TÉCNICAS EN DOLOR CRÓNICO Unidad de Evaluación y Tratamiento del dolor Rosa Martín Villarroel Badajoz, mayo 2012
TÉCNICAS INVASIVAS TÉCNICAS INVASIVAS 2
Indicaciones del 4º 4 escalón Mala analgesia Efectos secundarios Dificultad para usar la vía v oral 3
Técnicas Invasivas TÉCNICAS INVASIVAS BLOQUEOS PERIFÉRICOS RICOS BLOQUEOS CENTRALES TÉCNICAS NEUROQUIRÚRGICAS RGICAS SISTEMAS IMPLANTABLES TÉCNICAS NO INVASIVAS TENS IONTOFORESIS 4
BLOQUEOS PERIFÉRICOS RICOS Infiltración n del SN Periférico rico (Bloqueos nerviosos) Bloqueo de gánglio de Gasser Bloqueo del plexo braquial Bloqueo nervio intercostal Bloqueo nervio interpleural Bloqueo nervios de la pared abdominal Infiltración n en articulaciones (Bloqueos articulares) 5
BLOQUEOS Bloqueos diagnósticos, pronósticos Bloqueos terapéuticos 6
BLOQUEO S.N.. SIMPÁTICO Bloqueo del ganglio estrellado Bloqueo simpático torácico Bloqueo del ganglio celíaco Bloqueo simpático lumbar 7
Bloqueo neurolítico Consiste en el bloqueo con agentes neurodestructivos ( alcohol o fenol ) Su indicación es en pacientes oncológicos con dolor crónico intratable y han fracasado otras técnicas terapéuticas 8
BLOQUEOS CENTRALES Bloqueo epidural Bloqueo intratecal Epidural: Décima parte de la dosis oral Intratecal: Décima parte de la dosis epidural 9
Vía espinal. Ventajas 1. El fármaco actúa directamente a nivel de la médula espinal 2. Se requiere una dosis menor para conseguir efecto analgésico 3. Existe mucha menor tolerancia y dependencia 10
Neurotomías: Bisturí Neurolisis química Rizotomías dorsales DREZ (Dorsal Root Entry Zone) Talamotomía Hipofisectomía TÉCNICAS NEUROQUIRURGICAS 11
Técnicas Neuroquirúrgicas Se basan en la interrupción de manera permanente de las vías de la nocicepción (sección nerviosa)o en su neuromodulación (estimulación medular, opioides espinales etc..) La técnica de elección será aquella que presente una duración de acción acorde con el dolor y expectativa de vida del paciente 12
Técnica de Radiofrecuencia La RF consiste en el paso de una corriente eléctrica de alta frecuencia desde un electrodo, produciendo calor y destrucción tisular alrededor del electrodo En los procedimientos de RF se emplean corrientes eléctricas de alta frecuencia ( superiores a 500.000 Hz). También se denominan lesiones por termocoagulación 13
RF. Ventajas Alivia el dolor Preserva la función motora 14
RF. Complicaciones Lesión neurológica/ vascular Infección en el punto de punción Síncope vaso-vagal Es una técnica segura, pero, en caso de complicaciones neurológicas en la mayor parte de los casos pueden ser irreversibles 15
Toxina botulínica La toxina botulínica es una neurotoxina elaborada por un bacilo gram-positivo llamado Clostridium botolinum. La usada en clínica es la de tipo A. 16
La TXB se inyecta en el vientre muscular y actúa sobre la placa motora y sobre las fibras nerviosas colinérgicas del sistema nervioso autónomo La inhibición de la liberación de acetilcolina (Ach) paraliza la célula muscular y provoca un estado de enervación química 17
Toxina botulínica Indicaciones Está indicado en los casos en que existe espasticidad o distonía y permite relajar la musculatura y reducir el dolor. Objetivo: Reducir la tensión muscular y el dolor. 18
Toxina botulínica Músculos profundos: Psoas ilíaco Cuadrado lumbar Piramidal Precisa control exacto de la zona por: TAC Fluoroscopia convencional M. C. Lumbar M. Psoas 45 19
Toxina botulínica. Indicaciones La indicación más importante de la toxina botulínica es el síndrome de dolor miofascial Rehabilitación especial posterior: Ejercicios aeróbicos Termoterapia cervical Ejercicios de estiramiento 20
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Sistemas implantables Existen básicamente tres tipos diferentes : 1. Sistemas exteriorizados. 2. Sistemas parcialmente exteriorizados. 3. Sistemas totalmente implantados. 22
VIA ESPINAL Catéter percutáneo Punción única Bolus Catéter tunelizado subcutáneo RESERVORIO ( Punciones repetidas o bolus) BOMBA EXTERNA BOMBAS INTERNA: flujo fijo programable EPIDURAL INTRATECAL 23
Sistemas exteriorizados Catéteres percutáneos: Esta técnica debido al riesgo de infección se usa principalmente en el dolor agudo postoperatorio o algún caso de dolor crónico. Catéter tunelizado subcutáneamente. 24
Sistemas parcialmente exteriorizados. Tienen la finalidad de no hallarse en contacto con el exterior, éste se une a un acceso o sistema porth. La administración de fármacos puede hacerse mediante un bolus, puncionando la membrana del sistema porth o conectando a este sistema una bomba de administración. 25
Bombas de infusión. Tipos. 26
Bombas de infusión internas Consiste en colocar mediante cirugía una pequeña bomba en fosa ilíaca conectada a un catéter en el canal espinal 27
Bombas de infusión Los fármacos más utilizados son : morfina, bupivacaína y baclofeno Ventajas: Se necesita menor dosis para conseguir el mismo efecto analgésico Inconvenientes: Su coste elevado hace que deban ser indicadas rigurosamente 28
Bombas de infusión internas Constan: 1. Depósito para el fármaco 2. Mecanismo de bombeo 3. Zona de punción para el relleno 29
Bombas de infusión internas. Complicaciones Aumento de dolor - Bomba deje de bombear - Salida o rotura del catéter Infección Granuloma en la punta del catéter Que pite la bomba PAUTAR TTO. ANALGÉSICO SIGUIENDO LA ESCALERA ANALGÉSICA HASTA SU RESOLUCIÓN 30
Estimulador medular (EMCP) Consiste en la implantación de un electrodo sobre los cordones posteriores medulares Consta de electrodo, cable de conexión y generador de impulsos 31
EMCP Las principales indicaciones de la estimulación medular son : tratamiento del dolor isquémico (miembro fantasma, dolor anginoso ) y dolor neuropático ( SDRC, dolor por lesiones medulares ). 32
EMCP Se implanta cerca de la columna dorsal, estimula las fibras nerviosas inhibidoras del dolor, convirtiendo la sensación de dolor en una sensación de hormigueo (parestesia) 33
El sistema consta de un dispositivo externo (mando a distancia ) con los parámetros para control, encendido y apagado 34
EMCP. Complicaciones 1. No notar la parestesia 2. No tolerar la parestesia 3. Aumento del dolor 4. Salida o rotura del electrodo 5. Infección en el sistema APAGAR EL SISTEMA PAUTAR TRATAMIENTO ANALGÉSICO 35
Estimulador medular. Cuidados de enfermería El implante del estimulador se hace en dos fases: 1. Fase de prueba 2. Fase definitiva En la fase de prueba el paciente tiene el catéter epidural abocado a piel, la cura debe hacerse con la máxima asepsia por riesgo de infección (meningitis) 36
ECMP. ADVERTENCIAS EN PRINCIPIO NO SE DEBE REALIZAR RNM EN PACIENTES PORTADORES DE ESTIMULADORES MEDULARES. NO USAR MEDIDAS FISIOTERAPEÚTICAS COMO LA DIATERMIA SIEMPRE VALORAR BENEFICIO/RIESGO, EN CASO DE TENER QUE REALIZAR, CONTACTAR CON CUARTO ESCALÓN DE ANALGESIA (ANESTESIOLOGÍA). PRECAUCIÓN EN ECOGRAFIAS, NUNCA COLOCAR EL ECÓGRAFO ENCIMA DEL GENERADOR. 37
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