicaciones Podemos dividirlas entre aquellas aprobadas por consenso general y aquellas sólo consideradas por algunos autores (tabla 1). Limitaciones Aun cuando la mayoría de los pacientes pueden beneficiarse con la utilización de esta técnica, existe un número de factores limitantes que deberán ser tomados en cuenta antes de indicarla (tabla 2). Aspectos técnicos La MAPA conlleva un número significativo de aspectos técnicos a tomar en cuenta: I) Frecuencia de los registros: Las distintas normativas coinciden en que se debe realizar un mínimo de 1 registro cada 30 minutos, con la posibilidad de aumentar esta frecuencia a 1 registro cada 15-20 minutos durante el período de Tabla 1. Indicaciones de la MAPA Con consenso general Sospecha de hipertensión de bata blanca Sospecha de efecto de bata blanca Evaluación de la presión arterial nocturna (patrón dipper o non-dipper) Sospecha de hipertensión enmascarada Evaluación de pacientes con probable hipertensión refractaria o resistente Evaluación de la eficacia del tratamiento antihipertensivo Sin consenso general Disautonomía (principalmente en pacientes diabéticos o ancianos) Evaluación de fenómenos hipotensivos sintomáticos Evaluación de la presión arterial durante la gestación Evaluación de la hipertensión en el anciano Presencia de hipertensión arterial episódica Evaluación de la hipertensión limítrofe o grado I (leve) 231
Tabla 2. Limitaciones de la MAPA Arritmias cardíacas Conformación del brazo de modo que no permita el correcto ajuste del manguito Hiato auscultatorio Costo Incomodidad para el paciente por la reiteración de registros (principalmente en aquellos con valores elevados de presión arterial) Interferencia con las actividades habituales o el sueño Las lecturas intermitentes requieren que el paciente interrumpa, la mayoría de las veces, las actividades que está realizando, lo cual genera la paradoja que la mayor parte de los registros se realice en forma sedentaria más que ambulatoria actividad. En situaciones puntuales se acepta la posibilidad de realizar registros más frecuentes, pero esto se limita principalmente a los estudios con fines de investigación. II) Número de registros necesarios para permitir la evaluación del estudio: Las distintas normativas coinciden en que se requiere un mínimo de 14 registros diurnos y 7 nocturnos para permitir la adecuada evaluación de los resultados de la MAPA. III) Definición de los períodos diurno y nocturno: Existe coincidencia en considerar el registro diario de las actividades del paciente como el mejor método para definir el período diurno y nocturno (o vigilia-sueño). Sin embargo, se hace la salvedad de que en ocasiones esto puede resultar dificultoso por inconvenientes técnicos vinculados a la programación de los equipos, ya que algunos de ellos no permiten introducir el horario exacto señalado por el paciente, considerando horas y minutos. Por otra parte, en algunas normativas se señala la probable conveniencia de definir en forma concreta el período diurno de 9 AM a 9 PM y el nocturno de 1 AM a 6 AM, para evitar aquellos períodos en los que se manifiesta la mayor variabilidad de la PA, en razón de las diferentes horas en las que los pacientes se retiran a dormir o se despiertan, respectivamente. Aquellos que recomiendan esta forma de considerar los distintos períodos se ocupan en señalar que las limitaciones más importantes de esta técnica son la eliminación de la llamada ventana de bata blanca (es decir, la primera hora tras la colocación del equipo) y de la posibilidad de evaluar la elevación matinal de la PA (morning surge), vinculada a un aumento del riesgo cardiovascular. IV) Elección del brazo para colocación del manguito: Las diferentes recomendaciones señalan que el manguito deberá colocarse en el brazo en que se registre mayor presión, si la diferencia de la presión arterial (PA) sistólica (PAS) entre ambos brazos es >10 mm Hg o en el brazo dominante en los casos en que la diferencia sea <10 mm Hg. V) Selección del manguito: Al igual que en la medición convencional de la PA, el manguito debe ser el adecuado para el tamaño (circunferencia) del brazo del paciente. Un manguito de tamaño menor al necesario puede sobrestimar los valores de PA, además de provocar dolor durante el registro, mientras que uno de un tamaño mayor al requerido puede llevar a subestimar los valores. VI) Otros: Además de los mencionados, las diferentes recomendaciones coinciden en la importancia de inactivar la posibilidad de visualizar los valores de PA en cada registro en los equipos que cuentan con pantallas para tal fin; efectuar una detallada explicación al paciente sobre las características del procedimiento y los probables inconvenientes durante su realización; entregarle estas mismas instrucciones en forma escrita, además de un registro diario en el que el paciente pueda relatar actividades, síntomas, horario de la ingestión de medicamentos y horario de retirarse a dormir y despertar. 232
Valores normales de PA por MAPA Basados en numerosos estudios realizados en los últimos años, las distintas normativas coinciden en aceptar como válidos los valores señalados en la tabla 3, para definir normalidad y anormalidad por este método. A la fecha, no se propone una clasificación en grados de acuerdo con la MAPA, ya que no existen estudios prospectivos de suficiente magnitud que permitan una adecuada división, como ocurre con el registro de la PA en forma convencional. Repetición de la MAPA Si bien la MAPA no suele provocar inconvenientes importantes a los pacientes, no siempre es bien tolerada y la decisión de repetirla se debe basar en un cuidadoso juicio clínico, una vez evaluadas la necesidad real y la factibilidad de realizarla. En la mayoría de los casos se propone repetirla anualmente, a excepción de los pacientes en los que es necesario confirmar la reproducibilidad de un diagnóstico como hipertensión de bata blanca (HBB) y ausencia de un descenso nocturno de la PA, en los que se recomienda repetir el estudio dentro de los 3 a 6 meses de realizado el primero. La British Hypertension Society (BHS) propone las siguientes indicaciones para repetir la MAPA (tabla 4). Tabla 3. Valores de normalidad para la MAPA en adultos en mm Hg Óptimo Normal Anormal Día (vigilia) <130/80 <135/85 >140/90 Noche (sueño) <115/65 <120/70 >125/75 24 horas <125/75 <130/80 >135/85 Tabla 4. Indicaciones para repetir la MAPA, según la British Hypertension Society Pacientes con hipertensión de bata blanca Pacientes con efecto de bata blanca Probable hipotensión arterial en pacientes ancianos Ausencia de descenso nocturno de la presión o hipertensión nocturna Evaluación de pacientes a los que se les ha realizado un cambio en su tratamiento antihipertensivo Elección del equipo La mayoría de los equipos que se utilizan en la actualidad son oscilométricos y sólo algunos combinan el método auscultatorio con el oscilométrico. Todas las recomendaciones coinciden en que el punto fundamental al elegir un equipo para la MAPA es que esté validado según alguno de los protocolos disponibles a tal fin: Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI; 1987, modificado en 1993); British Hypertension Society (BHS; 1990, modificado en 1993); Working Group on Blood Pressure Monitoring of the European Society of Hypertension (2002). MDPA Indicaciones Las indicaciones de la MDPA en las distintas normativas coinciden esencialmente con las de la MAPA, a excepción de la imposibilidad de evaluar la PA nocturna por este método. En los últimos años, la MDPA ha sido recomendada por 233
diversos autores para mejorar la adherencia al tratamiento, hecho que ha sido recogido en las diferentes normativas y sumado a las indicaciones actuales de esta metodología. Sin embargo, las diferentes indicaciones son motivo de revisión actualmente y las normativas consultadas señalan la necesidad de estudios prospectivos que avalen su utilización en otros aspectos de la enfermedad hipertensiva. En la tabla 5 se enumeran las indicaciones actuales de la MDPA. Tabla 5. Indicaciones de la MDPA Seguimiento de pacientes con hipertensión de bata blanca Cuantificación del efecto de bata blanca Evaluación de la eficacia del tratamiento antihipertensivo Mejorar adherencia al tratamiento antihipertensivo Hipertensión limítrofe o grado I (leve) Limitaciones Al igual que la MAPA, la mayoría de los pacientes puede beneficiarse con esta técnica; sin embargo, las diferentes recomendaciones coinciden en señalar algunos factores que en mayor o menor medida pueden limitar la utilización o la interpretación de los resultados obtenidos con este método. I) Se requiere un entrenamiento previo del paciente o del familiar que va a realizar los registros de la PA. La utilización de equipos automáticos o semiautomáticos produjo notables mejoras en este aspecto, aun cuando persiste la necesidad de un entrenamiento mínimo tanto en la técnica como en la interpretación inicial de los registros obtenidos. II) La ejecución de la medición puede provocar leves incrementos de la PA, principalmente en los casos en los que se requiere un inflado manual, por el ejercicio isométrico que implica esta maniobra. III) Algunos pacientes pueden subestimar los valores extremos de la PA, lo que limita claramente la utilidad del método. Por esta razón, se recomienda utilizar equipos automáticos que incluyan la posibilidad de imprimir los registros o que posean memoria para verificar las mediciones en la consulta. IV) La MDPA no permite realizar registros durante el sueño. V) Al igual que la MAPA, los registros con equipos automáticos o semiautomáticos son poco confiables en presencia de arritmias cardíacas o un hiato auscultatorio muy marcado. VI) La mayoría de los equipos disponibles para la MDPA no se encuentran validados. VII) Existen pocos estudios prospectivos de magnitud que permitan establecer con precisión los límites de normalidad y el pronóstico asociado a los valores obtenidos por esta metodología. VIII) Algunos pacientes pueden desarrollar un trastorno de tipo obsesivo relacionado con el registro de la PA, lo que origina conductas que pueden influir en los valores obtenidos. Aspectos técnicos El registro domiciliario de la PA debe cumplir estándares semejantes a los de las mediciones realizadas en la consulta. Las principales recomendaciones técnicas según las normas consultadas se enumeran en la tabla 6. 234
Tabla 6. Técnica de la medición domiciliaria de la presión arterial Las mediciones deben realizarse tras un período de 5 minutos de reposo, con el manguito colocado en el nivel del corazón, en el brazo en el que previamente se haya comprobado mayor presión Se recomienda realizar registros durante períodos de 7 días con 2 registros matinales (preferentemente antes de tomar la medicación en pacientes tratados) y 2 durante el atardecer o primeras horas de la noche (de 6 PM a 9 PM). En pacientes en los que se indica la MDPA como control, se recomienda hacerlo una vez a la semana, con el mismo número de registros señalado previamente En pacientes con arritmias cardíacas se recomienda utilizar equipos manuales En todos los casos posibles se recomienda utilizar equipos automáticos o semiautomáticos provistos de memoria o un medio de impresión de las mediciones, para evitar el sesgo que puede ser introducido por el observador. Valores normales de PA por la MDPA Las diferentes recomendaciones coinciden en señalar la escasez de estudios que permitan establecer valores de normalidad con precisión para este método, aunque se considera que se deberían considerar indicativos de hipertensión arterial los valores promedio >135/85 mm Hg. Elección del equipo Deben tomarse en cuenta las mismas consideraciones señaladas en el apartado Elección del equipo de la página 237, en relación con la MAPA. Están desaconsejados los equipos que permiten el registro de la PA en la muñeca o en los dedos. Bibliografía sugerida Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, et al. Reference values for 24-hour ambulatory blood pressure monitoring based on a prognostic criterion: the Ohasama Study. Hypertension 1998;32:255-259. Ramos F (ed). El Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial y otras técnicas de medición de la presión arterial en clínica y en investigación. Buenos Aires, Argentina: American Marketing & Communication SRL, 1999 O Brien E, Coats A, Owens P, et al. Use and interpretation of ambulatory blood pressure monitoring: recommendations of the British Hypertension Society. BMJ 2000;320:1128-1134. Mota Gomes MA, Guimaraes JI, Mion Jr D. Normatização dos Equipamentos e Técnicas para Realização de Exames de Mapeamento Ambulatorial de Pressão Arterial (MAPA) e de Monitorização Residencial de Pressão Arterial (MRPA). Arq Bras Cardiol 2003;80:225-234. Hemmelgarn BR, Zarnke KB, Campbell NR et al. Canadian Hypertension Education Program, Evidence-Based Recommendations Task Force. The 2004 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: Part I-Blood pressure measurement, diagnosis and assessment of risk.can J Cardiol 2004;20:31-40. O Brien E, Asmar R, Beilin L, et al. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. J Hypertens 2005;23:697-701. Parati G, Mendis S, Abegunde D, et al. Recommendations for blood pressure measuring devices for office/clinic use in low resource settings. Blood Pressure Monitoring 2005;10:3-10 Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al. Recommendations for Blood Pressure Measurement in Humans and Experimental Animals. Part 1: Blood Pressure Measurement in Humans. Hypertension 2005; 45:142-161. Kikuya M, Hansen TW, Thijs L, et al. Diagnostic thresholds for ambulatory blood pressure monitoring based on 10-year cardiovascular risk. Circulation 2007;115:2145-2152. Coca A, Bertomeu V, Dalfó A, et al. Automedida de la presión arterial. Documento de Consenso Español 2007. Nefrología 2007; 27: 33-47 Bobrie G, Clerson P, Menard J, Postel-Vinay N, Chatellier G, Plouin PF. Masked hypertension: a systematic review. J Hypertens 2008;26:1715-1725. Conen D, Bamberg F. Noninvasive 24-h ambulatory blood pressure and cardiovascular disease: a systematic review and metaanalysis. J Hypertens 2008;26:1290-1299. 235
Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121-2157. Sanchez RA, Ayala M, Baglivo H, et al. Latin American guidelines on hypertension. J Hypertens 2009;27:905 922. Parati G, S Stergiou, R Asmar R, et al. European Society of Hypertension Practice Guidelines for home blood pressure monitoring. J Hum Hypertens 2010;24:779 785 NICE guidelines: Clinical management of primary hypertension in adults. NICE clinical guideline 127. August 2011. www.nice.org.uk/guidance/cg127 Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: an updated meta analysis. Am J Hypertens 2011;24:52-58. Head GA, McGrath BP, Anastasia S, et al. Ambulatory blood pressure monitoring in Australia: 2011consensus position statement. J Hypertens 2012;30:253 266. Stergiou GS, Kollias A, Destounis A, Tzamouranis D. Automated blood pressure measurement in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2012;30:2074-2082. Bliziotis IA, Destounis A, Stergiou GS. Home versus ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2012;30:1289-1299. Ward AM, Takahashi O, Stevens R, et al. Home measurement of blood pressure and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Hypertens 2012;30:449-456. Franklin SS, Thijs L, Hansen TW, et al. Significance of white-coat hypertension in older persons with isolated systolic hypertension: a meta-analysis using the International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes population. Hypertension 2012;59:564-571. 236